醫(yī)院門診綜合管理制度

醫(yī)院門診綜合管理制度第一部分門診綜合管理制度第1章安全生產(chǎn)管理規(guī)定（暫行）一、本規(guī)定依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第〔493〕號(hào)）等法律法規(guī)，結(jié)合門診的具體實(shí)際制訂。二、以“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”為安全生產(chǎn)指導(dǎo)思想，樹(shù)立“以人為本、生命至上，安全發(fā)展、責(zé)任重于泰山”的安全生產(chǎn)理念，要求各部門必須嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。三、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理應(yīng)遵循的基本原則：（一）標(biāo)本兼治、綜合治理、強(qiáng)化治本的原則。（二）安全生產(chǎn)，人人有責(zé)的原則。（三）誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)使用、誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則。四、門診經(jīng)理是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)門診安全生產(chǎn)工作負(fù)總責(zé)，應(yīng)當(dāng)全面履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法規(guī)規(guī)定的以下職責(zé)：（一）建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)安全生產(chǎn)工作負(fù)直接責(zé)任。（二）經(jīng)常深入現(xiàn)場(chǎng)檢查安全生產(chǎn)情況，及時(shí)制止違章作業(yè)和違反安全生產(chǎn)紀(jì)律的行為。（三）定期或不定期召開(kāi)安全生產(chǎn)例會(huì)，研究安全生產(chǎn)工作，并做好詳細(xì)的會(huì)議記錄。（四）督促安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。五、根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定，門診成立安全生產(chǎn)委員會(huì)。安全生產(chǎn)委員會(huì)是門診安全生產(chǎn)工作的最高議事、協(xié)調(diào)和決策機(jī)構(gòu)。主要成員如下：主任：成員：六、安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)定：1.管理層、關(guān)鍵崗位、特種作業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)國(guó)家規(guī)定的專業(yè)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，考試合格后持證上崗。2.新招聘的人員(含實(shí)習(xí)人員)必須經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)教育，培訓(xùn)合格后方可分配進(jìn)入實(shí)際工作。3.每周進(jìn)行不少于一次的各種形式的安全生產(chǎn)檢查（崗位自查，科室周查，門診月查），及時(shí)消除事故隱患，提高安全指數(shù)，防止事故發(fā)生。4.定期檢查重點(diǎn)要害部位、防火、防爆及消防設(shè)施、消防器材完好和消防通道的暢通。5.外來(lái)施工單位在門診施工時(shí)一定做好嚴(yán)密的防護(hù)措施，確保員工及患者的人身安全。對(duì)違反規(guī)定造成的損失由施工單位負(fù)責(zé)。6.定期檢查電氣、易燃易爆等設(shè)備的安全完好程度，以及氧氣瓶、滅火器的質(zhì)保和檢測(cè)情況。7.定期檢查庫(kù)房、藥庫(kù)等部位的安全防火情況以及易燃易爆劇毒品的安全管理情況。8.購(gòu)置的儀器設(shè)備必須符合國(guó)家安全技術(shù)規(guī)范要求，必須是由取得相應(yīng)資格許可的單位生產(chǎn)，必須附有安全技術(shù)規(guī)范要求的設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證、安裝及維修說(shuō)明、監(jiān)督檢驗(yàn)證明等文件，必須按照安全技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行出廠試驗(yàn)。9.醫(yī)療設(shè)備作業(yè)人員負(fù)責(zé)設(shè)備的定期維修、保養(yǎng)和安全檢查，嚴(yán)禁設(shè)備“帶病”運(yùn)行。10.對(duì)在防止人身傷害、防止事故發(fā)生或在搶險(xiǎn)、救援工作中表現(xiàn)突出的部門或個(gè)人，依規(guī)定給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。11.對(duì)安全生產(chǎn)規(guī)定的內(nèi)容未能履行或不作為的部門或個(gè)人，將進(jìn)行相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰；對(duì)因玩忽職守、失職、瀆職等發(fā)生重大安全問(wèn)題，造成嚴(yán)重后果的相關(guān)責(zé)任人，由公安機(jī)關(guān)等部門進(jìn)行處罰并依法追究刑事責(zé)任。12.安全生產(chǎn)指標(biāo)要求：工作人員傷亡事故率為零；發(fā)生火情、火災(zāi)事故為零；被盜財(cái)產(chǎn)損失較大事故為零；重大設(shè)備事故為零；職業(yè)危害事故為零；杜絕醫(yī)療責(zé)任事故。七、以上規(guī)定若與上級(jí)有關(guān)法律法規(guī)相抵觸，以有關(guān)法律法規(guī)為準(zhǔn)。八、本規(guī)定解釋權(quán)歸禾桐醫(yī)療集團(tuán)，自發(fā)文之日起執(zhí)行。第2章綜合應(yīng)急預(yù)案一、編制目的為了維護(hù)門診工作正常運(yùn)行，保障職工及就醫(yī)人員生命財(cái)產(chǎn)安全，增強(qiáng)職工應(yīng)急意識(shí)，明確各類突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)措施和程序，最大限度地減輕各類突發(fā)事件帶來(lái)的危害與損失，制定本預(yù)案。二、編制依據(jù)本預(yù)案依據(jù)《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《中華人民共和國(guó)消防法》等編寫(xiě)。三、適用范圍適用門診內(nèi)發(fā)生安全事故和其他突發(fā)事件的應(yīng)急搶救及現(xiàn)場(chǎng)處置工作。四、組織指揮體系總指揮：成員：附：組織指揮體系人員通訊錄機(jī)構(gòu)內(nèi)職務(wù)姓名院內(nèi)職務(wù)聯(lián)系方式總指揮五、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1.門診突然發(fā)生重大治安、刑事案件以及極端分子破壞事件等情況時(shí)，門診總指揮需迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織、維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序，撥打報(bào)警電話，協(xié)助有關(guān)部門解決問(wèn)題。2.門診患者發(fā)生猝死時(shí)，工作人員須迅速做出準(zhǔn)確判斷，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，同時(shí)呼叫門診醫(yī)生，通知家屬，撥打急救電話。3.當(dāng)患者或家屬發(fā)生燙傷時(shí)，立即撤去致熱源，用冷水沖洗或浸泡傷處，以降低皮膚表面溫度，面部等不能沖洗或浸泡的部位給予冷敷。同時(shí)迅速撥打急救電話。4.當(dāng)患者治療過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)，應(yīng)立即停藥，通知醫(yī)生，觀察患者意識(shí)、脈搏、呼吸等變化，遵醫(yī)囑立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1毫克，小兒酌減?；颊呷⌒菘伺P位，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，如患者發(fā)生呼吸、心跳驟停，立即實(shí)施心肺復(fù)蘇救治。同時(shí)迅速撥打急救電話。5.當(dāng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)生銳器傷時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理，由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，用0.5%的聚維酮碘溶液進(jìn)行消毒，必要時(shí)包扎傷口。被乙肝、丙肝陽(yáng)性患者污染的銳器損傷時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)抽血行乙肝、丙肝病原學(xué)檢測(cè)，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比。乙肝表面病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性者，無(wú)需處理；陰性者注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗，并進(jìn)行血清學(xué)跟蹤。丙型肝炎病毒接觸后尚無(wú)有效預(yù)防措施，接觸后4～6個(gè)月進(jìn)行丙型肝炎抗體和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶基線檢測(cè)。被HIV陽(yáng)性患者污染的銳器損傷時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)抽血查HIV病原學(xué)檢測(cè)，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比。立即請(qǐng)示疾控部門，決定是否預(yù)防性用藥。如需用藥，接觸后盡快采取預(yù)防措施，預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)在接觸后4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不超過(guò)24小時(shí)，但即使超過(guò)24小時(shí)，也應(yīng)實(shí)施預(yù)防性用藥。接觸后第4周、第8周、第12周及6個(gè)月時(shí)對(duì)HIV抗體進(jìn)行檢測(cè)。被梅毒陽(yáng)性患者污染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)抽血查梅毒病原學(xué)檢測(cè)，同時(shí)到綜合醫(yī)院皮膚科就診。接觸后第4周及第3個(gè)月時(shí)對(duì)梅毒抗體進(jìn)行檢測(cè)。6.門診采血前須詢問(wèn)患者有無(wú)暈針暈血史，有暈針暈血史患者，應(yīng)取平臥位進(jìn)行采血。采血過(guò)程中與其交談，分散注意力，消除其緊張、恐懼心理。一旦發(fā)生暈針暈血，應(yīng)立即停止處置，取頭低足高位，口服溫開(kāi)水或按壓人中、內(nèi)關(guān)、合谷等穴位，癥狀緩解者休息5到10分鐘。7.采集標(biāo)本時(shí)，須詳細(xì)核對(duì)患者信息及采集標(biāo)本內(nèi)容，按照相應(yīng)的操作規(guī)范進(jìn)行采集。一旦發(fā)生采集標(biāo)本錯(cuò)誤、標(biāo)本撒漏、標(biāo)本容器破損，立即停止送檢，標(biāo)本按醫(yī)療垃圾處理。通知醫(yī)生，做好解釋，重新采集。8.突然停電后，須馬上查明停電原因，如因內(nèi)部負(fù)荷過(guò)載造成停電，需馬上切斷設(shè)備連接，重新送電。如因社會(huì)原因造成停電，需做好患者及家屬的安撫工作，監(jiān)控UPS電源供電情況，確保低溫藥品安全貯存。9.接臺(tái)風(fēng)報(bào)警，通知科室組織人員檢查門窗是否完好，室外的懸掛物是否穩(wěn)固。地震來(lái)臨時(shí)，須冷靜面對(duì)，組織患者及家屬疏散至廣場(chǎng)、空地。情況緊急不能撤離時(shí)，叮囑在場(chǎng)人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護(hù)頭頸、眼睛、捂住口鼻。維持秩序，防止混亂發(fā)生。10.醫(yī)院信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障無(wú)法正常工作時(shí)，要立即向門診經(jīng)理報(bào)告。門診經(jīng)理判斷可立刻恢復(fù)的，應(yīng)盡快恢復(fù)工作；如故障原因不明、不能在短期內(nèi)排除的，應(yīng)立即報(bào)告總部信息部，同時(shí)轉(zhuǎn)入應(yīng)急狀態(tài)，以各部門的備用價(jià)格單為依據(jù)，手工紙質(zhì)操作完成工作。網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)后將藥品、檢查等單據(jù)詳細(xì)核對(duì)，于系統(tǒng)恢復(fù)當(dāng)日錄入系統(tǒng)。11.醫(yī)療污水設(shè)專人管理，妥善保管投放藥品，藥品投放時(shí)做好防護(hù)，盡可能的減少對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的影響。第3章信息安全管理制度一、禁止在系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家所有相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)，違者交公安機(jī)關(guān)處理。二、禁止私自添加游戲、股票等與工作無(wú)關(guān)的軟件，禁止刪除與系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)相關(guān)的應(yīng)用和數(shù)據(jù)，禁止擅自修改計(jì)算機(jī)及智能終端設(shè)備中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。三、系統(tǒng)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證憑證，不得違規(guī)將密碼及身份認(rèn)證憑證交與他人使用。四、禁止在系統(tǒng)中任何部位使用移動(dòng)存儲(chǔ)工具，任何人不得將含有系統(tǒng)信息的計(jì)算機(jī)及智能終端設(shè)備或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無(wú)關(guān)人員或擅自帶離醫(yī)院。五、外來(lái)單位（如審計(jì)、檢察院、保險(xiǎn)等單位）要求查詢數(shù)據(jù)時(shí)，須提交相關(guān)文件及證件，由門診經(jīng)理審批并簽字后辦理，查詢結(jié)果經(jīng)門診經(jīng)理審核后移交給外來(lái)單位。六、門診職能部門因工作需要查詢信息，須經(jīng)門診經(jīng)理審批備案后再由專人查詢并提供相關(guān)數(shù)據(jù)。涉及敏感內(nèi)容（如藥品、耗材等）數(shù)據(jù)只有門診經(jīng)理具有訪問(wèn)權(quán)限。第4章醫(yī)療糾紛投訴管理制度醫(yī)生一、醫(yī)療糾紛范圍界定醫(yī)療糾紛（以下簡(jiǎn)稱糾紛），是指醫(yī)患雙方對(duì)診療護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的不良后果及其原因認(rèn)識(shí)不一致而發(fā)生的爭(zhēng)議。一般而言，凡是患者或家屬對(duì)診療護(hù)理工作不滿，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中存在失誤，對(duì)患者出現(xiàn)的傷殘或死亡，以及治療延期或痛苦增多等情況負(fù)有責(zé)任，與醫(yī)方發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，都屬于糾紛。二、糾紛接待處理1.醫(yī)療糾紛投訴遵循“首訴負(fù)責(zé)制”的原則，由門診經(jīng)理全面負(fù)責(zé)處理?；挤絹?lái)門診進(jìn)行投訴，接待人員耐心傾聽(tīng)患方陳述并做好接待記錄內(nèi)容包括投訴人姓名及與患者關(guān)系、聯(lián)系電話、患者姓名、就診時(shí)間、地址、郵編、被投訴人姓名、簡(jiǎn)單的投訴內(nèi)容等，然后讓患方按要求寫(xiě)出包括治療經(jīng)過(guò)、治療方面的疑問(wèn)或問(wèn)題，患方要求等書(shū)面投訴材料。2.接到投訴后，門診經(jīng)理要深入進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、匯總、上報(bào)，供領(lǐng)導(dǎo)參考、決策。同時(shí)做好耐心細(xì)致的解釋工作，及時(shí)化解矛盾，簡(jiǎn)單投訴現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)解決，做好記錄，及時(shí)整改。復(fù)雜投訴應(yīng)及時(shí)上報(bào)，同時(shí)做好醫(yī)療文獻(xiàn)的封存保管工作。對(duì)重大糾紛（事故）向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。3.醫(yī)療糾紛（爭(zhēng)議）解決途徑一般有以下四種：（1）醫(yī)患雙方協(xié)商(院內(nèi)和解)。（2）衛(wèi)生行政部門(衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局)調(diào)解、判定。（3）醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。（4）向人民法院提起民事訴訟。三、醫(yī)療差錯(cuò)懲罰按照醫(yī)療缺陷等級(jí)或醫(yī)療事故等級(jí)，以及法院或衛(wèi)生行政主管部門的判定，經(jīng)集團(tuán)討論決定，對(duì)責(zé)任人給予相應(yīng)處罰。醫(yī)療垃圾第5章門診經(jīng)理檢查制度一、編制目的門診經(jīng)理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人，是門診行政、醫(yī)療的總負(fù)責(zé)人，按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，門診經(jīng)理應(yīng)定期對(duì)門診進(jìn)行自查，每周不少于一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題做好記錄并及時(shí)解決。二、檢查內(nèi)容1.消防門是否鎖閉？2.消火栓是否被其他物品遮擋？3.消防卷簾（如果有）下是否堆放物品？4.管道井內(nèi)是否堆放雜物，如清潔員存放的垃圾？5.滅火器是否按消防要求配備？是否在保質(zhì)期內(nèi)？在保質(zhì)期內(nèi)其壓力表指針狀態(tài)是否正常？滅火器檢查標(biāo)準(zhǔn)：瓶身質(zhì)保期一般為8年，其內(nèi)粉劑每?jī)赡曛匦鹿嘌b一次，并于瓶身標(biāo)示清楚，具體以當(dāng)?shù)叵啦块T要求為準(zhǔn)。6.全體人員是否全部會(huì)使用滅火器？7.全體人員是否知道消防四個(gè)能力？8.是否有不安全電器在使用？如電熱椅墊、小太陽(yáng)等加熱裝置。9.是否有全天候開(kāi)啟但無(wú)人管理的電器？如衛(wèi)生間排風(fēng)扇。10.視頻監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)存儲(chǔ)時(shí)間是否足夠？是否有異地備份？11.污水處理是否按要求完成？投藥紀(jì)錄是否完整？在線監(jiān)測(cè)是否通訊良好？12.所有醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)是否合規(guī)？13.醫(yī)護(hù)人員是否具有心肺復(fù)蘇的能力？14.醫(yī)療操作是否正規(guī)？口罩？帽子？15.處置室是否配備空氣消毒設(shè)備？16.醫(yī)用冰箱內(nèi)是否有非醫(yī)用物資？17.醫(yī)用氧氣瓶壓力表指針是否在正常規(guī)范內(nèi)？濕化瓶?jī)?nèi)水量是否正常？18.急救車（現(xiàn)在門診內(nèi)配備的是急救箱）內(nèi)藥品及物品是否在保質(zhì)期內(nèi)？物品配備目錄及檢查記錄是否合格？19.洗手處配備是否合理？20.速干手消毒濟(jì)是否標(biāo)記有開(kāi)封日期？是否已經(jīng)過(guò)期？（含醇類30天，不含醇60天）21.采血護(hù)士是否嚴(yán)格執(zhí)行一人一帶一墊一針？22.是否有不符合規(guī)定的病歷？23.是否有不符合規(guī)定的處方？24.藥庫(kù)及消耗品庫(kù)物資是否全部存放在地墊上（距地面≥20厘米