慢性腎衰竭向

慢性腎衰竭向第1頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述

慢性腎衰竭（CRF）是慢性腎臟疾病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥。

慢性腎臟?。–KD)各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史>3月），包括GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降<60ml/min超過(guò)3月。第2頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)CFR分期（黃山會(huì)議）

GFR（ml/min）SCr（umol/L）癥狀

1、代償期50-80133-177無(wú)

2、氮質(zhì)血癥期20～50186～442無(wú)

3、腎衰竭期10～20451～707胃腸道，NS等癥狀

4、尿毒癥期<10>707典型表現(xiàn)

第3頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月K/DOQI專(zhuān)家組對(duì)CKD分期分期特征GFR水平防治目標(biāo)

1已有腎損》90CKD診治，緩解癥狀保護(hù)腎功

2GFR輕度下降60-89評(píng)估、減慢CKD進(jìn)展，降低心血管患病風(fēng)險(xiǎn)

3GFR中度下降30-59減慢CKD進(jìn)展，評(píng)價(jià)、治療并發(fā)癥

4GFR重度下降15-29綜合治療，做好透析前準(zhǔn)備

5ESRD（腎衰竭）<15如出現(xiàn)尿毒癥，替代治療第4頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（二）病因：任何泌尿系統(tǒng)病變破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起CRF。

國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的病因：PGN、DN、高血壓腎病、多囊腎等。

國(guó)外常見(jiàn)的病因：DN、高血壓腎病、PGN、多囊腎等。

第5頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第6頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第7頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

慢性腎衰漸進(jìn)行發(fā)展的危險(xiǎn)因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙、高脂血癥

慢性腎衰急性加重的危險(xiǎn)因素：原發(fā)病加重血容量不足腎臟局部血供急劇減少?lài)?yán)重高血壓未能控制腎毒性藥物泌尿系梗阻嚴(yán)重感染

第8頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

慢性腎衰發(fā)病機(jī)制

慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制

1.腎單位高濾過(guò)：

2.腎單位高代謝：

3.腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化作用

4.細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用第9頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

慢性腎衰發(fā)病機(jī)制

尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制

1.尿毒癥毒素的作用小分子、中分子、大分子

2.體液因子的缺乏（EPO、骨化三醇)3.營(yíng)養(yǎng)素的缺乏（L-肉毒堿）第10頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)

一、水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)

（一）鈉、水平衡失調(diào)：

當(dāng)H2O↑，Na+↑時(shí)→水腫，心衰、高BP等。

當(dāng)H2O↓，Na+↓時(shí)→脫水，低BP等。

（二）鉀的平衡失調(diào)：

多發(fā)生高K+，罕見(jiàn)低K+。

（三）酸中毒

腎排酸物質(zhì)↓、回收HCO3—↓。

（四）鈣和磷的平衡失調(diào)：

常表現(xiàn)為低Ca++高P3-（GFR<20ml/min)

（五）高鎂血癥：

第11頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、各系統(tǒng)癥狀：

（一）心血管和肺癥狀

1、高BP：（1）H2O↑、Na+↑（2）腎素↑（3）腎產(chǎn)生降壓物質(zhì)↓

2、心衰：（1）H2O↑、Na+↑（2）尿毒癥心肌?。?）貧血、感染、心律失常。

3、心包炎：尿素癥性、透析相關(guān)性

4、動(dòng)脈粥樣硬化：

主要由高脂血癥、高BP所致，與高PTH有關(guān)，死亡的主要原因之一就是冠心病。

5、呼吸系統(tǒng)：

深大呼吸，肺水腫，尿毒癥肺炎第12頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（二）血液系統(tǒng)

1、貧血：

（1）EPO↓（2）造血原料↓（3）RBC丟失↑（4）RBC破壞↑（5）尿毒素抑制骨髓造血。

2、出血：

血小板功能下降，凝血因子Ⅷ有關(guān)

第13頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀：

精神：早期有疲乏、失眠、注意力不集中；

后期有抑郁、記憶力↓、判斷錯(cuò)誤，對(duì)外界反應(yīng)差。

神經(jīng)：周?chē)窠?jīng)病變→下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)異常、襪套祥分布感覺(jué)喪失。

肌肉：呃逆、肌肉痛性痙攣、抽搐等。

多種神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀在透析后可消失或改善

第14頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）胃腸癥狀：

主要表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、出血等，因毒物刺激、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)引起。

第15頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）皮膚癥狀：

1、尿毒癥面容；

2、皮膚搔癢、毒素、Ca、P沉積→↑Ca在皮膚、神經(jīng)末梢沉積；

3、尿毒素第16頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（六）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：

1、纖維性腎炎，骨軟化癥，骨質(zhì)疏松癥

2、早期診斷依靠骨活檢

3、原因：（1）活性VitD3；（2）繼發(fā)性甲旁亢；（3）營(yíng)養(yǎng)不良；（4）鋁中毒第17頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（七）內(nèi)分泌失調(diào)：

1、腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂

α—羥化酶活性↓→活性VitD3↓、

EPO↓→貧血、

RAAS

2.下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂

促黑色素激素

3.外周內(nèi)分泌腺功能紊亂

繼發(fā)性甲旁亢、性腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退第18頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（八）易于并發(fā)感染：

免疫力↓，白細(xì)胞功能異?！赘腥?，是CRF死亡的主要原因。

（九）代謝失調(diào)及其它

蛋白、糖類(lèi)、脂肪、維生素的代謝紊亂

第19頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷

一、基礎(chǔ)疾病的診斷：早期診斷意義較大

二、尋找促使腎功能惡化的因素：

1、血容量不足；2、感染；3、尿路梗阻；4心衰、心律失常；5、腎毒性藥物的使用；6、急性應(yīng)激狀態(tài)；7、血壓波動(dòng)；8高鈣血癥、高磷病血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化癥。

第20頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療

一、早中期慢性腎衰竭的防治對(duì)策及措施：

1、及時(shí)有效的控制血壓

2、ACEI/ARB的獨(dú)特作用

3、嚴(yán)格控制血糖(空腹5-7.2/睡前6.1-8.3)

4、控制蛋白尿（<0.5g/d)

5、飲食治療第21頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）飲食療法

1、限制蛋白：0.6-0.8g/Kg.d

有條件0.4-0.6g/kg.d低蛋白飲食+必需氨基酸0.1-0.2g/kg.d

2、高熱量：125.6J/Kg(30Kcal/Kg)

3、其它：限Na+

、限K+、低P3-，控制水

第22頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）必需氨基酸療法

若GFR≤5ml/min，則蛋白＜20g/d，此時(shí)蛋白的攝入量不足以維持機(jī)體的需要，應(yīng)補(bǔ)充必要氨基酸，用量：0.1～0.2g/kg，分3次口服。

第23頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓：

首選ACEI或AT-II受體拮抗劑，如依那普利，洛沙坦等。

當(dāng)sCr＞350umol/L時(shí)，此類(lèi)藥可能使腎功能惡化。

（四）其它：高脂→降脂藥、高uA→別嘌醇

（五）中藥：主要→大黃

第24頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、GFR的藥物治療

（一）水、電解質(zhì)失調(diào)：

1、控制鈉、水平衡

2、高鉀的處理：

（1）尋找原因

（2）10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后（緩慢靜注）

（3）5%NaHCO3100ml靜滴

（4）25～50%葡萄糖50～100ml+6～12uRl靜脈滴注

（5）透析治療是治療高鉀血癥最有效的方法

第25頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、代酸：

（1）當(dāng)CO2結(jié)合力＞13.5mmol/L→口服SB

(2)當(dāng)CO2結(jié)合力＜13.5mmol/L→靜脈補(bǔ)堿，5%NaHCO3每提高lmmll/L,用0.5ml/kg；糾正到17.lmml/L即可，不必正常。

4、鈣磷平衡失調(diào)：積極使用磷結(jié)合藥，如CaCO32gTid

若P正常，Ca↓、PTH↑→給予活性VitD3，如羅鈣全等。

若Ca×P≥70→易轉(zhuǎn)移性鈣化，是腎功惡化的誘因之一。

第26頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）心血管和肺并發(fā)癥：

1、高BP：降壓

2、心包炎：血透、每天1次，連1周，有望改善，若有心包填塞→穿刺或切開(kāi)引流。

3、心力衰竭：限水、限鈉、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、透析超濾。

4、尿毒癥肺炎：透析可迅速起效。

第27頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥：

貧血：1、補(bǔ)缺：FeSO40.3Tid

2、補(bǔ)充葉酸

3、EPO的使用

4、若Hb<6g/dl，可少量多次輸血（