房顫專家共識

房顫專家共識第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫是老年人最常見的持續(xù)性心律失常,65歲以上7.2%，80歲以上10%。房顫可使缺血性腦卒中的風險增加5倍。70歲以上房顫患者5.3%，80歲以上房顫患者32.9%。HobbsFD,etal..TheSAFEstudy.HealthTechnolAssess2005;9:1-90WolfPA,etal..theFraminghamStudy.Stroke1991;22:983-8第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月心房纖顫是心源性卒中的最常見原因Wolfetal.stroke1991;/health/dci/Diseases/af/af_signs.html;Fusteretal.Circulation2006;Paciaronietal.stroke2007SingerDEetal.Chest2008;33:546S–592S.GoAS.AmJGeriatrCardiol2005;14:56–61.AF是卒中的重要危險因素，增加危險4-5倍1AF患者，心房內特別是左心耳部位的異常血流導致血液易凝集成塊2,3凝血塊可能遷移到腦部而導致缺血性卒中2約20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的

；其中，AF是最常見的病因，占到15%.AF是80歲以上人群腦梗死的首要原因（36%）第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中是由于腦缺血導致的神經(jīng)功能障礙1.ThestrokeAssociation(UK,2008),availableat:http://www.stroke.org.uk/information/what_is_a_stroke/index.html;

2.Foulkesetal.stroke1988第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月AF和非AF患者的CV事件率EventrateofCVdeath/MI/Stroke(%)Time(months)AFNon-AF血管性死亡、MI和卒中事件在AF患者遠高于非AF患者0510061224108GotoSetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.AmHeartJ2008;156:855-863.第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

中國老年人心房顫動診治專家

建議

中華醫(yī)學會老年醫(yī)學專業(yè)委員中華老年醫(yī)學雜志

2012；11：894-908第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫分類新指南延續(xù)了2010年ESC房顫分類，將房顫分為：首診房顫（firstdiagnosedAF）：指第一次心電圖發(fā)現(xiàn)為房顫，無論持續(xù)時間或房顫相關臨床狀況的嚴重程度。陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）：指房顫持續(xù)時間小于7天，通常小時48h,可自行終止。持續(xù)性房顫（persistentAF）:房顫持續(xù)時間超過7天,需要藥物或者電轉復終止。長程持續(xù)性房顫（long-standingpersistentAF）：房顫持續(xù)時間超過1年，擬接受節(jié)律控制。永久性房顫（permanentAF）：是指不考慮節(jié)律控制的房顫，患者和醫(yī)生接受房顫的現(xiàn)狀。但如果采取節(jié)律控制，則房顫需重新定義為長程持續(xù)性房顫。無癥狀性房顫（silentAF）：通過檢測偶爾發(fā)現(xiàn)或因為出現(xiàn)并發(fā)癥而被診斷。無癥狀性房顫可表現(xiàn)為上述各種類型。第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月怎樣選擇房顫抗栓治療原則與方法？第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）單用阿司匹林：

腦卒中低中危風險（CHADS2評分<2分）者；不宜用華法林治療患者，可單用阿司匹林100mg/d；出血高危者（HAD-BLED評分≥3分）推薦劑量75mg/d。（2）單用華法林：老年穩(wěn)定性冠心病伴房顫患者，單用華法林應能提供滿意的抗血栓治療。第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）聯(lián)合用藥：急性冠脈綜合癥（ACS）患者（非PCI）：應用二聯(lián)（華法林+阿司匹林/氯吡格雷）或三聯(lián)（華法林+雙聯(lián)）12個月；須密切觀察出血情況；病情穩(wěn)定后可恢復單用華法林。應用三聯(lián)藥物期間預防出血：目標INR75歲以上1.6-2.5；阿司匹林需并用胃粘膜保護劑（PPI、H2R或其他抗酸藥）；出血高危者（HAD-BLED評分≥3分）阿司匹林可用75mg/d；若INR>2.0盡量不加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1.使用CHA2DS2-VASc而不是CHADS2積分系統(tǒng)來預測卒中風險。危險因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)1性別（女性）(Sc)1總分69老新第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月2.平衡卒中/出血風險---HAS-BLED出血評分推薦。HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點積分H高血壓1A肝腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（>65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！非瓣膜性AF患者在給予抗凝治療前應進行出血風險評估（IA）該評分的目的并不是讓出血高危患者不接受抗凝治療，而是及時尋找可糾正的出血風險因素（IIa，B)推薦采用該評分評估出血風險，>=3時提示高風險，開始抗凝或抗栓治療后需謹慎隨訪并定期復查（IIa,A)應當處理可糾正的出血風險因素，如血壓、INR波動、藥物、飲酒等（IIa,B).使用抗血小板藥物治療（ASA/氯吡格雷聯(lián)合應用尤其是老年患者單用ASA)發(fā)生大出血的風險與口服抗凝藥相似（IIa,B).第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫快速復律的新星-維那卡蘭（Vernakalant）

Vemakalant是一種選擇性心房離子通道混合性鈉／鉀通道阻滯劑，通過延長心房不應期，阻滯速率依賴性的離子通道，延長心房傳導，但對心室復極沒有顯著影響。該藥物在人體中起效迅速，半衰期3-5h。該藥首次被寫入指南，其優(yōu)勢在于可用于輕度心功能不全患者，為臨床提供了另一藥物轉復的利器。2012ESC房顫指南推薦：對于優(yōu)選藥物轉復竇律的房顫患者，在沒有或僅有輕微結構性心臟病的情況下，推薦靜脈使用氟卡尼，普羅帕酮，伊布利特及Vernakalant（I,A）；對于房顫持續(xù)≤7天并存在中等程度結構性心臟病的患者（不伴有收縮壓＜100mmHg，30天內的ACS，NYHA心功能III-IV級或主動脈重度狹窄等）可以考慮靜脈使用Vernakalant，慎用于NYHA心功能I-II級的房顫患者（IIb,B）；AF持續(xù)≤3天的心臟外科手術后的患者，也可以考慮靜脈使用Vernakalant（IIb，B）。第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫復律流程第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床研究已表明NOACs預防卒中的作用不劣于華法林，且更安全、耐受性較好，顱內出血風險更低。基于此，指南提高了NOACs預防卒中的推薦級別，與華法林相同，均為IA類。指南對非瓣膜AF使用NOACs預防血栓建議如下：因抗凝強度難以調整到目標范圍（INR2-3),藥物副作用或無法接受INR監(jiān)測，導致無法使用Vitk拮抗劑時，推薦采用NOACs(達比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB).基于凈臨床收益，而非采用調整VitK拮抗劑劑量（INR2-3)時,可考慮應用任意一種NOACs.(IIa,A).當使用達比加群時，對于多數(shù)患者，推薦使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推薦于老年患者（>=80歲）、合并使用具有相互作用的藥物（如維拉帕米）、出血風險大（HAS-BLED>=3)、中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B).當使用利伐沙班時，對于多數(shù)患者，推薦使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推薦于高度出血風險（HAS-BLED>=3），中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）.(IIa,C).不論采用何種NOACs,推薦對腎功能定期監(jiān)測。（IIa,B).NOACs不推薦嚴重嚴重腎功能不全患者（Ccr<30ml/min).(III,A).第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月怎樣開始規(guī)范應用華法林？華法林2.5或3.0mg/d，起效2-4天，5-7天血濃度達峰。用藥前測定基礎INR值,用藥后第3、6、9天復查，根據(jù)INR調整劑量，若連續(xù)2次INR達2.0-3.0（≥75歲，1.6-2.5），可每周測定2次，穩(wěn)定1-2周后可每月測一次。華法林療效受到多種藥物、食物、酒精等影響，必須堅持長期隨訪用藥患者，密切觀察出血副作用，定期監(jiān)測INR并調整用藥劑量。有條件者，≥75歲房顫患者首次服用最好住院觀察。第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月怎樣進行房顫轉復律前后的抗凝治療？復律前準備（1）房顫持續(xù)<48h，可普通肝素負荷量80u/kg后以18u/kg靜脈維持（或低分子肝素按體重靜脈或皮下給藥），同時行復律治療。（2）房顫持續(xù)≥48h或持續(xù)時間不詳、擬擇期行藥物或電復律的患者，復律前應常規(guī)口服抗凝藥物3周，然后行復律治療。（3）房顫持續(xù)≥48h，需緊急復律（血流動力學不穩(wěn)定如心絞痛/心肌梗死/休克/肺水腫，或因患者要求）者，按（1）準備。第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月(4)房顫持續(xù)≥48h或持續(xù)時間不詳、擬擇期行藥物或電復律的患者，有條件時也可先行食管超聲檢查，若未發(fā)現(xiàn)心房血栓，抗凝治療可用肝素類藥后轉復。超聲提示心房或心耳有血栓者，抗凝治療可用3周華法林。

注：華發(fā)林用法及目標INR同上。第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月復律后處理復律后開始口服華法林4周，復律前應用肝素類藥物者在INR達2.0時停用肝素類藥物。以下患者應長期口服抗凝藥物：腦卒中高危（CHADS2評分≥2分）；復律前抗凝治療3周后經(jīng)食管超聲復查血栓仍未消失。第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月怎樣選擇房顫接受PCI者的抗栓治療？術前措施應用華法林的腦卒中高?；颊呖刹煌Ｓ萌A法林（INR達標）；加用阿司匹林和氯吡格雷；首選撓動脈徑路行PCI。支架選擇金屬裸支架——高危出血（HAS-BLED≥3分），不論急診還是擇期PCI時；低-中危出血（HAS-BLED0-2分），擇期PCI時。藥物洗脫支架——低-中危出血，急診或擇期，僅嚴格限于有可能臨床獲益的情況如長病變，小血管，糖尿病等。第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫PCI術后抗栓治療裸支架、擇期PCI患者：三聯(lián)治療1月，后改華法林長期；高危出血、裸支架、急診PCI患者：三聯(lián)1月，二聯(lián)至12月，后改華法林長期；低-中危出血、藥物洗脫支架、急診或擇期：三聯(lián)3-6月，二聯(lián)至12月，后改華法林長期。第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月怎樣選擇房顫合并急性缺血性腦血管病的抗栓治療？抗血小板治療對于非溶栓的急性缺血性卒中患者，應盡早使用阿司匹林；接受溶栓的病人，為避免嚴重出血風險，應該在溶栓后24h開始使用阿司匹林；對不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷；對近期缺血性腦卒中不推薦阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用，除非是合并不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死或近期支架治療的患者。第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療對于房顫導致的急性缺血性卒中早期不推薦任何形式的抗凝；從早期使用阿司匹林轉為口服抗凝藥原則是安全、盡早；嚴重神經(jīng)功能缺損或出血風險較高者一般應在卒中后2周左右；小卒中則可提前，甚至發(fā)病后2-3天病情穩(wěn)定后即可開始抗凝；抗凝治療前需控制好血壓并經(jīng)影像學檢查除外顱內出血；房顫合并TIA患者在除外出血的情況下應盡早或立即開始抗凝治療。第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月怎樣規(guī)范老年房顫患者圍術期抗栓

治療？口服華法林治療的患者圍術期處理非心臟外科術前華法林停藥5d，術前應使INR<1.3，術前緊急情況下如INR>1.5可考慮小量應用維生素K11～2mg，使INR正常。低血栓栓塞風險者，術前可不用肝素橋接，充分止血后當晚或次晨恢復常規(guī)劑量華法林。中高危血栓風險者，需肝素橋接治療，低分子肝素術前24h停用，靜