二尖瓣置換術后護理課件

風濕性心臟病的外科治療及護理臨汾市人民醫(yī)院心臟大血管外科主講人：衛(wèi)娟

風濕性心臟病的外科治療及護理1概述

風濕性心臟病簡稱風心病，是風濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，女性多于男性。我國風心病的人群患病率已有所下降，但風心病仍是我國常見的心臟病之一。在風濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，三尖瓣很少見，肺動脈瓣則極為罕見。風濕性病變可以單獨損害一個瓣膜區(qū)，也可以同時累及幾個瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動脈瓣病變。概述風濕性心臟病簡稱風心病，是風濕性炎癥過2查房目標熟悉二尖瓣狹窄的病理生理掌握二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)12掌握二尖瓣置換術的護理熟悉二尖瓣狹窄的治療及置換術的適應癥熟悉華法林的作用機理及抗凝注意事項345查房目標熟悉二尖瓣狹窄的病理生理掌握二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)123簡要病史（一）

患者，李步平，男性，56歲，家庭支持系統(tǒng)完善。主因：間斷痰中帶血一月。現(xiàn)病史：患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)痰中帶血，咳嗽咳痰，無其他癥狀，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，給與口服藥物不祥，效果差在我院行胸部CT：肺氣腫，雙肺多發(fā)結節(jié)灶，右肺中葉條索，右肺中頁含氣囊腫，心臟彩超示：風濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，左房增大，左室收縮功能正常，為進一步診治于2018年3月5號收治我科?；颊叻裾J既往史，無食物藥物過敏史。入院查體：體溫36度，呼吸19次|分，脈搏73次|分血壓116|58mmhg.輔助檢查心電圖示竇性心律，偶發(fā)房性早搏。診斷：風濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，左房增大，心功能二級，心律失常，偶發(fā)房性期前收縮，肺氣腫。簡要病史（一）患者，李步平，男性，564簡要病史（二）

患者于2018年3月12日，在全麻及體外循環(huán)下行二尖瓣置換術，手術過程順利，術中出血400ml,共輸血漿400ml,術后轉入icu消炎鎮(zhèn)靜繼續(xù)治療，于3月15日轉入我科給與化痰，消炎，補鉀（氯化鉀0.5g），（華法林4.5mg）抗凝補液支持治療，于3月16日拔除心包縱膈引流管，實驗室檢查：{3.19}血常規(guī)白細胞15.6（3.5-9,5）血紅蛋白111（130-175）{3,20}白蛋白27.99(40-55)，{3.21}白細胞11.1{3.22}凝血酶原時間23.1{11.8-15.1}，目前繼續(xù)補液支持治療。簡要病史（二）患者于2018年3月5常見護理診斷/問題1.焦慮：與環(huán)境陌生，對疾病知識缺乏有關2.活動無耐力：與左心衰引起氧供減少有關，術后傷口疼痛有關。3.有心輸出量減少組織灌注改變的危險：與心臟手術創(chuàng)傷致心肌收縮力下降、血容量減少有關4.低效型呼吸形態(tài)：與缺氧、手術、麻醉、切口疼痛有關5.疼痛：與手術所帶來的創(chuàng)傷有關6.清理呼吸道低效：與傷口疼痛影響咳嗽排痰有關7.潛在并發(fā)癥：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。8.知識缺乏：缺乏抗凝等相關知識常見護理診斷/問題1.焦慮：與環(huán)境陌生，對疾病知識缺乏有關6心臟解剖圖心臟解剖圖7二尖瓣置換術后護理課件8二尖瓣狹窄

（Mitralstenosis）二尖瓣狹窄

（Mitralstenosis）9二尖瓣置換術后護理課件10

由于風濕熱的反復發(fā)作，二尖瓣在炎癥的基礎上形成纖維組織增生，瓣膜增厚，交界處粘連，造成瓣膜口狹窄所致。風濕性二尖瓣狹窄分為隔膜型狹窄與漏斗型狹窄兩種類型。一、病理解剖

由于風濕熱的反復發(fā)作，二尖瓣在炎癥的基礎上形成纖維11二尖瓣瓣口面積

正常成人4～

6cm2輕度狹窄1.5～2.5cm2中度狹窄1～1.5cm2重度狹窄<1cm2二、病理生理二尖瓣瓣口面積二、病理生理12病理生理左房代償期（瓣口面積<2c㎡）

左房失代償期

（瓣口面積<1.5c㎡）

右心受累期左心室舒張左心房血容量增加

左房壓升高左心房的代償性擴張和肥厚肺動脈壓升高左房擴張超過代償極限右心負荷過重右心衰竭右心室擴大肥厚病理生理左房代償期左房失代償期右心受累期左心室舒張左心房血13三、臨床表現(xiàn)輕度狹窄重度狹窄中度狹窄（一）癥狀一般多無癥狀，偶爾在體檢中發(fā)現(xiàn)活動時有呼吸困難、咳白色泡沫痰、夜間不能平臥活動明顯受限、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰三、臨床表現(xiàn)輕度狹窄重度狹窄中度狹窄（一）癥狀一般多無癥狀，14臨床表現(xiàn)（一）肺淤血1.呼吸困難

為最常見的癥狀，表現(xiàn)為勞累性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫。2.咯血

一般為痰中帶血，急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫痰。3.咳嗽表現(xiàn)為臥床時干咳4.聲音嘶啞由于擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。（二）體循環(huán)淤血右心衰癥狀水腫，食欲下降，惡心，腹脹等

臨床表現(xiàn)（一）肺淤血15臨床表現(xiàn)（二）體征兩顴紫紅，口唇紫紺肝臟腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫左胸較隆起，心尖搏動彌散，可觸及舒張期震顫心臟聽診在心尖區(qū)可聽到舒張中期隆隆樣雜音，病變早期第一心音亢進，伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性啰音臨床表現(xiàn)（二）體征16

兩肺淤血、兩肺門大而模糊、心尖位于橫膈之上、肺動脈段及左心耳段均膨出、主動脈球大小如常。心影呈梨形（二尖瓣型心臟）。

臨床表現(xiàn)

X線檢查（三）輔助檢查兩肺淤血、兩肺門大而模糊、心尖位于橫膈之上、肺動脈17（三）輔助檢查

心電圖檢查：早期為竇性心律，P波寬大有切跡，晚期多為房顫心律并有右室肥厚，右束支傳導阻滯，電軸右偏。

臨床表現(xiàn)二尖瓣型P波（三）輔助檢查臨床表現(xiàn)18臨床表現(xiàn)超聲心動圖檢查：示左房、右房內(nèi)徑增大，二尖瓣前葉活動曲線，雙峰消失，出現(xiàn)“城垛樣”圖形（最重要）。

（三）輔助檢查臨床表現(xiàn)超聲心動圖檢查：示左房、右房內(nèi)徑增大，二尖瓣（三）輔19四、二尖瓣狹窄的治療1.

內(nèi)科治療：

預防與治療風濕活動

并發(fā)癥的治療

抗凝治療2.外科治療：二尖瓣分離術

二尖瓣成形術

二尖瓣置換術3.介入治療：經(jīng)皮球囊瓣膜成形術

四、二尖瓣狹窄的治療1.內(nèi)科治療：預防與治療風濕活動20二尖瓣置換術適應癥心功能3-4級，二尖瓣嚴重增厚鈣化，乳頭肌及腱索融合縮短，瓣膜形態(tài)呈漏斗狀者.感染性心內(nèi)膜炎病變切除后不能成形者.二尖瓣狹窄伴關閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴張或球囊擴張術后再狹窄者.風濕活動控制在3個月以上，血沉抗“o”化驗正常.二尖瓣置換術適應癥心功能3-4級，二尖瓣嚴重增厚鈣化，乳頭肌21五·二尖瓣置換術的護理

（一）術前護理1心理護理2飲食與休息3預防肺部感染4改善心功能五·二尖瓣置換術的護理

（一）術前護理1心理護理221、心理護理

大部分患者都存在焦慮恐懼心理，與擔心手術效果、術后并發(fā)癥有關，對今后的工作和生活缺乏信心等等，從而干擾了休息，加重心臟負擔，影響了手術效果，因此，做好患者的心理疏導尤為重要。針對個性特征，與病人多交談，多接觸，向病人講解手術的重要性，幫助其樹立信心，配合治療。介紹成功的病例，介紹ICU的環(huán)境，減輕焦慮恐懼情緒。1、心理護理大部分患者都存在焦慮恐懼心理，與232、飲食與休息給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，控制鈉鹽攝入，少量多餐，避免過飽。注意休息，限制活動量，避免勞累，協(xié)助生活護理。2、飲食與休息給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，控制鈉243、預防感染保持室內(nèi)空氣流通，避免與上呼吸道感染病人接觸。注意防寒保暖，避免感冒。3、預防感染保持室內(nèi)空氣流通，避免與上呼吸道感染病人接觸。254、改善心功能注意休息，避免重體力勞動、劇烈運動或情緒激動。遵醫(yī)囑使用強心、利尿、擴血管等藥物。4、改善心功能注意休息，避免重體力勞動、劇烈運動或情緒激動。26（二）術后護理1循環(huán)的支持2呼吸道護理3維持水電解質(zhì)及酸堿平衡4引流管的觀察及護理5中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護6體溫的觀察及處理7心律失常的觀察及處理8血管活性藥物的應用9抗凝藥物的應用及觀察（二）術后護理1循環(huán)的支持271、循環(huán)的支持1·補充及調(diào)整血容量：密切觀察血壓、心率、尿量、外周循環(huán)和中心靜脈壓的變化2·血管活性藥物：（腎上腺素2mg+5%gs48ml）3·補鉀：4·利尿：小量穩(wěn)妥持續(xù)(呋塞米)1、循環(huán)的支持1·補充及調(diào)整血容量：密切觀察血壓、心率、尿量282、呼吸道的護理術后定時協(xié)助翻身拍背，氧氣霧化吸入，指導患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，對留有氣管插管的病人，及時吸痰和濕化氣道，以保持氣道通暢。2、呼吸道的護理術后定時協(xié)助翻身拍背，氧氣霧化吸入，指導患者293、維持水與電解質(zhì)平衡嚴重低鉀者可引起惡性心律失常，故血鉀控制在4.5～

5.0mmol/L嚴密監(jiān)測心電圖的變化，如Ｔ波高而尖，心率變緩或Ｐ－Ｒ間期延長等現(xiàn)象，應及時監(jiān)測血鉀根據(jù)血流動力學監(jiān)測和尿量調(diào)整液體入量和速度，一般尿量維持在1ml/kg.h以上。3、維持水與電解質(zhì)平衡嚴重低鉀者可引起惡性心律失常，故血鉀控304、引流管的觀察及護理瓣膜置換術后3~5h內(nèi)滲血可能較多，注意保溫，以增強內(nèi)源性凝血因子的活性觀察引流液顏色，量，性質(zhì)，保持引流管通暢，定時擠壓引流管，注意有無胸腔出血，及急慢性心包填塞的征象。若胸液＞３ml/kg/h，且連續(xù)超過３h，應考慮有胸內(nèi)活動性出血而需再次開胸止血。若引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，且伴有心率快，脈壓差小，血壓低，中心靜脈壓高，尿量少，精神差，末梢涼，應考慮心包填塞的可能，及時報告醫(yī)生處理。4、引流管的觀察及護理瓣膜置換術后3~5h內(nèi)滲血可能較多，注315、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護

二尖瓣狹窄病人大部分有房顫。術前有左房血栓者尤其應注意。術后應嚴密觀察病人意識、瞳孔、精神狀態(tài)及肢體活動，傾聽病人主訴，如有無頭痛、語言不清、肢體麻木等，警惕血栓栓塞發(fā)生。

5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護二尖瓣狹窄病人大部分有房326、體溫的監(jiān)護由于手術是在低溫體外循環(huán)下進行，手術當天易發(fā)生低溫后的反跳。因此，體溫達36.5℃時就應開始物理降溫，一般多能防止術后高熱的發(fā)生；如體溫高達38℃，則除物理降溫外可加用藥物降溫，使體溫降到正常范圍。6、體溫的監(jiān)護由于手術是在低溫體外循環(huán)下進行，手術337、術后心律失常竇性心動過緩：＜60次/分可安放臨時起博器，選用提高心率的藥物：阿托品異丙腎上腺素心房纖顫：應用強心藥物控制心率80～

90次／分左右，并可保持相對的節(jié)律．室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因1~2mg/kg靜脈推注，無效時改用乙胺碘呋酮300~400mg/d．發(fā)生室顫時立即電擊除顫和心肺復蘇.室上性心動過速：應補充血容量，應用洋地黃類藥物治療.7、術后心律失常竇性心動過緩：＜60次/分可安放臨時起博器，34

8·抗凝藥物的應用和觀察同種瓣不需抗凝，機械瓣置換后需終生抗凝，生物瓣術后抗凝3~6個月?？鼓龝r間在術后24～48h，胸腔或縱隔引流管內(nèi)血性滲液減少后服用華法林。抗凝藥通常用華法林,首次量為3~5mg，以后根據(jù)凝血酶原時間(PT)和國際標準化比值（INR）進行調(diào)整．一般維持PT在正常對照值的1.5~2倍，INR2.0.~2.5。

8·抗凝藥物的應用和觀察同種瓣不需抗凝，機械瓣置換后需終生35華法林作用機制華法林為維生素K拮抗劑，它能妨礙維生素K參與Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子轉錄后分子的修飾，防止谷氨酸殘基的γ-羧化作用。使用華法林后，肝臟僅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子的前體蛋白質(zhì)，這些前體蛋白質(zhì)具有凝血因子的抗原性，而無凝血活性。因此，華法林在體外無抗凝作用，只在體內(nèi)有效。華法林的抗凝作用需要等體內(nèi)原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出現(xiàn)。華法林口服后36～48h起效，而完全發(fā)揮抗凝作用需要72～96h。一次給藥抗凝作用可維持3～4d，停藥后，隨著新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需經(jīng)多日漸漸恢復。華法林作用機制華法林為維生素K拮抗劑，它能妨礙維生素K參與Ⅱ36華法林抗凝監(jiān)測及標準PT:凝血酶原時間（ProthrombinTime）

是抗凝治療最常用的監(jiān)測指標，它能反映四種維生素K依賴凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的減少，但PT檢驗過程中因試劑、方法、技術等因素會不同程度地影響其準確性。PTR（ProthrombinTimeRatio）凝血酶原時間比值=患者PT值/正常對照PT值華法林抗凝監(jiān)測及標準PT:凝血酶原時間（Prothrombi37INR（Internationalnormalizedratio）：

國際標準化比值

INR標準模型在1982年被采用，計算公式為INR=（PTR）ISI

=（患者PT值/正常對照PT值）ISI

?ISI:國際敏感度指數(shù)（Internationalsensitivityindex）：標定凝血激酶試劑活性?INR可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，是目前首選的監(jiān)測指標。?INR（Internationalnormalized38國內(nèi)瓣膜置換術后抗凝強度抗凝強度目標國內(nèi)：INR1.8-2.5生物瓣抗凝強度目標值:INR1.5-2.0主動脈瓣置換目標值:INR1.8-2.0二尖瓣瓣置換目標值:INR2.0-2.5三尖瓣置換目標值:INR2.5-3.0國內(nèi)瓣膜置換術后抗凝強度抗凝強度目標國內(nèi)：INR39國內(nèi)瓣膜置換術后抗凝強度對于合并心房顫動、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人應保持于上述范圍的高值，必要時可加用阿司匹林100mg/d對有腦梗死高危的病人，諸如有風濕性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要較高的抗凝治療強度（INR在2.5~3.5）。國內(nèi)瓣膜置換術后抗凝強度對于合并心房顫動、心肌梗死、既往有血40應用抗凝藥物的觀察

換瓣患者服用抗凝藥物易出現(xiàn)抗凝不足或抗凝過量，因此必須嚴密觀察患者的臨床癥狀。若抗凝不足，則會出現(xiàn)血栓栓塞的癥狀，如瓣膜音響改變、心衰，血栓脫落致腦血管栓塞，出現(xiàn)神志不清、偏癱等，血栓脫落致肢體動脈栓塞，出現(xiàn)肢體疼痛、麻木等。若抗凝過量則會出現(xiàn)出血傾向，如鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。須嚴格遵照醫(yī)囑的劑量每天固定某個時間服用，不可錯服、漏服、多服、少服。應用抗凝藥物的觀察41INR檢查頻率一般開始口服華法林2~3天后即應查INR或PTR，每2~3天監(jiān)測一次，劑量調(diào)整期約需2周左右。待將抗凝強度控制在上述標準內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測一次。1月后改為每月一次。如連續(xù)2~3次監(jiān)測穩(wěn)定，可改為每3個月一次。1年后如無異常，可適當延長至每6個月一次。INR檢查頻率一般開始口服華法林2~3天后即應查INR或P42抗凝過量引起出血

處理：(1)輕度出血可不必停藥，但應化驗PT、INR，減少藥量，減少維持量的1/4即可。（2）重度出血：鼻出血可填塞凡士林紗布止血，停藥一天，復查血化驗，而后確定合適藥量；肉眼血尿、痔或月經(jīng)大量失血等，停藥2~3天，出血多可停止，黑便者可做胃鏡查出出血點，一般停藥5~7天重新開始抗凝；咯血、嘔血、腸壁出血、皮下或肌肉大血腫等，均宜靜脈注射維生素k1，使出血及早停止，觀察3~5天后重新開始抗凝治療。抗凝過量引起出血處理：(1)輕度出血可不必停藥，但應化驗43健康教育健康教育44出院指導休息：修養(yǎng)環(huán)境舒適安靜，保持適宜的溫濕度和空氣新鮮，避免感冒，避免情緒激動飲食：注意飲食搭配，科學進餐，盡量不飲酒，更不能酗酒用藥：遵醫(yī)囑服用強心利尿補鉀和抗凝藥物，華法林須嚴格遵照醫(yī)囑的劑量每天固定某個時間服用，不可錯服、漏服、多服、少服。復查：定期到門診復查出院指導休息：修養(yǎng)環(huán)境舒適安靜，保持適宜的溫濕度和空氣新鮮，45期待您的指導期待您的指導461、Geniusonlymeanshard-workingallone'slife.(Mendeleyer,RussianChemist)

天才只意味著終身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命運給予我們的不是失望之酒，而是機會之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5日星期三3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthinker)忍耐是痛苦的，但它的果實是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.20204、Allthatyoudo,dowithyourmight;thingsdonebyhalvesareneverdoneright.----R.H.Stoddard,Americanpoet做一切事都應盡力而為，半途而廢永遠不行8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:105、Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.----CharlesChaplin人必須相信自己，這是成功的秘訣。-Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/20206、Almostanysituation---goodorbad---isaffectedbytheattitudewebringto.----LuciusAnnausSeneca差不多任何一種處境---無論是好是壞---都受到我們對待處境態(tài)度的影響。11時3分11時3分5-Aug-208.5.20207、Althoughtheworldisfullofsuffering,itisfullalsooftheovercomingofit.----HellenKeller,Americanwriter雖然世界多苦難，但是苦難總是能戰(zhàn)勝的。20.8.520.8.520.8.5。2020年8月5日星期三二〇二〇年八月五日8、Formanismanandmasterofhisfate.----Tennyson人就是人，是自己命運的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday,August5,20209、Whensuccesscomesinthedoor,itseems,loveoftengoesoutthewindow.-----JoyceBrothers成功來到門前時，愛情往往就走出了窗外。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.202010、Lifeismeasuredbythoughtandaction,notbytime.——Lubbock衡量生命的尺度是思想和行為，而不是時間。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:1011、Tomakealastingmarriagewehavetoovercomeself-centeredness.要使婚姻長久，就需克服自我中心意識。Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/202012、Treatotherpeopleasyouhopetheywilltreatyou.你希望別人如何對待你，你就如何對待別人。11時3分11時3分5-Aug-208.5.202013、Todowhateverneedstobedoneto

preservethislastandgreatestbastionof

freedom.(RonaldReagan,AmericanPresident)為了保住這最后的、最偉大的自由堡壘，我們必須盡我們所能。20.8.520.8.5Wednesday,August5,202014、Wherethereisawill,thereisaway.(ThomasEdison,Americaninventor)有志者，事竟成。11:01:1911:01:1911:018/5/202011:01:19AM15、