變應(yīng)性鼻炎(課件)課件

變應(yīng)性鼻炎

診斷與治療1變應(yīng)性鼻炎

診斷與治療可編輯Contents臨床定義1

分類與分度2診斷3治療4療效評定52可編輯Contents臨床定義1分類與分度2診可編輯臨床定義變應(yīng)性鼻炎（AR），即過敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性疾病。包含三個(gè)內(nèi)容：一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治療的主要措施；二是致病因素是變應(yīng)原，提示控制環(huán)境和免疫治療的合理性；三是本病特征是“主要”由IgE介導(dǎo)，考慮有非IgE介導(dǎo)的Th2反應(yīng)存在的可能。3可編輯臨床定義變應(yīng)性鼻炎（AR），即過敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變可編輯變應(yīng)性鼻炎流行病學(xué)AR是全球性健康問題國外報(bào)道10~20%，部分發(fā)達(dá)國家甚至高達(dá)30%；國內(nèi)缺乏全國性流行病學(xué)觀察數(shù)據(jù)，部分中心城市初步觀察數(shù)據(jù)5~10%，估計(jì)全國患病人數(shù)在五千萬以上。

4可編輯變應(yīng)性鼻炎流行病學(xué)AR是全球性健康問題4可編輯變應(yīng)性鼻炎：對QOL的影響患病率高

Highprevalence損害生活質(zhì)量

Impairedqualityoflife缺工缺課Workandschoolabsence影響睡眠

Impairedsleeping影響學(xué)習(xí)Impairedlearning5可編輯變應(yīng)性鼻炎：對QOL的影響患病率高損害生活質(zhì)量缺工可編輯變應(yīng)性鼻炎誘發(fā)多種疾病過敏性眼結(jié)膜炎哮喘鼻竇炎、鼻息肉滲出性中耳炎6可編輯變應(yīng)性鼻炎誘發(fā)多種疾病過敏性眼結(jié)膜炎哮喘鼻竇炎、鼻息肉可編輯變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性變應(yīng)性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3無哮喘的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應(yīng)性兒童哮喘患者93%有鼻炎成人哮喘患者58%有鼻炎7可編輯變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性變應(yīng)性鼻炎患者有1/3合并哮喘可編輯變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性一致性都來源于內(nèi)胚層都被覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮結(jié)構(gòu)細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、血管粘液腺和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相似差異性鼻粘膜上皮下豐富的血管,--鼻塞氣管富含平滑肌,-支氣管收縮鼻與支氣管組織學(xué)同源性8可編輯變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性一致性都來源于內(nèi)胚層差異性鼻粘可編輯變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性

免疫病理學(xué)相似性:大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤不同點(diǎn):支氣管粘膜上皮脫落,支氣管粘膜重塑性。鼻粘膜炎癥上皮細(xì)胞一般不脫落,粘膜重塑性有爭議。相同點(diǎn):嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等浸潤,Th2細(xì)胞因子、趨化因子、粘附分子、前炎癥介質(zhì)、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子表達(dá)調(diào)控。9可編輯變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性免疫病理學(xué)相似性:不同點(diǎn):可編輯變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性

鼻炎的有效治療(抗組胺藥物和/或鼻內(nèi)激素):運(yùn)動誘發(fā)支氣管收縮反應(yīng)減輕使哮喘的癥狀改善10可編輯變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性鼻炎的有效治療(抗組胺藥物可編輯變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性變應(yīng)性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不潔空氣刺激下氣道,加重哮喘鼻后流涕（含炎性介質(zhì)）后流入下氣道，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達(dá)肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮骨髓反應(yīng)血循環(huán)也是聯(lián)系上下氣道的一種途徑上下氣道炎癥聯(lián)系的可能機(jī)制11可編輯變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性變應(yīng)性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干可編輯病因—變應(yīng)原吸入性變應(yīng)原食物性變應(yīng)原接觸物

室內(nèi)、室外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、顆粒等

魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等

化妝品、油漆、汽油、酒精等12可編輯病因—變應(yīng)原吸入性變應(yīng)原食物性變應(yīng)原接觸可編輯常見呼吸道變應(yīng)原13可編輯常見呼吸道變應(yīng)原13可編輯常見呼吸道變應(yīng)原14可編輯常見呼吸道變應(yīng)原14可編輯常見呼吸道變應(yīng)原15可編輯常見呼吸道變應(yīng)原15可編輯常見呼吸道變應(yīng)原16可編輯常見呼吸道變應(yīng)原16可編輯常見呼吸道變應(yīng)原“城區(qū)居民與鄉(xiāng)村居民相比罹患與植物相關(guān)的呼吸道疾患幾率更高17可編輯常見呼吸道變應(yīng)原17可編輯常見食入性過敏原18可編輯常見食入性過敏原18可編輯發(fā)病機(jī)制19可編輯發(fā)病機(jī)制19可編輯發(fā)病機(jī)制20可編輯發(fā)病機(jī)制20可編輯速發(fā)相&遲發(fā)相速發(fā)相(EPR)遲發(fā)相(LPR)時(shí)間開始再次接觸變應(yīng)原<15min2-4h高峰12.5±0.5min5-12h持續(xù)1.5±0.5h1至數(shù)天進(jìn)行/程度快/較輕慢/較重發(fā)生率單純EPR(35%)單純LPR(25%)雙相(40%)21可編輯速發(fā)相&遲發(fā)相速發(fā)相遲發(fā)相時(shí)間開始再次接觸變應(yīng)原<可編輯分類與分度根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度以及是否影響患者生活質(zhì)量（包括睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)），將變應(yīng)性鼻炎分為輕度和中-重度間歇性：癥狀<4d/周，或<連續(xù)4周；持續(xù)性：癥狀≥4d/周，且≥連續(xù)4周。輕度：癥狀較輕，對生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響；中-重度：癥狀明顯或嚴(yán)重，對生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響。22可編輯分類與分度根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性和持續(xù)性變應(yīng)性鼻可編輯診斷體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。臨床癥狀:噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)），每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。23可編輯診斷體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻可編輯診斷皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20min后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行。24可編輯診斷皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前可編輯診斷血清特異性IgE檢測：可作為診斷變應(yīng)性鼻炎的特異性指標(biāo)之一。25可編輯診斷血清特異性IgE檢測：可作為診斷變應(yīng)性鼻炎的特異性可編輯治療避免接觸變應(yīng)原外科治療免疫治療藥物治療一二三四治療26可編輯治療避免接觸變應(yīng)原外科治療免疫治療藥物治療一二三四治可編輯治療2.糖皮質(zhì)激素3.抗白三烯藥4.色酮類藥5.鼻內(nèi)減充血?jiǎng)┧幬镏委?.鼻內(nèi)抗膽堿能藥物

7.中藥1.抗組胺藥27可編輯治療2.糖皮質(zhì)激素3.抗白三烯藥4.色酮類藥5.鼻可編輯治療-藥物治療1.抗組胺藥物

抗組胺藥物：推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥，對抑制噴嚏和流涕有顯著作用。

療程：一般不少于2周。適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎；與鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度變應(yīng)性鼻炎。28可編輯治療-藥物治療1.抗組胺藥物抗組胺藥物：推薦使可編輯治療-藥物治療2.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素：可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素療程不少于12周。對其他藥物治療無反應(yīng)或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短期治療。不推薦鼻內(nèi)注射。29可編輯治療-藥物治療2.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素：可有效可編輯治療-藥物治療鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素正確使用方法1.輕輕搖勻噴瓶；2.頭微低下；3.右手拿瓶噴左鼻孔，將瓶口剛好伸入鼻腔，稍微轉(zhuǎn)向外側(cè)壁，噴霧1~2次；4.左手拿瓶噴右鼻孔，重復(fù)上述步驟；5.噴鼻時(shí)避免用力吸氣。30可編輯治療-藥物治療鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素正確使用方法1.輕輕搖勻噴可編輯治療-藥物治療3.抗白三烯藥物：對變應(yīng)性鼻炎和哮喘有效。4.色酮類藥物：對緩解鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對緩解眼部癥狀有效。31可編輯治療-藥物治療3.抗白三烯藥物：對變應(yīng)性鼻炎和哮喘有效可編輯治療-藥物治療5.鼻內(nèi)減充血?jiǎng)簩Ρ丘つこ溲鸬谋侨Y狀有緩解作用，療程應(yīng)控制在7天以內(nèi)。6.鼻內(nèi)抗膽堿能藥物：可有效抑制流涕。兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應(yīng)特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應(yīng)慎用各種藥物。32可編輯治療-藥物治療5.鼻內(nèi)減充血?jiǎng)簩Ρ丘つこ溲鸬谋侨删庉嬜儜?yīng)性鼻炎的階梯治療方案輕度間歇性中重度間歇性輕度持續(xù)性中重度持續(xù)性免疫治療避免接觸變應(yīng)原和刺激物鼻用減充血?jiǎng)?lt;10

天）或口服減充血?jiǎng)?/p>

第二代無鎮(zhèn)靜作用的鼻用或口服組胺H1受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑鼻用色甘酸鈉鼻用皮質(zhì)類固醇33可編輯變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案輕度免疫治療避免接觸變可編輯不同藥物對鼻炎癥狀的作用比較噴嚏流涕鼻塞鼻癢眼部癥狀H1受體阻斷劑口服＋＋＋＋＋＋0～+＋＋＋＋＋鼻內(nèi)＋＋＋＋＋＋＋＋0糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋減充血?jiǎng)┍莾?nèi)00＋＋00口服00＋00抗膽堿能藥口服0＋＋＋000抗白三烯口服＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋34可編輯不同藥物對鼻炎癥狀的作用比較噴嚏流涕鼻塞鼻癢眼部癥狀H可編輯治療禁忌癥適應(yīng)癥不良反應(yīng)及處理免疫治療35可編輯治療禁忌癥適應(yīng)癥不良反應(yīng)及處理免疫治療35可編輯治療-免疫治療變應(yīng)原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗，由具備資質(zhì)的人員進(jìn)行操作。適應(yīng)證：主要用于常規(guī)藥物治療無效的成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。禁忌證：①合并持續(xù)性哮喘（FEV1或PEF＜預(yù)期值的85%）；②患者正在使用β受體阻斷劑；③合并其他免疫性疾病；④5歲以下兒童；⑤妊娠期婦女；⑥患者無法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性，或無法接受治療方案。36可編輯治療-免疫治療變應(yīng)原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含可編輯治療-免疫治療

不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)癥狀程度分級及搶救措施見表1。表1變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級和處理級別名稱癥狀處理0級無癥狀或癥狀與免疫治療無關(guān)1級輕度全身反應(yīng)局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度<20%）口服H1抗組胺藥或吸入β2受體激動劑2級中度全身反應(yīng)發(fā)生緩慢（>15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹和（或）中度哮喘（最大呼氣流速較基線下降<40%）H1抗組胺藥、激素和（或）霧化吸入β2受體激動劑（不使用腎上腺素）3級嚴(yán)重（非致命）全身反應(yīng)發(fā)生迅速（<15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹、血管性水腫或嚴(yán)重哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度>40%）全身使用激素、胃腸外給予H1抗組胺藥及β2受體激動劑（可能要使用腎上腺素）4級過敏性休克迅速出現(xiàn)瘙癢、潮紅、紅斑、全身性蕁麻疹、喘鳴（血管性水腫）、哮喘發(fā)作、低血壓等腎上腺素、重癥搶救37可編輯治療-免疫治療不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)可編輯治療-免疫治療

不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)癥狀程度分級及搶救措施見表1。表1變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級和處理級別名稱癥狀處理0級無癥狀或癥狀與免疫治療無關(guān)1級輕度全身反應(yīng)局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度<20%）口服H1抗組胺藥或吸入β2受體激動劑2級中度全身反應(yīng)發(fā)生緩慢（>15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹和（或）中度哮喘（最大呼氣流速較基線下降<40%）H1抗組胺藥、激素和（或）霧化吸入β2受體激動劑（不使用腎上腺素）3級嚴(yán)重（非致命）全身反應(yīng)發(fā)生迅速（<15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹、血管性水腫或嚴(yán)重哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度>40%）全身使用激素、胃腸外給予H1抗組胺藥及β2受體激動劑（可能要使用腎上腺素）4級過敏性休克迅速出現(xiàn)瘙癢、潮紅、紅斑、全身性蕁麻疹、喘鳴（血管性水腫）、哮喘發(fā)作、低血壓等腎上腺素、重癥搶救38可編輯治療-免疫治療不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)可編輯病人出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)立即通知醫(yī)生立即停藥、平臥、吸氧指揮搶救皮下注射0.1%腎上腺素抗過敏藥物建立靜脈通路密切觀察病人生命體征變化及病情、尿量的變化過敏反應(yīng)未緩解過敏反應(yīng)緩解繼續(xù)進(jìn)行抗過敏、抗休克治療繼續(xù)觀察生命體征變化至病情穩(wěn)定39可編輯病人出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)立即通知醫(yī)生立即停藥、平臥、吸氧指可編輯治療-免疫治療免疫治療注意事項(xiàng)1.在搶救設(shè)施和科室設(shè)置完備的三級醫(yī)院開展。2.人員經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，注重醫(yī)護(hù)合作。3.治療前明確診斷，除SPT或血清特異性IgE檢測明確患者的特應(yīng)性體質(zhì)，特別強(qiáng)調(diào)患者的癥狀由接觸變應(yīng)原誘發(fā)。4.強(qiáng)調(diào)與呼吸內(nèi)科和麻醉科等相關(guān)科室協(xié)作，確保搶救流程順暢。5.患者與患兒家長能正確認(rèn)識免疫治療的療效和風(fēng)險(xiǎn)性，避免對療效希望過高而盲目接受治療。6.合并哮喘時(shí)應(yīng)在呼吸內(nèi)科控制哮喘癥狀和改善肺功能的前提下開展治療。40可編輯治療-免疫治療免疫治療注意事項(xiàng)1.在搶救設(shè)施和科室設(shè)置可編輯治療-免疫治療免疫治療面臨的問題1.療程較長：一般需2~3年；2.價(jià)格較高；3.患者期望值較高，希望“根治”。4.治療可能會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥；5.標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑品種較單一。4