全程醫(yī)療診療流程規(guī)范

全程醫(yī)療診療流程規(guī)范為加強醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，預(yù)防糾紛發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定管。一、門診醫(yī)療：1診咨處掛室照業(yè)種情重急導(dǎo)掛號。、首診醫(yī)師：（）首診醫(yī)師負責制：a詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病。．建議?？崎T診就診。．收住院。d我院不具備收治條件的危重病人按轉(zhuǎn)院流程轉(zhuǎn)院。（）第二次就診：接診醫(yī)師應(yīng)：。病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療；。效果不佳進一步檢查或調(diào)整治療方案；。請上級醫(yī)師會診或收住院。（第三次就診仍未能確診或療效仍不明顯接診醫(yī)師應(yīng)a收住院患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)；b轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。二、病房醫(yī)療：、入院2小時內(nèi)（1一般病人入院3分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理急危重患者5分鐘內(nèi)必須上治療措施，視情況先搶救后檢查或邊搶救邊檢查。（）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看，并與家屬溝通下達病危病重通。由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（8小時內(nèi)完成首次病情記錄、2小時內(nèi)完成入院病歷，重危病人2時內(nèi)完成入院記錄或搶救結(jié)束后小時內(nèi)完成搶救記錄）.、入院三天內(nèi)1（）完成五大必檢常規(guī)有針對性的診斷及具有鑒別診斷意義的檢查項目，檢查報告單于檢查后2小時內(nèi)歸入病歷。對異常檢查結(jié)果病志中要進行分析和檢驗（或檢查）復(fù)查。（2確診者按診療常規(guī)進行未確診者，做進一步檢查必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。（）對病情診斷已明確或仍不明確者，均需與患者或家屬溝通并做好溝通記錄由患者或家屬簽字。、住院病人管理（院醫(yī)師每天上下午至少查房2次，值班醫(yī)師班及下班必須對新入主。（2一周未確診者或治療無療效必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會確診者按診療計劃實施.兩周仍未能確診者須進行院外或遠程會診或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療.（者住院天內(nèi)；住院期間病情變化；輸血、手術(shù)、麻醉、特殊診療；重要醫(yī)囑或藥物更改診療方案改變自費診療項目及患者出院均必須有知情告知及患者或家屬簽字。、病歷書寫（本原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范不得隨意涂改，打印簽。(2完成時限：入院記錄、手術(shù)記錄、他科轉(zhuǎn)入均需在住院后、手術(shù)后、轉(zhuǎn)入住院后2小時內(nèi)完成日常病志首次病情記錄小時內(nèi)完成重危病人至少每天次，病情變化隨時記錄普通病人天次手術(shù)病人術(shù)后天每天次;主治副主任醫(yī)師首次查房2小時內(nèi)完成，每周不少于次。（容：主訴（主要癥狀或體征時間）與現(xiàn)病史、第一診斷及主要治療方案相符合；現(xiàn)病史重點突出層次分明，真實、準確與主訴及診斷函接一致;診斷主次排列不顛診斷依據(jù)明確，無漏診；手術(shù)記錄準確與醫(yī)囑、收費、術(shù)后首次病志描述一致。（）輸血患者，必須有輸血前、后輸血評估及輸血中的輸血記錄。、治療措施（）藥物治療①藥物選擇:按疾病診療規(guī)范或指南用藥；。合理使用抗菌素；②用藥后注意觀察療效；2③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用注意藥物間的相互作用注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響.（2)術(shù)治療①。術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；②三級以上手術(shù)及二級手術(shù)患者并有復(fù)雜多個疾病患必須進行術(shù)前病歷討論并制定相關(guān)預(yù)案。③。按手術(shù)常規(guī)操作；④.按診療常規(guī)做好術(shù)后處理.、轉(zhuǎn)歸:治愈——出院，?？崎T診隨訪。好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）未愈—患者要求出院。（）死亡—2小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上。（三）出院、治愈或好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師審批向上級醫(yī)師匯報后并給予患者出院指導(dǎo)即可出院。、未愈者由科主任（或正、副主醫(yī)）向人做續(xù)治指并批方可出。3、自動院者須在自動院知告書》簽字可出院管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結(jié)”并進行出院后隨（時間根據(jù)病情需要，一般出院天應(yīng)進行第一次隨訪。（四醫(yī)技查、急診患者隨到隨檢，診檢科室盡早發(fā)出報告。、出現(xiàn)“危急值”檢查