脫髓鞘疾病護理查房課件

急性頸髓脫髓鞘疾病護理查房神經內科2017年2月份護理查房主講人：陳正芳急性頸髓脫髓鞘疾病護理查房神經內科2017年2月份護理查房時間：2017年2月10地點：神經內科護辦室主講人：陳正芳參加人員：神經內科全體護理人員時間：2017年2月10定義病因臨床表現(xiàn)治療原則臨床資料護理心理社會文化體現(xiàn)健康教育目錄定義目錄髓鞘定義：包裹在有髓神經纖維軸突外面的脂質細胞膜，由髓鞘形成細胞的細胞膜所組成。髓鞘的功能：有利于神經沖動的快速傳導對神經軸突起絕緣作用對神經軸突起保護作用相關定義髓鞘定義：包裹在有髓神經纖維軸突外面的脂質細胞膜，由髓鞘形成中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾?。菏且唤M腦和脊髓髓鞘破壞或髓鞘脫失為主要特征的疾病。分類：遺傳性：髓鞘形成障礙性疾病獲得性：正常髓鞘為基礎的脫髓鞘病相關定義中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病：是一組腦和脊髓髓鞘破壞或髓鞘脫失為主病毒感染自身免疫反應遺傳因素環(huán)境因素病因病毒感染病因肢體無力：最多見，包括一個或多個肢體無力，可為偏癱、截癱、或四肢癱以不對稱性癱瘓多見。感覺異常：表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感、束帶感、蟻走感、瘙癢感、燒灼樣疼痛。眼部癥狀：多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累。臨床表現(xiàn)肢體無力：最多見，包括一個或多個肢體無力，可為偏癱、截癱、或共濟失調：行走不穩(wěn)。精神癥狀：多表現(xiàn)為抑郁、易怒、脾氣暴躁、欣快、興奮、記憶力下降、注意力損害。泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留發(fā)作性癥狀：局限于肢體或面部的強直性痙攣，常伴反射性異常疼痛，稱痛性痙攣。是因被動屈頸時脊髓局部的牽拉力和壓力升高，脫髓鞘的脊髓頸斷后索受激惹引起。臨床表現(xiàn)共濟失調：行走不穩(wěn)。臨床表現(xiàn)急性發(fā)作期：大劑量甲潑尼龍沖擊治療。激素治療無效者：血漿置換、大劑量丙種球蛋白免疫調節(jié)：復發(fā)性型（β-干擾素）；繼發(fā)進展型（米托蒽醌、環(huán)磷酰胺）；原發(fā)進展型（目前尚無有效的治療藥物）治療原則急性發(fā)作期：大劑量甲潑尼龍沖擊治療。治療原則患者，楊長珠，女，46歲，診斷：頸髓脫髓鞘，患者因胸悶、雙下肢無力20余天，加重2-3天入院，入院時體溫：36.6℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓100/60mmHg，神志清楚，對答切題，吞咽正常，雙瞳孔等大等圓，光反應靈敏，兩肺呼吸音粗，血氧飽和度98%，雙側上肢近端肌力4級，遠端3級，左側下肢肌力4級，右側下肢肌力3級，上下肢體肌張力均減低。臨床資料（病史）患者，楊長珠，女，46歲，診斷：頸髓脫髓鞘，患者因胸悶、雙下患者既往體健。患者排尿困難，尿潴留，入院時帶入導尿管，尿色淡黃，尿中少于絮狀物，病程中出現(xiàn)痛性痙攣、發(fā)熱、低血壓、主訴胸部束帶感、兩次拔除尿管均未自行排尿（尿潴留），未見咳嗽咳痰。臨床資料（病史）患者既往體健。患者排尿困難，尿潴留，入院時帶入導尿管，尿色淡醫(yī)囑給予電監(jiān)護，吸氧，醫(yī)囑給予激素沖擊治療以及活血化瘀、升壓、營養(yǎng)神經、抗炎抗病毒、維持水電解質等對癥治療。臨床資料（治療原則）醫(yī)囑給予電監(jiān)護，吸氧，醫(yī)囑給予激素沖擊治療以及活血化瘀、升壓白細胞2.83×109/L，鉀3.04mmol/L，尿沉渣白細胞438/HP、白細胞2+，腦脊液蛋白定量0.39g/L，丙氨酸氨基轉移酶73.6IU/L,白蛋白23.9g/L。臨床資料（陽性的實驗室檢查）白細胞2.83×109/L，鉀3.04mmol/L，尿沉渣白頭顱核磁平掃示兩側額葉區(qū)腔梗；頸椎核磁平掃頸5椎體下緣至T2椎體下緣水平脊髓內異常信號影；胸片左下肺炎伴少量積液。臨床資料（陽性的影像學檢查）頭顱核磁平掃示兩側額葉區(qū)腔梗；頸椎核磁平掃頸5椎體下緣至T2急性發(fā)作后患者至少可部分恢復，但復發(fā)的頻率和嚴重程度難以預測。提示預后良好的因素：女性、40歲以前發(fā)病、單病灶起病、臨床表現(xiàn)視覺或感覺障礙、最初2-5年的低復發(fā)率。盡管最終可能導致某種程度功能障礙，但大多數(shù)患者預后較樂觀，約半數(shù)患者發(fā)病后10年只遺留輕度或中度功能障礙，病后存活可長達20-30年，但少數(shù)可于數(shù)年內死亡。預后評估急性發(fā)作后患者至少可部分恢復，但復發(fā)的頻率和嚴重程度難以預測一、軀體移動障礙

與脫髓鞘肢體偏癱有關護理目標：1、病人能夠適應進食、穿衣等缺陷的狀態(tài)。2、能得到照顧，生活需要得到滿足。

3、在協(xié)助下能夠更換臥位護理措施：1、經常巡視病房，了解病人需求。2、保持床單整潔、干燥，減少對皮膚的刺激。3、正確使用便器。4、保證病人安全，防止墜床。5、協(xié)助病人洗漱、進食等。6、注意保暖，防止感冒。7、協(xié)助其增強自我照顧能力與自信心。

8、指導協(xié)助患者進行功能鍛煉。

護理評價：病人在住院期間生活需要得到滿足，下肢肌力逐漸恢復，可自行控制體位，生活半自理。護理一、軀體移動障礙與脫髓鞘肢體偏癱有關護理二、焦慮：與急性發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理目標：患者三日內焦慮情緒能緩解護理措施：1.向病人講解疾病的相關知識，及預后。2.作好心理護理，多與患者交流，多鼓勵，保持情緒穩(wěn)定，讓患者家屬及孩子多陪伴，減少孤獨感。3.排便時保護患者隱私、自尊。4.讓同病房已康復的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價：病人三日后焦慮情緒緩解護理二、焦慮：與急性發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理三、有皮膚完整性受損的危險

與肢體活動障礙有關護理目標：患者在住院期間皮膚完好無破損。護理措施：1、評估患者營養(yǎng)狀況、皮膚完整性，飲食給予高蛋白、高維生素飲食，增進營養(yǎng)的攝入。2、講解定時翻身的意義，指導患者及家屬翻身的技巧，增加營養(yǎng)的攝入。3、協(xié)助患者每兩小時翻身一次，墊氣墊床，避免拖拉推等動作。每班定時檢查受壓處皮膚情況，班班嚴格交接班。4、保持床單、衣服清潔干燥、平整。5、保持皮膚清潔干燥避免大小便刺激，每天溫水擦浴，溫水浸足，促進血液循環(huán)。6、病情穩(wěn)定鼓勵患者盡早做肢體的主動及被動運動，增強抵抗力。護理評價：患者在住院期間皮膚完好，無破損。護理三、有皮膚完整性受損的危險與肢體活動障礙有關護理四、有廢用綜合癥的危險

與雙下肢肢體偏癱、右上肢痛性痙攣有關護理目標：患者在住院期間配合運動訓練，不發(fā)生關節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。護理措施：1、評估患者肢體活動障礙程度。2、告知病人及家屬早期康復的重要性，盡早行肢體按摩、被動及主動運動，保持肢體功能位，穿丁字鞋床尾避免壓重物，預防足下垂。3、根據病情為患者制定鍛煉計劃。4、不在患側肢體進行輸液。5、痛性痙攣發(fā)作間隙期，加強右上肢的功能鍛煉，防止關節(jié)攣縮、僵硬。護理評價：患者在住院期間配合運動訓練，未發(fā)生關節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮，肌力逐漸增強，在攙扶下可下地行走。護理四、有廢用綜合癥的危險與雙下肢肢體偏癱、右上肢痛性痙五、知識缺乏

缺乏疾病及護理相關知識。護理目標：患者及家屬在三天之內了解疾病及護理相關知識。護理措施：1、用通俗的語言向病人及其家屬講解相關知識及預后。2、鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。3、告知病人臥床進食的方法，注意保暖防止受涼。4、告知病人保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，多食綠葉蔬菜及水果。5、可用詢問的方式讓病人復述所說內容。6、發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需學習的材料。7、告知患者長期帶尿管期間多飲水，達到內沖洗，妥善固定，防止尿液逆流，告知患者尿液性狀如何觀察及留置尿管期間如何進行會陰護理。護理評價：病人及家屬在三天內了解疾病及護理相關知識。護理五、知識缺乏缺乏疾病及護理相關知識。護理六、電解質紊亂

低鉀

與大劑量激素沖擊治療、鉀攝入不足有關護理目標：患者低鉀癥狀改善、不發(fā)生失跌等意外

護理措施：1、遵醫(yī)囑給予補鉀藥物治療，有計劃的安排補鉀計劃，靜脈補鉀加強巡視，注意補鉀速度防止外滲。2、為患者制定補鉀食譜，指導病人飲食增加桔子、榨菜、香蕉、木耳等含鉀食物攝入。3、囑患者臥床休息，滿足生活基本需要，保障安全。4、心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律，耐心傾聽患者主訴。5、正確采集血標本，嚴密監(jiān)測患者血鉀狀況評價：患者血鉀正常（4.61mmol/L），低鉀期間未發(fā)生失跌。護理六、電解質紊亂護理七、營養(yǎng)失調低于機體需要量

與食欲減低、不思飲食、胸部束帶感有關護理目標：病人住院期間進食量增加護理措施：1、向患者講解飲食治療的重要性，指導其低鹽低脂飲食。進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化、少量多餐，改善體質。2、指導病人保持口腔清潔舒適，增進食欲。3、為患者提供整潔安靜的進餐環(huán)境，減少不良刺激，避免進食時進行治療護理。4、指導家屬烹飪色香味俱全的食物，以增進食欲。評價：患者食欲增加，住院期間患者體重未減輕護理七、營養(yǎng)失調護理八、活力無耐力

與患者四肢肌力下降，胸悶胸部束帶感有關

護理

目標：病人活動耐力逐漸提高，能進行基本的自主活動

護理措施：1、休息與活動讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復，急性期囑絕對臥床休息，協(xié)助取舒適體位，減少機體的耗氧量。2、給予持續(xù)的氧氣吸入。3、減少體力消耗：指導取既利于氣體交換又省力的姿勢，臥位是抬高床頭，臥床休息。搖高床頭30度，協(xié)助身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。4、協(xié)助病人生活需要減少氧耗。5、病情穩(wěn)定盡早行功能鍛煉，加強四肢的被動及主動運動，提高肌力，增強活動的耐受力。

評價：病人活動耐力逐漸提高護理八、活力無耐力與患者四肢肌力下降，胸悶胸部束帶感有關護理九、體溫過高與大劑量激素沖擊治療抵抗力下降，受涼感染有關

護理目標：患者退熱過程中不發(fā)生虛脫，體溫逐漸恢復正常。護理措施：1、患者行大劑量激素沖擊治療時，注意對患者進行保護性隔離，有條件放單間，病室定期通風，保持空氣清新。2、感冒者避免接觸患者，為患者進行任何操作時注意無菌觀念，加強手衛(wèi)生。3、q4h測量體溫，高熱時遵醫(yī)囑使用退熱劑，退熱的過程中注意及時擦干汗液，多補充水分，避免對流風。翻身時注意保暖，指導患者使用保暖腿套。飲食清淡易消化。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。評價：患者退熱過程中未發(fā)生虛脫，體溫逐漸恢復正常。護理九、體溫過高與大劑量激素沖擊治療抵抗力下降，受涼感十、疼痛與脫髓鞘痛性痙攣有關護理目標：減少痛性痙攣的發(fā)作，患者掌握減輕疼痛的方法護理措施：1、指導患者保持良好的體位，盡量避免猛屈頸動作，避免誘導痛性痙攣的發(fā)作。2、關心安慰患者，分散注意力，遵醫(yī)囑使用止痛藥。3、按摩痙攣肢體，減輕疼痛。

評價：患者發(fā)作次數(shù)減少，能掌握減輕疼痛的方法護理十、疼痛與脫髓鞘痛性痙攣有關護理十一、失跌的危險與低鉀及雙下肢無力行走不穩(wěn)有關護理目標：及時識別風險因素，住院期間不發(fā)生跌倒護理措施：1、及時評估患者的跌倒風險，向患者及家屬宣教，讓患者及家屬配合并落實預防跌倒的措施，床尾掛標識，引起患者及家屬的高度重視。2、床周升護欄，24小時留陪護，照顧生活起居。3、積極糾正低鉀，囑患者先床上活動四肢，下床行走前要評估肌力，遵循床上坐位、床邊坐位、床邊站立能耐受，最后行走，行走時家屬陪伴左右，勿單獨鍛煉。評價：護士能及時識別風險因素，住院期間未發(fā)生跌倒護理十一、失跌的危險與低鉀及雙下肢無力行走不穩(wěn)有關護理十二、潛在并發(fā)癥——有感染的危險、應激性潰瘍1、

放單間，給予保護性隔離，注意保暖避免受涼感冒。2、進食時，先進行飲水試驗，正常凡可由口進食，進食時抬高床頭，小口慢喂，防止誤吸。3、多飲水，加強留置尿管的護理，更換尿袋時注意無菌操作，觀察尿液的性狀。4、保持口腔清潔。5、監(jiān)測體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染的征兆。6、耐心傾聽患者主訴，密切觀察嘔吐物及大便顏色，詢問患者有無腹痛、腹脹，遵醫(yī)囑使用抑酸劑、胃粘膜保護劑。護理十二、潛在并發(fā)癥——有感染的危險、應激性潰瘍護理精神狀態(tài)：患者精神狀態(tài)一般。對疾病的了解程度：對該疾病不了解，經醫(yī)務人員健康教育后有一定了解。家庭關系：和睦，生病有人照顧。社會交往能力：性格內向。經濟狀況：家庭條件一般，有醫(yī)保。職業(yè)：家庭主婦心理社會體現(xiàn)

精神狀態(tài)：患者精神狀態(tài)一般。心理社會體現(xiàn)

1、

避免誘發(fā)因素：指導患者保持良好的生活習慣，注意保暖避免病毒感染等誘因。2、飲食指導：指導患者進食低鹽低脂、高蛋白、營養(yǎng)豐富、富含纖維素的食物，避免辛辣刺激性食物，戒煙酒。3、大小便護理：指導患者留置尿管家庭護理的方法，及促進排便的護理方法。指導患者盆底肌的訓練方法，促進膀胱功能的恢復。4、體位性低血壓的護理：指導患者多補充水分，改變體位時動作要緩慢，一旦出現(xiàn)頭暈、出冷汗，立即臥床休息，防止失跌。5、堅持康復訓練：教會患者及家屬有關護理知識和改善后遺癥的方法，盡量讓病人做到日常生活自理，康復訓練時注意克服急于求成的心理，做到循序漸進，持之以恒。

6、心理護理：此病會復發(fā)，取得患者家庭強大的心理支持及安慰，讓患者建立樂觀、積極向上的精神面貌，遵強戰(zhàn)勝疾病的信心。7、復發(fā)的自我評估：當患者再次出現(xiàn)肢體無力、吞咽障礙、呼吸困難、感覺異常（束帶感、蟻走感、痛性痙攣）等癥狀，一定要及時就診救治。

健康教育1、避免誘發(fā)因素：指導患者保持良好的生活習慣，注意保暖避免謝謝大家聆聽謝謝大家聆聽

護理教學查房護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士36根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理38以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人40以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL42護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：53教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）56