乳腺癌治療的歷史與現(xiàn)狀

乳腺癌治療的歷史與現(xiàn)狀

乳腺癌是一種實(shí)體瘤，到目前為止，手術(shù)仍是主要的治療方法。在乳腺癌系統(tǒng)治療快速發(fā)展的時代,如何正視乳腺癌的手術(shù)方式與治療地位,成為乳腺外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。目前,惡性腫瘤的治療目標(biāo)以改善生存和生活質(zhì)量為主。從19世紀(jì)末至21世紀(jì)初,經(jīng)過百余年的發(fā)展,乳腺癌的外科治療是否已達(dá)到此目的,如何看待乳腺癌手術(shù)的發(fā)展沿革,如何看待目前乳腺癌手術(shù)方式的存在及其價值,是值得乳腺外科醫(yī)生深思的問題。1從破壞到文明的過程—乳腺癌手術(shù)百年歷史沿革乳腺癌的記載已有數(shù)千年歷史,其中治療方式相關(guān)記載大多為局部控制。進(jìn)入19世紀(jì)后,解剖學(xué)的進(jìn)展和麻醉術(shù)的發(fā)明使得乳腺癌與其他須手術(shù)治療的疾病一樣,手術(shù)治療成為核心治療手段并延續(xù)至今。1894年,Halsted在《外科學(xué)年鑒》上發(fā)表了其團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)的乳腺癌“治愈性”手術(shù)文章。該術(shù)式以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕馄蕦W(xué)基礎(chǔ)和合理的操作程序?qū)⒛[瘤完整切除,明顯了改善病人的生存,局部復(fù)發(fā)率僅6%至20世紀(jì)70年代,作為NSABP(NationalSurgicalAdjuvantBreastandBowelProject)主席的BernardFisher帶領(lǐng)其團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的一系列研究的結(jié)果使乳腺癌治療進(jìn)入了一個新的時代,由其提出的乳腺癌為全身性疾病的理論從根本上轉(zhuǎn)變了乳腺癌的治療理念,由對局部有效控制的重要性推向全身治療的有效性。2002年,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NEnglJMed)同時發(fā)表了分別由Fisher和意大利的UmbertoVeronesi報告的關(guān)于臨床早期乳腺癌(Ⅰ、Ⅱ期)保留乳房的局部切除加放療與乳房全切除的20年隨訪結(jié)果當(dāng)乳腺局部處理范圍似乎已經(jīng)無法再縮小時,一些研究者又將目光轉(zhuǎn)向腋窩淋巴結(jié)的處理。受泌尿外科陰莖癌前哨淋巴結(jié)理念的影響,乳腺前哨淋巴結(jié)相關(guān)研究備受關(guān)注。2010年,NSABP的Krag團(tuán)隊(duì)將NSABPB-32研究結(jié)果發(fā)表于《柳葉刀》雜志,結(jié)果顯示:臨床腋窩淋巴結(jié)陰性,前哨淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人可予豁免切除腋窩淋巴清掃18世紀(jì)英國著名外科學(xué)家與解剖學(xué)家Hunter(1728—1793年)對外科手術(shù)的定義為:外科手術(shù)就像“一個武裝了的野蠻人試圖通過武力去獲取一個文明人想通過謀略得到的東西”。而麻省總醫(yī)院的Hughes教授稱:繼JohnHunter后乳腺癌外科至今未變的結(jié)果是若不為乳腺癌病人實(shí)施手術(shù),則病人最終將死于該病,不論野蠻與否,對于可治愈性乳腺癌,外科手術(shù)仍然是最有效且絕對必要的治療策略。從19世紀(jì)末至21世紀(jì)初,100余年的歷程,乳腺癌外科治療的理念和手段發(fā)生了巨大變化,主要體現(xiàn)在對乳腺癌的再認(rèn)識的進(jìn)步。乳腺癌早期診斷、綜合治療亦更加完善,即呈現(xiàn)從破壞到保護(hù)、從粗暴到文明的過程。但無論何時,乳腺癌治療的核心均是將手術(shù)范圍建立在腫瘤被完全切除(至少現(xiàn)有檢測手段無法證明有瘤負(fù)荷存在)的基礎(chǔ)上,即遵循R0切除原則。雖然外科手術(shù)未能達(dá)到提高乳腺癌病人存活率的目的,但其在最大程度上提高了病人的生活質(zhì)量,也是對整體治療目標(biāo)的貢獻(xiàn)。2乳腺癌手術(shù)的現(xiàn)狀2.1切緣觀察從在保證乳房外形的基礎(chǔ)上盡量多地切除乳腺組織,到保證2cm切緣、1cm切緣的觀點(diǎn)逐漸被接受,切緣狀態(tài)已成為保留乳房的腫瘤局部切除手術(shù)的核心話題。2014年,美國外科腫瘤學(xué)會—美國放射腫瘤學(xué)會出版了《臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手術(shù),全乳放療的切緣共識指南》2.2前哨淋巴結(jié)活檢臨床陰性、前哨淋巴結(jié)活檢陰性病人可避免腋窩淋巴結(jié)清掃的理論被臨床醫(yī)生證實(shí)后,2013年,國際乳腺癌研究組(IBCSG)在《柳葉刀腫瘤》雜志上發(fā)表了由其組織實(shí)施的IBCSG23-01研究結(jié)果:前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移也可避免行腋窩淋巴結(jié)清掃,盡管腋窩淋巴結(jié)清掃組有13%病人發(fā)現(xiàn)有更多淋巴結(jié)受累,但5年隨訪結(jié)果顯示無病存活率和總存活率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義目前,前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌新輔助治療中的應(yīng)用又成為新的討論焦點(diǎn):(1)新輔助治療前證實(shí)腋窩淋巴結(jié)陽性(穿刺或前哨淋巴結(jié)活檢),新輔助治療結(jié)束后是行腋窩淋巴結(jié)清掃還是重新獲取“前哨”淋巴結(jié)來決定腋窩處理。(2)新輔助治療前臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性,是治療前獲取前哨淋巴結(jié)信息,還是治療后評價前哨淋巴結(jié)直到進(jìn)一步處理。當(dāng)以假陰性率<10%作為可行性評價標(biāo)準(zhǔn)時,著名的SANTINA試驗(yàn)和ACOSOGZ1071的研究結(jié)果提示:當(dāng)以治療前證實(shí)前哨淋巴結(jié)陽性時,治療后再取“前哨淋巴結(jié)”時,假陰性率高居10%以上3乳腺癌的治療現(xiàn)狀自2017年始,乳腺癌系統(tǒng)治療出現(xiàn)了“加減法”討論,內(nèi)分泌治療的強(qiáng)化與延長的“加法”,靶向治療雙藥聯(lián)合的“加法”,細(xì)胞毒藥物的優(yōu)化“減法”成為主題,為乳腺癌病人提供了一系列量體裁衣的治療方法。而乳腺癌手術(shù)方法一直以“減法”前行,在提高病人生活質(zhì)量方面具有無可替代的意義。盡管手術(shù)治療仍被認(rèn)為是乳腺癌治療的核心,但幾乎每例病人都在被施行手術(shù)的基礎(chǔ)上給予各種系統(tǒng)治療,在基于分子分型指導(dǎo)治療的時代,乳腺癌的治療正從群體化向個體化轉(zhuǎn)換,并向精準(zhǔn)化努力,手術(shù)治療的方向仍不得而知。分子分型與手術(shù)方式之間是否具有相關(guān)性尚未獲得證實(shí)。何種手術(shù)方式為最佳選擇亦難以確定。保留乳房手術(shù)被推崇的若干年后,乳房全切除的趨勢又有悄然上升,接踵而來的是預(yù)防性對側(cè)切除、預(yù)防性雙側(cè)切除、乳房再造等手術(shù)報道增加總之,現(xiàn)代外科對乳腺癌百余年的認(rèn)識、探索與實(shí)踐,雖然未達(dá)到改善生存的目標(biāo),但已經(jīng)最大程度地改善了生活質(zhì)量。因