肝癌經(jīng)典課件

原發(fā)性肝癌

1編輯版ppt原發(fā)性肝癌1編輯版ppt前言原發(fā)性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，每年約發(fā)病26萬例，其中42.5%發(fā)生在中國，并有上升趨勢。2編輯版ppt前言原發(fā)性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，概念1.原發(fā)性肝癌：是指自肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的腫瘤－－有別于繼發(fā)性肝癌2.繼發(fā)性肝癌：腫瘤經(jīng)其他部位轉(zhuǎn)移到肝臟就被稱為繼發(fā)性肝癌，也稱轉(zhuǎn)移性肝癌3編輯版ppt概念1.原發(fā)性肝癌：是指自肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞病因、病機§病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群乙型肝炎表面抗原(HbsAg)陽性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標志物陽性率達90%免疫組化法示肝癌細胞中有乙型肝炎表面抗原存在HBVDNA(乙肝病毒定量的檢查)序列可整合到宿主肝細胞的DNA中HCV(丙肝病毒)與肝癌發(fā)病密切相關(guān)

肝炎病毒是促癌因素之一4編輯版ppt病因、病機§病毒性肝炎：4編輯版ppt病因、病機§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類型－大結(jié)節(jié)性肝硬化發(fā)展為肝癌－20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細胞癌5編輯版ppt病因、病機§肝硬化5編輯版ppt病因、病機§黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強烈致癌作用－動物實驗§化學物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農(nóng)藥§寄生蟲：肝吸蟲病－膽管細胞癌多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主6編輯版ppt病因、病機§黃曲霉毒素6編輯版ppt病理大體形態(tài)分類

發(fā)病率

癌腫

臨床意義塊狀型最多 >10cm，單/多個肝破裂結(jié)節(jié)型較多 5cm±右葉多見 肝硬化彌漫型少 小、彌漫分布肝衰竭 小肝癌 單結(jié)節(jié)<3cm 預后好7編輯版ppt病理大體形態(tài)分類7編輯版ppt病理2.細胞分型

肝細胞型：占90%，由肝細胞發(fā)展而來

膽管細胞型：少見，由膽管上皮細胞發(fā)展而來

混合型：更少見，癌細胞呈過渡形態(tài)8編輯版ppt病理2.細胞分型

8編輯版ppt轉(zhuǎn)移途徑1．血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，門脈癌栓次之腎上腺、脾2．淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上3．種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫膈、盆腔9編輯版ppt轉(zhuǎn)移途徑1．血行轉(zhuǎn)移9編輯版ppt

臨床表現(xiàn)

起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時多為中晚期1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

肝區(qū)疼痛—主要癥狀

性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉

疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位有關(guān)10編輯版ppt

臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期缺乏典型癥臨床表現(xiàn)肝腫大：為重要基本體征特點：進行性腫大典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈肝肋下不大－非典型體征早期；癌腫位于膈面11編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝腫大：為重要基本體征11編輯版ppt臨床表現(xiàn)

黃疸—晚期征象

①肝細胞性黃疸；②梗阻性黃疸機制：肝細胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張

腹水特點：增長快、血性12編輯版ppt臨床表現(xiàn)黃疸—晚期征象12編輯版ppt2.全身表現(xiàn)發(fā)熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收高熱－并發(fā)膽道感染乏力，進行性消瘦，惡病質(zhì)伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖高紅細胞血癥高脂血癥高鈣血癥13編輯版ppt2.全身表現(xiàn)發(fā)熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞13編輯版3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫狀。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)14編輯版ppt3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：14編輯版ppt分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無明顯癥狀和

體征。

Ⅱ期：出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無Ⅲ

期表現(xiàn)

Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移或

惡液質(zhì)之一者。15編輯版ppt分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無明顯癥狀和

分型單純型：無肝硬化表現(xiàn)，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化臨床和\或化驗表現(xiàn)。炎癥型：持續(xù)性癌性高熱或轉(zhuǎn)氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。16編輯版ppt分型16編輯版ppt并發(fā)癥1．肝性腦病2．上消化道出血3．肝癌結(jié)節(jié)破裂出血4．繼發(fā)感染17編輯版ppt并發(fā)癥1．肝性腦病17編輯版ppt輔助檢查一、甲胎蛋白（AFP）1．臨床意義：診斷原發(fā)性肝癌特異性強，陽性率70-90%，假陽性極少；早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情、療效、術(shù)后復發(fā)、估計預后。18編輯版ppt輔助檢查一、甲胎蛋白（AFP）18編輯版ppt2．診斷標準：（1）AFP>500μg/l，持續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP>200μg/l，持續(xù)8周3．假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法有關(guān)19編輯版ppt2．診斷標準：19編輯版ppt（二）其它腫瘤標記物：GGT、AKP

AFU：敏感性較高，AFP陰性肝癌及小肝癌陽性率70%

20編輯版ppt（二）其它腫瘤標記物：20編輯版ppt（三）影像學檢查

1．超聲顯像：2CM↑；確診率76－82％2．CT：2CM↑；確診率90％↑

3．MRI：<2CM；顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)4．數(shù)字減影肝動脈造影：1CM

5．放射性核素掃描：3－5CM6．肝穿：7.腹腔鏡21編輯版ppt（三）影像學檢查21編輯版ppt診斷中晚期肝癌易診斷早期肝癌的診斷：AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施低濃度AFP持續(xù)增高，ALT正常AFP>500μg/l持續(xù)1月或>200μg/l持續(xù)8周22編輯版ppt診斷中晚期肝癌易診斷22編輯版ppt鑒別診斷1．繼發(fā)性肝癌2．肝硬化3．活動性肝病AFP與ALT同時升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追蹤觀察23編輯版ppt鑒別診斷1．繼發(fā)性肝癌23編輯版ppt鑒別診斷4．肝膿腫5．肝良性占位疾6．鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤24編輯版ppt鑒別診斷4．肝膿腫24編輯版ppt治療

（一）手術(shù)治療

適應證：

▲診斷明確，病變局限于一葉或半肝者

▲肝功能代償良好，PT不低于正常50

％，無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者

▲心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)者

25編輯版ppt治療

（一）手術(shù)治療

適應證：

▲診斷明確，病變局限手術(shù)治療不能切除者選擇：

▲肝動脈插管化療

▲肝動脈或門靜脈分支結(jié)扎

▲選擇性肝動脈插管注射栓塞劑

26編輯版ppt手術(shù)治療不能切除者選擇：

▲肝動脈插管化療

▲肝動治療（二）放療（三）化療：全身化療

TAE：療效好，反應少（四）中醫(yī)治療（五）免疫治療（六）并發(fā)癥的治療27編輯版ppt治療（二）放療27編輯版ppt肝癌為何會出現(xiàn)消化道出血：1）凝血機制異常肝癌病人由于正常肝組織減少，肝臟合成的凝血因子減少，凝血機制發(fā)生障礙。由于脾功能亢進，血小板破壞增加，凝血機制也會發(fā)生障礙。另外，癌栓進人血液后，極容易造成急性彌蔓性血管內(nèi)凝血（DIC），造成消化道出血。2）食管靜脈曲張食道、胃底靜脈曲張是引起肝癌上消化道出血的最主因。其發(fā)生的主要機制為：80%以上的肝癌病人伴有肝硬化，肝硬化可引起門靜脈壓力增高，食道、胃底靜脈曲張，當門靜脈或肝靜脈阻塞，可加劇門靜脈高壓，引起已曲張的食道、胃底靜脈破裂出血，造成上消化道出血；肝癌可加重肝功能損害，使肝硬化程度加重，引起門靜脈高加劇；當肝癌病灶位于肝門部時，可壓迫門靜脈主干，也會使門靜脈壓升高。28編輯版ppt肝癌為何會出現(xiàn)消化道出血：28編輯版ppt肝昏迷又稱肝性腦病，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。肝昏迷常見誘因有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋自飲食。安