氣管切開(kāi)術(shù)后脫機(jī)患者氣道濕化課件

人工氣道濕化的護(hù)理

張瑞芳

2016年2月17日

人工11第一部分

人工氣道濕化的概念2第二部分

人工氣道濕化的意義3第三部分

人工氣道氣道濕化的種類(lèi)4第四部分

人工氣道濕化的效果評(píng)價(jià)1第一部分人工氣道濕化的概念2第二部分人工氣道2一、人工氣道濕化的概念定義：

人工氣道濕化是以液態(tài)水或水蒸氣的形式濕潤(rùn)氣道黏膜、稀濕痰液,保持黏膜纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能的一種物理療法,是人工氣道管理的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程。孫連香.人工氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（2）：80-81.一、人工氣道濕化的概念定義：3氣道濕化不足的危害氣道濕化不足的危害粘液、纖毛細(xì)胞的協(xié)調(diào)性下降患者舒適度降低、病程延長(zhǎng)、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)痰液變濃稠、不易吸出、形成痰痂細(xì)菌定植、機(jī)體防御功能下降降低肺的順應(yīng)性氣道濕化不足的危害粘液、纖毛細(xì)胞的協(xié)調(diào)性下降患者舒適度降低、4

氣管切開(kāi)后，上呼吸道完全喪失了氣體的加溫、濕化、過(guò)濾作用，防御功能減弱，如果在護(hù)理工作中對(duì)人工氣道的濕化不夠，將在人工氣道或上呼吸道上形成痰痂，痰痂一旦形成，可阻塞支氣管，使氣道阻力增大，引起周?chē)院粑щy、窒息。氣管切開(kāi)后，氣管導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率為14%—43%。

氣管切開(kāi)術(shù)后脫機(jī)患者氣道濕化ppt課件5氣管切開(kāi)術(shù)后脫機(jī)患者氣道濕化ppt課件6二、氣道濕化的意義相關(guān)文獻(xiàn)中指出1.合理有效的氣道濕化可保持氣道通暢和濕潤(rùn)，有效預(yù)防肺部感染

2.氣體的加溫和濕化在改善呼吸功能、防治各種并發(fā)癥的發(fā)生中發(fā)揮著重舉足輕重的作用。陸仁鳳.人工氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展．河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)報(bào)），2013，15（4）：546-547.駱敏霞，羅立波.人工氣道濕化的研究進(jìn)展．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（22）：2545-2547.二、氣道濕化的意義相關(guān)文獻(xiàn)中指出7氣道濕化的溫濕度溫度：吸入氣體溫度34—37℃相對(duì)濕度：95—100%濕化量：不小于250ml/d氣道濕化的溫濕度溫度：吸入氣體溫度34—37℃8

氣道濕化是確保人工氣道通暢的關(guān)鍵

氣道濕化是確保人工氣道通暢的關(guān)鍵

9氣道濕化的前提是——保證充足的液體量呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。如果機(jī)體的液體入量不足,即使氣道進(jìn)行濕化,呼吸道的水分會(huì)進(jìn)入到失水的組織中,呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。建立人工氣道喪失了對(duì)氣體溫化、濕化作用的有效通道，氣管切開(kāi)后呼吸道水分丟失增加可達(dá)800ml/d以上氣道濕化的前提是——保證充足的液體量10三、氣道濕化的方法1.加熱濕化器（2012年美國(guó)AARC最新的氣道濕化指南推薦）——主動(dòng)濕化2.溫濕交換器（人工鼻）——被動(dòng)濕化（推薦）3.霧化吸入4.持續(xù)微量泵泵入5.氣道內(nèi)間斷滴注三、氣道濕化的方法1.加熱濕化器（2012年美國(guó)AARC最新11被動(dòng)加熱濕化器使用原理主動(dòng)加熱濕化器的原理很簡(jiǎn)單，就是將無(wú)菌水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合，達(dá)到對(duì)吸入氣體加溫、加濕的目的。.王麗華，李慶印主編.ICU專(zhuān)科護(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)教程．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：131.被動(dòng)加熱濕化器使用原理主動(dòng)加熱濕化器的原理很簡(jiǎn)單，就是將無(wú)菌12

適用范圍：更適用于肺部感染氣管切開(kāi)患者的氣道濕化，能夠提供最接近最佳濕度要求的氣體，降低痰液黏稠度，減少痰痂和肺不張的形成和發(fā)生，促進(jìn)氣道引流通暢，縮短肺部感染控制時(shí)間。中華護(hù)理雜志2013年1月第48卷第1期ChinJNurs，January2013，Vol48，No．1適用范圍：13

目前研究新進(jìn)展：2012年美國(guó)AARC最新的氣道濕化指南指出，為有創(chuàng)通氣患者提供被動(dòng)濕化時(shí)，建議濕化器能夠提供濕度水平在33mg/L—44mg/L，Y型件處氣體溫度在34℃~41℃，相對(duì)濕度100%。此方法可使吸入氣體中的水蒸氣達(dá)到100%飽和，易于控制吸入氣體的溫度和濕化量，帶呼吸機(jī)患者與不帶呼吸機(jī)患者都可使用，是現(xiàn)今最受推崇的一種方法。

2012年美國(guó)AARC最新的氣道濕化指南目前研究新進(jìn)展：14被動(dòng)溫濕交換器又稱(chēng)人工鼻缺點(diǎn)：1.病人氣道分泌物多且粘稠不易咳出2.病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%（如巨大氣管胸膜瘺或氣管插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊）3.病人體溫低于32℃4.自主每分鐘通氣量>10L/min5.在霧化治療時(shí)，霧化器置于病人回路中，熱濕交換器必須從病人回路中取下被動(dòng)溫濕交換器又稱(chēng)人工鼻15人工鼻的工作原理被動(dòng)加熱濕化器（人工鼻）的工作原理是指通過(guò)儲(chǔ)存患者呼出氣體中的熱量和水分來(lái)對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱濕化。美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南——有創(chuàng)機(jī)械通氣和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化：2012AARCClinicalPracticeGuideline：RespirCare,2012,57(5):782–788.

人工鼻的工作原理被動(dòng)加熱濕化器（人工鼻）的工作原理是指通過(guò)儲(chǔ)16氣管切開(kāi)術(shù)后脫機(jī)患者氣道濕化ppt課件17霧化加濕的原理霧化加濕是利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中一起進(jìn)入氣道達(dá)到濕化的目的。由于霧化器以壓縮氣體為動(dòng)力，噴出的氣體由于減壓作用和蒸發(fā)作用，其溫度明顯降低，起不到氣道加溫的作用，因其含水量較高有過(guò)度濕化的危險(xiǎn)[1]，另外，也容易攜帶病原微生物，目前不推薦用這種辦法來(lái)給患者做濕化，臨床常用于給患者氣道內(nèi)給藥的治療[2]。[1

]周曉梅，李玉樂(lè)，謝宗梅等.機(jī)械通氣患者人工氣道濕化方式的研究進(jìn)展．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（27）：3337-3339

[2]王辰.呼吸治療教程．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：97.霧化加濕的原理霧化加濕是利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸18持續(xù)氣管內(nèi)微量泵泵入討論：氣管切開(kāi)后的患者采用微量泵持續(xù)氣道濕化能優(yōu)化對(duì)氣道的濕化，減少痰痂形成，減少感染及刺激性的咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥，減少人力物力，有效控制濕化量預(yù)防濕化過(guò)度和濕化不足控制濕化量，預(yù)防濕化過(guò)度和濕化不足。持續(xù)氣管內(nèi)微量泵泵入討論：19研究發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)間斷滴注容易造成氣道壁上的細(xì)菌移位，增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率[1]?；@惠蘭等[2]研究表明，此法不符合人體氣道濕化生理，不易控制濕化量，常引起患者嗆咳，濕化液被咳出，痰液得不到充分的稀釋?zhuān)绊憹窕Ч?，另外易引起患者血氧飽和度下降。[1]TorresA，F(xiàn)ebregasN，EwigS，etal.SamplingmethodsforventilationassociatedPneumonia:validationusingdifferenthistologicandmicrobiologicalreferences.CritCareMed,2000,28(8):2799-2804.[2]籃惠蘭，李雪球，覃鐵和，等.機(jī)械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴注生理鹽水濕化的比較研究．中華護(hù)理雜志，2005，40（8）：567-568.研究發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)間斷滴注容易造成氣道壁上的細(xì)菌移位，增加醫(yī)院20紀(jì)翠榮等[2]通過(guò)臨床研究表明使用微量泵進(jìn)行氣道濕化，泵入速度過(guò)快時(shí)易引起患者刺激性咳嗽，痰栓形成。也可由于患者體位的關(guān)系濕化液積聚低垂位置，引發(fā)感染等。另外由于右主支氣管較左側(cè)短且陡直，鹽水泵入/滴入后易進(jìn)入右側(cè)氣道，造成右肺過(guò)度濕化；這種濕化方式也不能對(duì)吸入氣體產(chǎn)生溫濕化作用，因此很難在氣道內(nèi)產(chǎn)生溫濕化的環(huán)境[1]。這些不利因素使人們重新審視其安全性、綜合效果。

[1]王辰.呼吸治療教程．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：97.[2]紀(jì)翠榮，王笠環(huán).人工氣道濕化方法的臨床研究．中華實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（36）：3-4.紀(jì)翠榮等[2]通過(guò)臨床研究表明使用微量泵進(jìn)行氣道濕化，泵21濕化液的選擇（討論）生理鹽水

滅菌注射用水0.45%氯化鈉（推薦）1.25%碳酸氫鈉溶液

藥物濕化液濕化液的選擇（討論）生理鹽水22滅菌注射用水（目前臨床廣泛使用）屬低滲液體,因不含雜質(zhì),被廣泛用于呼吸機(jī)常規(guī)呼吸道濕化。蒸餾水稀釋黏液的作用較強(qiáng),但刺激性較生理鹽水大,可應(yīng)用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰的患者。滅菌注射用水（目前臨床廣泛使用）230.45%氯化鈉（討論-推薦）采用0.45%氯化鈉溶液濕化效果優(yōu)于生理鹽水,它吸收后在氣道內(nèi)濃縮,使之接近生理鹽水,對(duì)氣道無(wú)刺激。研究表明，0.45%鹽水持續(xù)恒溫濕化及氧氣霧化,不但減少了人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生，又減輕了護(hù)士的工作量。其操作簡(jiǎn)單、安全、可靠，提高了氣道濕化的安全性和可靠性，方便臨床操作。0.45%氯化鈉（討論-推薦）24濕化液的量正常人體經(jīng)呼吸道蒸發(fā)水分每日約300～500ml，人工氣道建立后，呼吸道丟失水分增多，為800～1200ml,應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)滴注者,以5～10ml/h的速度滴入，濕化量以250～300ml/d為宜。300ml/d為宜。呼吸機(jī)上的加熱濕化器每天濕化量應(yīng)>250ml，速度以10～20ml/h為宜。但確切的量還需根據(jù)室溫、空氣濕度、通氣量以及病人的體溫、出入液量、痰液的粘稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或吸出為宜。只有針對(duì)性的濕化才能確實(shí)有效的防止各種并發(fā)癥。濕化液的量正常人體經(jīng)呼吸道蒸發(fā)水分每日約300～5025四、濕化效果的評(píng)價(jià)Ⅰ度：痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。Ⅱ度：痰的外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈Ⅲ度：痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖洗四、濕化效果的評(píng)價(jià)Ⅰ度：痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)26濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：第一，濕化滿(mǎn)意：①痰液稀薄，能順利吸出或者咳出；②人工氣道內(nèi)無(wú)痰栓；③聽(tīng)診氣道內(nèi)干鳴音或大量的痰鳴音；④呼吸道通暢患者安靜。第二，濕化過(guò)度：①痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引；②聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音較多；③患者頻繁咳嗽，煩燥不安，人機(jī)對(duì)抗；④可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、經(jīng)皮血氧飽和度下降及心率、血壓改變等。第三，濕化不足：①痰液黏稠，不易吸出或者咳出；②聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音；；③人工氣道內(nèi)可形成痰栓；④患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺及脈搏血氧飽和度下降等。

霍孝蓉.實(shí)用臨床護(hù)理“三基”應(yīng)知應(yīng)會(huì)．南京：東南出版社，2012：80-81.濕化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：272012AARC濕化指南推薦1.對(duì)于每一位接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人推薦使用濕化；2.無(wú)創(chuàng)通氣病人建議使用主動(dòng)濕化，可以改善依從性和舒時(shí)，適度；3.為有創(chuàng)通氣病人提供主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕度水平在33-44mgH2O/L，Y型接頭處氣體濕度在34℃-41℃，相對(duì)濕度100%4.對(duì)于使用有創(chuàng)機(jī)械通氣提供被動(dòng)濕化時(shí)，建議HME提供至少30mgH2O/L濕度；5.不推薦HME用于無(wú)創(chuàng)通氣；5.不推薦HME用于無(wú)創(chuàng)通氣；6.為低潮氣量病人提供濕化時(shí)，例如肺保護(hù)策略時(shí)不推薦使用HME,因?yàn)闀?huì)額外增加死腔，而增加通氣需求7.建議HEM不能作為VAP的防護(hù)策略。2012AARC濕化指南推薦1.對(duì)于每一位接受有創(chuàng)機(jī)械通28討論與學(xué)習(xí)：

當(dāng)然，濕化治療要合理，濕