肺栓塞患者的護(hù)理課件

心內(nèi)二科肺栓塞患者的護(hù)理

1肺栓塞患者的護(hù)理

1基本概念肺栓塞的病因與發(fā)病機(jī)制肺栓塞的臨床癥狀肺栓塞的治療與護(hù)理肺栓塞的預(yù)防123452基本概念肺栓塞的病因與發(fā)病機(jī)制肺栓塞的臨床癥狀肺栓塞的治療與

一、基本概念

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中以肺血栓栓塞癥最常見。3

一、基本概念

肺栓塞（pulmonaryembolism肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征,占肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死。由于肺組織接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體彌散三重供養(yǎng)，且阻塞遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈壓力降低，肺靜脈可逆行滋養(yǎng)梗塞區(qū)肺組織，故肺栓塞發(fā)生肺梗死者不足15%。4肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolis深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是指在深靜脈腔內(nèi)不正常凝血，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。

DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥。5深靜脈血栓5

二、肺栓塞的病因（一）主要原因血栓是最常見的肺栓子。70%～95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起。靜脈血栓形成的條件是血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態(tài)。(二)高危因素：1.年齡因素：尸檢資料表明，PE的發(fā)生年齡多在50～65歲。2.活動(dòng)減少：因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因，致使長期不適當(dāng)?shù)呐P床，或健康人平時(shí)肢體活動(dòng)減少，降低了靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力，導(dǎo)致血流淤滯，深靜脈血栓形成。3.靜脈曲張和血栓性靜脈炎：肺動(dòng)脈造影和肺灌注掃描顯示，51%～71%的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE。因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者，由于各種原因，一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多，栓子脫落而發(fā)生PE。6

二、肺栓塞的病因（一）主要原因6

二、肺栓塞的病因4.心肺疾?。?5%～50%的PE患者有心肺疾病，特別是心房顫動(dòng)并伴有心衰的患者最易發(fā)生。5.創(chuàng)傷：15%的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE，其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發(fā)生PE；此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE，可能因?yàn)槭軅M織釋放某些物質(zhì)，損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致。6.腫瘤：許多腫瘤如胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。7.妊娠和避孕藥：服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發(fā)生率比不服藥者高4～7倍。有報(bào)道靜脈輸注雌激素者亦可誘發(fā)PE。8.其他原因：肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊蟲病等。7

二、肺栓塞的病因788

三、肺栓塞的發(fā)病機(jī)制（一）呼吸生理的變化：肺栓塞發(fā)病后會(huì)導(dǎo)致生理死腔的增大，通氣會(huì)收到限制，肺泡表面的活性物質(zhì)減少后，通氣的血流比值出現(xiàn)失調(diào)，所以會(huì)出現(xiàn)低氧血癥。

生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥9

三、肺栓塞的發(fā)病機(jī)制（一）呼吸生理的變化：肺栓塞發(fā)病后會(huì)導(dǎo)(二)血液動(dòng)力學(xué)改變：肺栓塞一旦發(fā)病會(huì)引起肺血管床的減少，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)血流的阻力有所增加。當(dāng)阻力增加明顯時(shí)，就會(huì)引起肺動(dòng)脈的高壓。急性右心的衰竭，引起心輸出量降低、心率加快、血壓下降等癥狀。肺血管床減少血管阻力增加心輸出量下降肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心率加快血壓下降肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓肺血管床減少血管阻力增加急性右心衰肺動(dòng)脈高壓肺血管床減少血管阻力增加心輸出量下降急性右心衰肺動(dòng)脈高壓肺血管床減少血管阻力增加心率加快血壓下降心輸出量下降急性右心衰肺動(dòng)脈高壓肺血管床減少血管阻力增加10(二)血液動(dòng)力學(xué)改變：肺栓塞一旦發(fā)病會(huì)引起肺血管床的減少，導(dǎo)(三)神經(jīng)體液介質(zhì)的變化：當(dāng)新鮮的血栓在肺血管內(nèi)移動(dòng)，肺部表面所覆蓋的血小板會(huì)脫顆粒，釋放出各種血管的活性物質(zhì)，這些活性物質(zhì)會(huì)刺激肺部的各種神經(jīng)受體和氣道受體，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、咳嗽等情況。呼吸困難加重心率加快神經(jīng)受體血管、氣道受體肺動(dòng)脈高壓加重肺血管通透性增加5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等生物活性物質(zhì)釋放刺激11(三)神經(jīng)體液介質(zhì)的變化：當(dāng)新鮮的血栓在肺血管內(nèi)移動(dòng)，肺部表

四、肺栓塞的臨床表現(xiàn)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無任何癥狀;重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：（一）急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者。（二）肺梗死：突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。（三）“不能解釋的呼吸困難”：栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。12

四、肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較四、肺栓塞的臨床表現(xiàn)（四）慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中，由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。13四、肺栓塞的臨床表現(xiàn)（四）慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：起病緩慢，發(fā)五、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥。D-二聚體測定可作為肺栓塞的初步篩選指標(biāo)，急性肺栓塞時(shí)D-二聚體升高，若含量低于500μg/L，可排除急性肺栓塞。2.影像學(xué)檢查：（1）X線胸片（2）放射性核素肺通氣/灌注掃描：主要診斷方法（3）肺動(dòng)脈造影檢查：目前臨床診斷肺栓塞的經(jīng)典方法（4）超聲心動(dòng)圖：心臟+雙下肢3.心電圖：以竇性心動(dòng)過速、V1-V4導(dǎo)聯(lián)非特異性ST-T改變最常見，但無特異性。14五、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳

六、肺栓塞的治療絕大多數(shù)的肺栓塞都是可以治療的。其治療隨臨床類型不同而不同。近年肺栓塞的治療研究進(jìn)展甚快，治療更趨規(guī)范化，接受治療的患者病死率為5%-8%，不治療者為25%一30%。治療的目的：(1)渡過危急期(2)縮小或消除血栓(3)緩解栓塞引起的心肺功能紊亂(4)防止再發(fā)。15

六、肺栓塞的治療絕大多數(shù)的肺栓塞都是可以治療的。其治療隨臨

六、肺栓塞的治療（一）、呼吸循環(huán)支持1.一般處理：進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床2-3周，劇烈胸痛者給止痛劑。2.糾正急性右心衰3.防止休克4.改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。16

六、肺栓塞的治療（一）、呼吸循環(huán)支持16

六、肺栓塞的治療（二）、溶栓治療1.溶栓指征：大面積肺栓塞在2周內(nèi)2.絕對禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3.相對禁忌癥：手術(shù)、分娩、活檢、出血性疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。4.常用溶栓藥物：（1）尿激酶：2萬U/kg溶于0.9%NS100ml或5%GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。（2）鏈激酶：25萬U，靜注30min；后10萬U/h，連續(xù)靜點(diǎn)24h（變態(tài)反應(yīng)）（3）阿替普酶：成人50-100mg，2小時(shí)內(nèi)滴完，同時(shí)應(yīng)用肝素。17

六、肺栓塞的治療（二）、溶栓治療17注射用阿替普酶

18注射用阿替普酶18

六、肺栓塞的治療（三）、抗凝治療1.適應(yīng)癥：不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性肺栓塞和非近端肢體DVT；溶栓治療后的序貫抗凝；臨床高度懷疑肺栓塞者（無抗凝禁忌）2.主要禁忌癥：活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全、近期手術(shù)史、妊娠前3個(gè)月及產(chǎn)后6周、心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈瘤3.常用抗凝藥物：肝素、低分子肝素鈉、華法林（四）、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、放置腔靜脈濾器19

六、肺栓塞的治療（三）、抗凝治療19

七、肺栓塞的護(hù)理一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理20

七、肺栓塞的護(hù)理一般護(hù)理20

七、肺栓塞的護(hù)理—一般護(hù)理（一）、一般護(hù)理1.保持環(huán)境安靜舒適，室內(nèi)空氣流通，保持合適的溫濕度。2.患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸減輕恐懼，降低耗氧量。3.氧氣吸入：根據(jù)病人缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2。3.飲食：給予低鹽、低脂、清淡易消化飲食，少食生硬及含雞骨、魚刺等食物，以防損傷消化道黏膜。避免食用含豐富維生素K的食物，如菠菜、甘藍(lán)、圓白菜、、生菜、萵筍等，特別是在用華法林期間，因?yàn)榫S生素K是華法林的拮抗劑。4.注意保暖，保持口腔及皮膚清潔21

七、肺栓塞的護(hù)理—一般護(hù)理（一）、一般護(hù)理21

七、肺栓塞的護(hù)理—病情觀察（二）、病情觀察1.呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密觀察病人的呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?、心率及肺部體征的變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表、動(dòng)脈血氧飽和度下降，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損，機(jī)體缺氧。2.意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)22

七、肺栓塞的護(hù)理—病情觀察（二）、病情觀察22

七、肺栓塞的護(hù)理—病情觀察3.循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，需監(jiān)測病人有無頸靜脈充盈度增高，肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當(dāng)較大的肺動(dòng)脈栓塞后，可使左室充盈壓降低，心排血量減少，需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率的變化。如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入，當(dāng)病人出現(xiàn)低血壓甚至休克時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥，注意液體出入量。23

七、肺栓塞的護(hù)理—病情觀察3.循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致心

七、肺栓塞的護(hù)理—病情觀察4.觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：如果感覺下肢有腫脹感、疼痛、下肢明顯增粗，皮膚發(fā)硬、皮溫增高、顏色發(fā)紅，表明有可能發(fā)生深靜脈血栓，應(yīng)立即臥床，不適測肢體禁止活動(dòng)、按摩，通知醫(yī)生配合下一步治療。下肢周徑的測量方法：大、小腿周徑的測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm和髕骨下緣以下10cm，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。24

七、肺栓塞的護(hù)理—病情觀察4.觀察下肢深靜脈血栓形成的征象

七、肺栓塞的護(hù)理—用藥護(hù)理（三）、用藥護(hù)理1.遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，注意觀察療效和不良反應(yīng)2.告知患者按時(shí)服藥。3.按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)。4.熟悉藥物作用及副作用。5.溶栓、抗凝期間的護(hù)理：（1）急性期和溶栓治療期2周內(nèi)，患者應(yīng)絕對臥床休息，減少氧耗，限制探視有效制動(dòng)防止發(fā)生血栓脫落，引起危險(xiǎn)。25

七、肺栓塞的護(hù)理—用藥護(hù)理（三）、用藥護(hù)理25

七、肺栓塞的護(hù)理—用藥護(hù)理（2）.絕對臥床期間，避免下肢過度屈曲；要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落。臥床期間所有外出檢查要平車接送。若合并下肢靜脈血栓，可將患肢用軟枕抬高20-30°，禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷26

七、肺栓塞的護(hù)理—用藥護(hù)理（2）.絕對臥床期間，避免下肢過

（3）.恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，穿抗栓襪，不在褪下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。27

（3）.恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須

七、肺栓塞的護(hù)理—用藥護(hù)理（4）出血是溶栓、抗凝治療最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥，1）應(yīng)告知病人及家屬治療期間的注意事項(xiàng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時(shí)報(bào)告。如皮膚青紫、血管穿刺處出血過多、血尿、牙齦出血、腹痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙，禁止揉鼻。28

七、肺栓塞的護(hù)理—用藥護(hù)理（4）出血是溶栓、抗凝治療最常見

七、肺栓塞的護(hù)理—用藥護(hù)理2）溶栓、抗凝治療的病人避免反復(fù)穿刺抽血，既增加痛苦又增加局部出血，可皮下留置靜脈針，以便給藥及反復(fù)采血檢測。3）注射抗凝藥物如低分子肝素鈉后應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)10min，避免按壓時(shí)間不夠引起出血。4）患者臥床期間應(yīng)做好皮膚護(hù)理。5）多食纖維素高的食物，多吃蔬菜水果，（避免食用富含維生素K的綠色蔬菜）保持大便通暢，避免用力，造成血栓再次脫落危及生命。29

七、肺栓塞的護(hù)理—用藥護(hù)理2）溶栓、抗凝治療的病人避免反復(fù)

七、肺栓塞的護(hù)理—心理護(hù)理（四）、心理護(hù)理1.發(fā)病急，病情重，常伴有劇烈疼痛、呼吸困難、有瀕死感，患者易出現(xiàn)煩躁、焦慮甚至恐懼心理。應(yīng)給病人以安全感：指導(dǎo)患者保持穩(wěn)定的情緒。當(dāng)病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和胸痛時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需保持冷靜，避免引起慌張慌亂的氣氛加重病人的恐懼，護(hù)士應(yīng)盡量陪伴病人，告訴病人目前的病情變化，用病人能夠理解的語句和方式解釋各種治療和護(hù)理操作，并采用非語言性溝通技巧，如撫摸、握住病人的手等增加病人的安全感，減輕其恐懼。30

七、肺栓塞的護(hù)理—心理護(hù)理（四）、心理護(hù)理30

七、肺栓塞的護(hù)理—心理護(hù)理2.鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自己的情感：應(yīng)用適當(dāng)?shù)臏贤记纱偈共∪吮磉_(dá)自己的擔(dān)憂和疑慮。3.溶栓后患者的臨床癥狀自覺減輕，均有不同程度的想下床的想法，這時(shí)應(yīng)使患者了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。31

七、肺栓塞的護(hù)理—心理護(hù)理2.鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自己的情感：

八、肺栓塞的預(yù)防根據(jù)病因，肺栓塞的預(yù)防分三級。1.一級預(yù)防是正常人的預(yù)防，防止長時(shí)間肢體不活動(dòng)，乘飛機(jī)、火車時(shí)間隔1個(gè)小時(shí)要注意活動(dòng)下肢；防止外傷，按摩不能粗暴。32

八、肺栓塞的預(yù)防根據(jù)病因，肺栓塞的預(yù)防分三級。32

八、肺栓塞的預(yù)防33

八、肺栓塞的預(yù)防33

八、肺栓塞的預(yù)防34

八、肺栓塞的預(yù)防34

八、肺栓塞的預(yù)防2.二級預(yù)防是指高危人群的預(yù)防，主要是存在發(fā)生深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的人群，如40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊撸L時(shí)間操作電腦者或者預(yù)期要長時(shí)間坐火車、飛機(jī)、汽車者（時(shí)間超過6小時(shí)），長時(shí)間臥床或需要制動(dòng)人群，急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者，孕產(chǎn)婦、腫瘤、急性心梗及心功能不全患者，口服避孕藥婦女。。

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八、肺栓塞的預(yù)防2.二級預(yù)防是指高危人群的預(yù)防，主要是存在3636

八、肺栓塞的預(yù)防（1）對存在發(fā)生深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的人，告知其避免長時(shí)間保持坐位，特別是架腿而坐、穿束膝長筒襪、長時(shí)間站立不活動(dòng)等（2）鼓勵(lì)臥床患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，不能自主活動(dòng)的患者需進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，病情允許時(shí)需協(xié)助早期下地活動(dòng)和走路。不能活動(dòng)的患者，將腿抬高至心臟以上水平，可促進(jìn)下肢靜