ICU護(hù)理查房-課件

ICU護(hù)理查房ICU護(hù)理查房?jī)?nèi)容一、疾病相關(guān)知識(shí)二、病例匯報(bào)三、簡(jiǎn)要病史四、護(hù)理診斷五、護(hù)理措施六、健康教育內(nèi)容一、疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)膽管癌：原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。以50~70歲的男性多見(jiàn)。病因：尚不明確，膽管癌與膽管結(jié)石、先天性膽管擴(kuò)張、慢性炎性腸病、膽管空腸吻合術(shù)后等有關(guān)。近年的研究提示，膽管癌的發(fā)生還與乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染有關(guān)。疾病相關(guān)知識(shí)膽管癌：原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至臨床表現(xiàn)癥狀：1、大部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的黃疸，往往在病程晚期出現(xiàn)。2、尿色變黃，大便顏色呈灰白或白陶土色。3、腹痛：表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、隱痛、脹痛、絞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮膚瘙癢，惡心、厭食、消瘦、乏力等癥狀。臨床表現(xiàn)癥狀：1、大部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的黃疸，往體征：1、黃疸：鞏膜、皮膚黃染。2、膽囊改變：發(fā)生在膽囊以下膽管時(shí)，膽囊腫大，膽囊以上膽管時(shí)，膽囊縮小不能觸及。3、肝大：部分病人肝大、質(zhì)硬，有觸痛或叩痛，晚期病人可在上腹部觸及腫塊，可伴腹水和下肢水腫。體征：1、黃疸：鞏膜、皮膚黃染。處理原則：主要為手術(shù)治療。中上段膽管癌在切除腫瘤后行膽管空腸吻合術(shù)；下段膽管癌多需行胰十二指腸切除術(shù)。處理原則：主要為手術(shù)治療。中上段膽管癌護(hù)理措施

1、減輕焦慮根據(jù)病人的心理特點(diǎn)及心理承受能力情況提供相應(yīng)的護(hù)理措施和心理支持。（1）積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。（2）說(shuō)明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。（3）及時(shí)為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施

1、減輕焦慮根據(jù)病人的心理特點(diǎn)及心理承受能力2、緩解疼痛根據(jù)疼痛的程度，采取非藥物或藥物方法止痛。（1）臥床休息，指導(dǎo)其采取舒適體位、深呼吸、分散注意力等。（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。3、營(yíng)養(yǎng)支持 （1）營(yíng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。

2、緩解疼痛根據(jù)疼痛的程度，采取非藥物或藥物（2）對(duì)于因疼痛、惡心嘔吐而影響飲食的病人，餐前可適當(dāng)用藥控制癥狀，鼓勵(lì)病人盡可能經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素。 （3）不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入不足者，根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)及其他治療的耐受性，促進(jìn)康復(fù)。4、其他對(duì)接受手術(shù)治療的病人，按腹部和膽道手術(shù)后病人的護(hù)理措施進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理。（2）對(duì)于因疼痛、惡心嘔吐而影響飲食的病人，餐前可適

胰十二指腸切除術(shù)也稱Whipple術(shù)，是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤（如胰頭癌、壺腹部周圍癌、膽總管下段癌等）的主要方法。是目前腹部手術(shù)外科最復(fù)雜手術(shù)之一。

胰十二指腸切除術(shù)也稱Whipple術(shù)，是

適應(yīng)癥

1壺腹周圍癌；

2嚴(yán)重的胰頭或十二指腸損傷；

3慢性鈣化胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；

4胰頭部慢性炎癥高度懷疑惡性腫瘤者；

5無(wú)法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤。

適應(yīng)癥

不適行此手術(shù)的情況是： 1、肝已發(fā)生轉(zhuǎn)移；膽總管和肝管轉(zhuǎn)移；肝門(mén)、膽總管周圍和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤已侵及門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動(dòng)脈緊密粘連。 2、長(zhǎng)期嚴(yán)重黃疸，條件極差的病人。 不適行此手術(shù)的情況是：膽腸引流管的護(hù)理

膽腸吻合口通常在胰腸吻合口下方約10cm，膽汁也可予沿胰管支撐引流管外壁引流至空腸遠(yuǎn)端，可降低胰腸和膽腸吻合口附近的腸腔內(nèi)壓，起到防止吻合口漏的作用。 膽腸引流管常置于膽腸吻合口旁，是觀察有無(wú)膽瘺的重要窗口，但易發(fā)生堵塞，若引流不暢，可用生理鹽水低壓沖洗引流管，沖洗壓力不宜太大，并予禁食、半臥位。

膽腸引流管的護(hù)理

膽腸吻合口通常在胰腸吻合口下方約1空腸造瘺管的護(hù)理空腸造瘺起內(nèi)減壓的作用，有利于減低吻合口的張力，防止吻合口瘺的發(fā)生，且可作為術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑。一般術(shù)后第5~7天腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)可予生理鹽250ml造瘺管緩慢滴注（約40ml/h）,滴注過(guò)程觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適反應(yīng)，若無(wú)，可逐漸加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，借助營(yíng)養(yǎng)泵、恒溫加熱器均勻、緩慢滴注?？漳c造瘺管的護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

出血：多發(fā)生在術(shù)后36h，多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，嘔血或便血，可觀察引流管的情況，如果引流管內(nèi)每小時(shí)引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，考慮有活動(dòng)性出血的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)行手術(shù)治療。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

出血：胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、色的變化，一旦引流液內(nèi)排出白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測(cè)定，確證后持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流，使外溢胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周圍用鋅養(yǎng)油膏保護(hù)皮膚，應(yīng)用善寧或者5-Fu等抑制胰液分泌。胰瘺膽瘺發(fā)生在術(shù)后2-7天，大多是膽腸吻合口徑不一致或不嚴(yán)密或膽管游離過(guò)長(zhǎng)缺血，壞死所致。表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺膽汁樣液。一旦膽瘺發(fā)生應(yīng)持續(xù)負(fù)壓引流，保持引流通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，并保持吻合口附近皮膚的無(wú)菌，防止逆行感染；注意觀察引出量。如果膽汁大量丟失，影響消化吸收，特別注意維持水電解質(zhì)平衡，能量的補(bǔ)充。膽瘺腹腔感染多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。其處理及預(yù)防為主。護(hù)理要點(diǎn)：協(xié)助患者取半臥位或間歇臥位以利引流，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持傷口輔料干燥。腹腔感染病例匯報(bào)

姓名：李治中出生地：山西省古交市性別：男職業(yè)：退（離）休人員年齡：61歲入院時(shí)間：2014-02-17民族：漢族婚姻狀況：已婚病史陳述者：患者本人

主訴：納差、腹瀉1個(gè)月

病例匯報(bào)姓名：李治中現(xiàn)病史：患者腹瀉1月余，進(jìn)食油膩食物后腹瀉加重，伴厭油、低熱，不伴黃疸，腹脹、大便為陶土樣，小便成茶水色，體重進(jìn)行性下降。就診于古交當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮

膽總管惡性腫瘤，遂來(lái)我院就診。患者自發(fā)病以來(lái)，一般情況可，精神可，食欲可，睡眠可，體征無(wú)明顯減輕，大便不成型，小便黃色?，F(xiàn)病史：患者腹瀉1月余，進(jìn)食油膩食物后腹瀉既往史：2004年曾行“闌尾切除術(shù)”。無(wú)外傷史，無(wú)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史?；橛罚?5歲結(jié)婚，育2子1女，配偶子女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。既往史：2004年曾行“闌尾切除術(shù)”。無(wú)外傷體格檢查T(mén)：36.9P：68次R：20次Bp：120/80身高：172cm體重：60kg.（其余均正常）輔助檢查：2014-1-20我院全腹CT平掃+增強(qiáng)示膽總管（胰腺下段）見(jiàn)軟組織密度影，考慮

膽管癌伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。初步診斷：膽總管下段癌。體格檢查簡(jiǎn)要病史患者2床李治中，2004年曾行“闌尾切除術(shù)”。2014年2月17日主因“納差、腹瀉1月”入院，入院診斷：膽管下段癌，入院生命體征良好。明確診斷后，定于2014年2月24日在全麻下行胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)，2月25日患者自訴鼻塞、流鼻涕，頭痛，其他生命體征平穩(wěn)，考慮上呼吸道感染，暫停手術(shù)。2014年3月7日檢驗(yàn)結(jié)果顯示血清總膽紅素為44.6μmol/L(3.4~20),較前上升，考慮梗阻。簡(jiǎn)要病史患者2床李治中，2004年曾行“闌尾切除術(shù)”。3月10日MIR結(jié)果回報(bào)膽道占位，于2014年3月11日在全麻下行胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)。后因腹脹、腹腔積液再次于2014年3月21日行剖腹探查術(shù)，術(shù)后患者病情危重，收入我科，肝下引流液為血性，大便血性。在ICU的檢驗(yàn)結(jié)果中WBC全部高于正常范圍，而HGB和血鈣全部低于正常范圍，血清白蛋白（ALB）也普遍低于正常范圍，其中3月27日和3月30日的便常規(guī)和潛血試驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性（+）。3月10日MIR結(jié)果回報(bào)膽道占位，于2014年3月11日在全護(hù)理診斷1、急性疼痛與癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)從及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與食欲下降，癌腫消耗有關(guān)3、水電解質(zhì)失衡與疾病及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)4、清理呼吸道無(wú)效與病人長(zhǎng)期臥床咳嗽無(wú)力有關(guān)

護(hù)理診斷1、急性疼痛與癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)從及手術(shù)創(chuàng)傷5、焦慮與疾病及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)6、潛在并發(fā)癥:出血與病人凝血功能差及手術(shù)切口感染有關(guān)，與病人手術(shù)切口及傷口引流管有關(guān)7、有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與病人長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及年齡有關(guān)5、焦慮與疾病及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施1、對(duì)患者切口處使用腹帶包扎，給予患者舒適體位如半臥位以減輕傷口張力，從而減輕疼痛；遵醫(yī)囑給予患者止疼藥；加強(qiáng)心理護(hù)理和護(hù)患溝通2、遵醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者胃腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施3、遵醫(yī)囑給予病人補(bǔ)液，以補(bǔ)充患者丟失的電解質(zhì)4、對(duì)病人進(jìn)行翻身拍背和機(jī)械輔助拍痰，遵醫(yī)囑給予化痰藥物和霧化5、加強(qiáng)護(hù)患溝通，使病人增加對(duì)治愈疾病的信心ICU護(hù)理查房--課件6、病人凝血功能差，做有創(chuàng)操作之后增加按壓時(shí)間，密切觀察傷口周圍有無(wú)滲血以及引流液的顏色和性質(zhì)，觀察病人大便的性質(zhì)和顏色病人手術(shù)切口有感染的風(fēng)險(xiǎn)，換藥和更換引流裝置時(shí)應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌操作，密切監(jiān)測(cè)病人體溫，一旦發(fā)生感染立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素ICU護(hù)理查房--課件7.病人皮膚有完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該每隔2小時(shí)翻身一次，給予患者使用氣墊床，增加對(duì)患者皮膚的按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，對(duì)骨隆突處如有發(fā)紅硬結(jié)等征象，可保護(hù)性的使用減壓貼；此外應(yīng)加強(qiáng)病人的營(yíng)養(yǎng)ICU護(hù)理查房--課件健康教育1、出院后要每3個(gè)月定期復(fù)查1次，有條件者應(yīng)住院1周進(jìn)行全面檢查。一旦出現(xiàn)納差、腹痛、發(fā)熱，甚至有糖尿病、體重下降等癥狀，應(yīng)該馬上去醫(yī)院檢查。2、選擇易于消化吸收的食物，多食新鮮蔬菜和水果，不吃或少吃油類、高脂肪食物3、生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，按時(shí)吃早餐。4、高血糖者應(yīng)配合降血糖治療，并定期測(cè)定血、尿糖使之控制在正常水平

健康教育1、出院后要每3個(gè)月定期復(fù)查1次，有條件者4、必須禁酒戒煙，同時(shí)要有意識(shí)地選擇一些有輔助抗癌作用的食品，如紫菜、胡蘿卜、西紅柿