高血壓小腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療效果評價(jià)

高血壓小腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療效果評價(jià)

高血壓腦出血占腦癱總數(shù)的10%左右。11.1發(fā)病及癥狀本組12例,其中男7例,女5例;年齡49~82歲。既往均有高血壓病史。有糖尿病史7例。手術(shù)時(shí)間:發(fā)病6~24h者8例;24~48h者3例;>48h者1例。癥狀和體征:均以突然眩暈、頭痛、嘔吐為首發(fā)癥狀,并伴有不同程度的意識障礙,其中嗜睡2例,淺昏迷6例,中、深昏迷4例;雙眼水平性眼球震顫6例;雙側(cè)瞳孔縮小4例,雙側(cè)瞳孔不等大2例;出現(xiàn)錐體束征5例;呼吸不規(guī)則或停止3例。1.2不同大小合入四腦室以破入四腦室以破入四腦室以生腦,破入四腦室2例,破入四腦室2例,破入四腦室2例,現(xiàn)有腦積水5例,僅有10例,僅有10例,及一般在5例。請看本組血腫位于小腦左半球6例,右半球4例,蚓部2例;其中破入四腦室者8例,腦積水4例。出血量15~30ml者8例,>30ml者4例。1.3微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)術(shù)前血壓均穩(wěn)定在正常偏高水平?；颊呷〔≡顐?cè)在上的側(cè)臥位,頸部盡量前屈。在患者頭皮上標(biāo)出眶耳線及與其平行的血腫最大層面、正中矢狀線和橫竇的體表投影線(枕外隆凸與乳突根部連線)。選枕外隆凸與乳突根部連線中外1/3交界點(diǎn)與血腫最大層面的垂直交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。同時(shí)在CT片的血腫最大層面測量頭皮穿刺點(diǎn)到血腫中心的距離作為選擇穿刺針長度的依據(jù),一般為4~4.5cm。進(jìn)針方向朝向四腦室,具體角度及進(jìn)針深度依頭顱CT所示血腫部位而定。穿刺成功后,退出導(dǎo)針,用5ml的注射器抽吸血腫腔,緩慢吸除血腫腔內(nèi)液化的血腫及血凝塊,首次抽出血腫量占總血腫量的1/3至1/2即可。其中1例吸除的血腫量小于10%,及時(shí)復(fù)查頭顱CT,明確并予以糾正穿刺針的位置。對4例小腦出血伴梗阻性腦積水患者,均先行一側(cè)側(cè)腦室微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)(經(jīng)額角)。穿刺4~6h后,用粉碎針在血腫腔內(nèi)注入含尿激酶1~2萬U的生理鹽水3ml液化血腫,保留0.5~1h后放開引流或與側(cè)腦室引流管2h交替開放引流。每日血腫腔及側(cè)腦室交替注入尿激酶2~3次,時(shí)間一般3~6d。對合并腦室積血者于術(shù)后第2天行腰穿,每次放腦脊液10~20ml,根據(jù)腦脊液顏色決定腰穿次數(shù)。拔出指征:CT顯示血腫高密度影基本消失或完全消失,即可作為小腦穿刺針拔出指征。如腦室內(nèi)高密度影消失,試閉管24h,頭顱CT檢查證實(shí)各腦室無擴(kuò)大,亦無顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn),即可拔出腦室穿刺針。2呼吸流量恢復(fù)術(shù)后隨訪本組12例中術(shù)后3d內(nèi)血腫清除8例,術(shù)后5d血腫被清除3例,另1例因再出血,家屬放棄治療死亡。于術(shù)后1周內(nèi)清醒8例,其中并發(fā)顱內(nèi)感染清醒后再度昏迷1例,最終死于顱內(nèi)感染;呼吸功能障礙的3例中有2例術(shù)后24h內(nèi)呼吸節(jié)律恢復(fù)正常。對存活者于術(shù)后3個(gè)月隨訪,按日常生活能力分級為:Ⅰ級(恢復(fù)正常)1例;Ⅱ級(生活自理)3例;Ⅲ級(需人幫助)4例;Ⅳ~Ⅵ級2例,其中Ⅵ級(死亡)1例。33.1手術(shù)治療的必要性高血壓小腦出血的病死率及致殘率均很高,特別在血腫影響到腦干,累及腦脊液循環(huán),引起急性梗阻性腦積水或出血量較大,直接形成枕骨大孔疝時(shí),導(dǎo)致患者死亡。由此可見對高血壓小腦出血采取積極治療措施的重要意義。目前,多認(rèn)為小腦出血≥10ml,血腫直徑>3cm,伴有或不伴有腦干受損表現(xiàn)和阻塞性腦積水,即有手術(shù)指征。本組患者出血量均>15ml,有不同程度意識障礙,3例已出現(xiàn)中樞性呼吸節(jié)律紊亂,屬重型。因此,對該組患者選擇手術(shù)治療刻不容緩。傳統(tǒng)的外科開顱手術(shù)因術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長,操作較復(fù)雜,易貽誤治療。而顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)可以快速準(zhǔn)確的通過血腫腔引流盡早解除血腫對周圍腦組織的壓迫,打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán),以提高治愈率和生存質(zhì)量;還可通過及時(shí)準(zhǔn)確的側(cè)腦室外引流,解決腦脊液循環(huán)障礙的問題。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)方法相比,微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)突出的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在:(1)操作簡便,局麻下手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)間短,在20min內(nèi)即可完成手術(shù),為搶救患者,特別是對出現(xiàn)急性梗阻性腦積水,枕骨大孔疝的患者贏得了寶貴的搶救時(shí)間。(2)手術(shù)創(chuàng)傷小,不需用全麻手術(shù),對患者全身狀況影響小,適用于全身狀況不佳及高齡患者。本組8例患者屬于這種情況。(3)所需設(shè)備少,不用特殊監(jiān)護(hù)及血源,費(fèi)用低,無顱骨缺損,住院時(shí)間相對較短,減輕了患者和家屬的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)對腦組織損傷輕,術(shù)后并發(fā)病相對較少,有利于患者恢復(fù)。大量小腦出血患者繼發(fā)腦室積血極為常見,本組占67%。腦室內(nèi)積血阻塞腦室系統(tǒng)引起梗阻性腦積水,可使病情迅速惡化。單純側(cè)腦室外引流清除積血過慢,而且對三、四腦室積血很少有直接作用,盡早清除三、四腦室積血是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵3.2手術(shù)點(diǎn)3:3微生物我們采用枕外隆凸與乳突根部連線(此線相當(dāng)于橫竇的顱外標(biāo)志)中外1/3交界點(diǎn),做與血腫最大層面的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn),術(shù)前標(biāo)記枕外隆凸與乳突根部連線,針尖方向朝向四腦室,具體角度及進(jìn)針深度依頭顱CT所示血腫部位而定。因該處顱骨相對較平,進(jìn)針方向易掌握,術(shù)前已標(biāo)記橫竇體表位置3.3微創(chuàng)微創(chuàng)穿刺組(1)對于具有手術(shù)適應(yīng)證的患者,應(yīng)及時(shí)與患者家屬溝通,告知患者病情的嚴(yán)重性,并備皮,隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。本組患者有6例屬于體質(zhì)較差不宜行開顱手術(shù),而家屬強(qiáng)烈要求行穿刺手術(shù)治療的情況。(2)由于后顱窩位置深,枕骨外有很厚的頸部肌肉,且顱底坡度很大,血腫穿刺無法與顱骨垂直進(jìn)行,穿刺針不易固定,針尖易滑向枕骨大孔,穿刺時(shí)可用左手大拇指夾一紗布固定穿刺針。(3)應(yīng)注意顱內(nèi)壓的穩(wěn)定:①小腦血腫開始往往不能抽出多量血腫,一般抽出血腫35%~50%,避免顱壓降得太低,引起再出血或其他部位出血;②不要向血腫腔內(nèi)注入沖洗液太多,注藥后閉管時(shí)間亦不應(yīng)太長,以免顱內(nèi)壓過度升高,誘發(fā)枕骨大孔疝;③避免反復(fù)沖洗振蕩,造成腦干損傷,一般經(jīng)2~3次向血腫內(nèi)注入血腫液化劑開放引流后,多能將血腫清除;④由于穿刺針位于枕部,患者不能平臥,易引