社區(qū)獲得性肺炎案例分析

CAP診斷和治療藥物推薦社區(qū)獲得性肺炎案例分析第一部分第一部分第一部分

CAP的概念、診斷與治療第一部分

CAP常用抗菌藥物特征與應(yīng)用注意事項第二部分

Contents

一例CAP病例的診療分析第三部分2社區(qū)獲得性肺炎案例分析

第一部分CAP的概念、診斷與治療

一、CAP的概念與病原學二、CAP的診斷三、CAP的經(jīng)驗性抗感染方案社區(qū)獲得性肺炎案例分析肺炎Pneumonia及分類

肺炎：是指肺的急性滲出性炎癥

肺炎分類：目前沒有統(tǒng)一的肺炎分類方法，常用的有:按病因：感染性肺炎—細菌性、病毒性、非典型病原體性、

真菌性、寄生蟲性肺炎。

理化性肺炎—放射性、吸入性、類脂性肺炎。

變態(tài)反應(yīng)性肺炎—過敏性、風濕性肺炎。按解剖：大葉性肺炎（肺泡性）、小葉性肺炎（支氣管性）、

間質(zhì)性肺炎按患病環(huán)境：社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

社區(qū)獲得性肺炎案例分析

一、CAP的概念與病原學社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是最常見的呼吸道感染之一，指住院前及住院48小時內(nèi)出現(xiàn)肺部炎癥。感染性社區(qū)獲得性肺炎5社區(qū)獲得性肺炎案例分析

引起CAP常見病原體細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌非典型病原體：支原體、衣原體、軍團菌病毒：最常見的是感冒病毒，其次是副流感病毒、巨細胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒和某些腸道病毒：如柯薩奇、埃可病毒等，以及水痘、風疹、麻疹病毒，呼吸道合胞病毒。真菌：曲霉、念珠菌、新型隱球菌寄生蟲：弓形體、肺吸蟲等

社區(qū)獲得性肺炎案例分析肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體社區(qū)獲得性肺炎案例分析國外報道CAP常見病原體051015202530肺炎鏈球菌肺炎支原體病毒肺炎衣原體軍團菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它資料來源于10個國家26個前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998社區(qū)獲得性肺炎案例分析CAP常見病原體2010年成人肺炎支原體肺炎診治專家共識中提到，全球性CAP病原學調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體肺炎占CAP的12%，亞洲地區(qū)12.2%。我國肺炎支原體肺炎的發(fā)病率更高。上海26.7%，北京22.3%。社區(qū)獲得性肺炎案例分析

2006年中華醫(yī)學會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》CAP常見病原菌

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧G－桿菌

金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌等肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌混合感染需氧G－桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎衣原體呼吸道病毒等肺炎鏈球菌肺炎支原體

流感嗜血桿菌肺炎衣原體老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者病原菌10社區(qū)獲得性肺炎案例分析

A組常見病原體+銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌需氧G－桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素需入住ICU的重癥患者：A組：無銅綠假

單胞菌感染危險因素病原菌

2006年中華醫(yī)學會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》CAP常見病原菌

11社區(qū)獲得性肺炎案例分析病原菌IDSA/ATS指南CAP常見病原體肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體住院患者（非ICU）住院患者ICU門診患者

12社區(qū)獲得性肺炎案例分析某些特定狀態(tài)下易感病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭氏陰性、銅綠假單胞菌CAP易感染特定病原體的危險因素（2006年中華醫(yī)學會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》）13社區(qū)獲得性肺炎案例分析常見病原體感染的臨床表現(xiàn)肺炎鏈球菌肺炎：突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛。體溫可高達40～41℃。最初數(shù)日多咳嗽不重，無痰，后可有痰呈鐵銹色。肺炎支原體肺炎：起病緩慢，有發(fā)熱、陣發(fā)性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液膿性痰（偶有血痰）。肺炎衣原體肺炎：通常癥狀較輕，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，頭痛、不適和乏力。少有咯血。多見于學齡兒童。嗜肺軍團菌肺炎：典型患者常為亞急性起病，疲乏、無力、肌痛、畏寒、發(fā)熱等。咳黏痰帶少量血絲或血痰。14社區(qū)獲得性肺炎案例分析以下1-4項中任何1項加第5項，并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等，可建立臨床診斷：①咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀

加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛②發(fā)熱③肺實變體征和(或)濕性羅音④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或

不伴核左移⑤胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性

陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

社區(qū)獲得性大葉性肺炎二、CAP的診斷-臨床診斷標準15社區(qū)獲得性肺炎案例分析二、CAP的診斷-病原學診斷(1)門診治療的輕、中度患者：不必普遍進行病原學檢查，只有當初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學檢查。(2)住院患者：同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應(yīng)進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學檢查。16社區(qū)獲得性肺炎案例分析二、CAP的診斷-病原學診斷(3)侵襲性診斷技術(shù)：選擇性地適用于以下CAP患者:經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時;懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時;免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時;需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。17社區(qū)獲得性肺炎案例分析二、CAP的診斷-病原學診斷痰液標本的采集：盡量在抗生素治療前：清晨清水漱口3次，深咳痰。無談?wù)哂酶邼B鹽水吸入導(dǎo)痰。意識障礙者可經(jīng)鼻或口腔吸痰，或經(jīng)人工氣道標本質(zhì)量評價：直接涂片鏡檢鱗狀上皮細胞＜10/低倍視野白細胞＞25/低倍視野鱗狀上皮細胞：白細胞＜1：2.518社區(qū)獲得性肺炎案例分析二、CAP的診斷-病原學診斷血清學標本的采集:采集間隔2-4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。19社區(qū)獲得性肺炎案例分析檢測結(jié)果判定—確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②纖支鏡或人工氣道吸引標本：細菌>105cfu/ml（2+）BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+）PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）③呼吸道標本培養(yǎng)：肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌;

④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度升高≥

4倍⑤血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度升高≥4倍;⑥肺炎鏈球菌尿抗原檢測陽性(兒童除外)

20社區(qū)獲得性肺炎案例分析檢測結(jié)果判定—有意義①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥

3+);②合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌);③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌④血清肺炎衣原體抗體升高≥1：32 ⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320（ELISA）或間接熒光抗體≥1：51221社區(qū)獲得性肺炎案例分析注意事項

耐藥問題：耐藥肺炎鏈球菌的感染風險增大。IDSA/ATS和我國指南均提到了耐藥肺炎鏈球菌（DRSP），應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類、部分喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）可導(dǎo)致治療失敗。住院及ICU重癥CAP患者中，軍團菌感染不容忽視。不常見的病原菌的感染風險增大：，通常指醫(yī)院相關(guān)性病原菌，如假單胞菌、不動桿菌、甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)。二、CAP的病因及病原學22社區(qū)獲得性肺炎案例分析因CAP患者病死率高，且病原體培養(yǎng)分離困難，血清學檢查耗時，因此，應(yīng)初始經(jīng)驗性治療。經(jīng)驗性治療應(yīng)參考既往經(jīng)驗、本地區(qū)流行病學及細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，選用適當?shù)目咕幬镞M行抗感染治療。指南與專家共識三、CAP的經(jīng)驗性抗感染方案23社區(qū)獲得性肺炎案例分析CAP有關(guān)研究指南中華醫(yī)學會呼吸病學分會2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》》2007年《成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南》修訂版美國傳染病學會(IDSA)美國胸科學會(ATS)成人肺炎支原體肺炎診治專家共識2010兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)中華醫(yī)學會兒科學分會：中華醫(yī)學會呼吸病學分會24社區(qū)獲得性肺炎案例分析CAP治療措施藥物治療：主要為抗感染治療痰液引流營養(yǎng)支持社區(qū)獲得性肺炎案例分析治療藥物選擇應(yīng)考慮的因素病原菌耐藥性病人情況：嚴重程度抗菌譜用藥安全性：禁用？社區(qū)獲得性肺炎案例分析中華醫(yī)學會CAP指南門診病人青壯年、無基礎(chǔ)疾?。?.青霉素類（青霉素、阿莫西林）2.多西環(huán)素3.阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類）4.一代或二代頭孢菌素5.呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)疾病患者1.二代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類2.呼吸喹諾酮類3.β-內(nèi)酰胺+酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。

三、CAP的經(jīng)驗性抗感染方案27社區(qū)獲得性肺炎案例分析入院治療但不必入住ICU的患者ICU的重癥患者A組無銅綠假單胞菌感染危險因素ICU的重癥患者B組有銅綠假單胞菌感染危險因素二代頭孢單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時聯(lián)用氨基糖苷類呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類環(huán)丙沙星或左氧聯(lián)合氨基糖苷類住院病人：中華醫(yī)學會CAP指南28社區(qū)獲得性肺炎案例分析IDSA/ATS指南-門診病人身體健康且無DRSP大環(huán)內(nèi)酯類藥物，阿齊霉素、克拉霉素或紅霉素(強力推薦）多西環(huán)素(-般推薦）1.CAP并存在慢性病2.先前3個月內(nèi)使用抗生素。3.對于來自耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌感染高發(fā)地區(qū)的任意CAP患者呼吸氟哇諾酮類，如莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星(750mg)(強力推薦）β內(nèi)酞胺類+大環(huán)內(nèi)醋類推薦前者最好采用：高劑量阿莫西林(1g，tid)或阿莫西林一克拉維酸鉀(2g，bid)，也可選用頭抱曲松、頭抱泊肟和頭孢呋辛(500mg，bid)三、CAP的經(jīng)驗性抗感染方案29社區(qū)獲得性肺炎案例分析：IDSA/ATS指南-住院病人入院治療但不必入住ICU的患者ICU的重癥患者ICU的重癥患者有銅綠假單胞菌呼吸喹諾酮類（強力推薦）β-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松或氨芐西林舒巴坦）與阿齊霉素或喹諾酮類聯(lián)用一種對肺炎鏈球菌和假單胞菌有活性的β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南）聯(lián)用環(huán)丙沙星或左氧（0.75g）上述β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類上述β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+氟喹諾酮。β-內(nèi)酰胺類（最好頭孢噻肟、頭孢曲松，厄他培南）聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類（多西環(huán)素）。CA-MRSA感染萬古霉素或利奈唑胺（中等力度）三、CAP的經(jīng)驗性抗感染方案30社區(qū)獲得性肺炎案例分析抗感染療程抗感染治療一般可于退熱和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。普通細菌性感染：用藥至患者熱退后72h易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌：如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等建議抗菌藥物療程>2周非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10-14d軍團菌屬感染的療程建議為10-21d31社區(qū)獲得性肺炎案例分析CAP抗感染治療的幾點說明(1)對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。(2)我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類；對于高水平耐藥的肺炎鏈球菌應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。(3)支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。社區(qū)獲得性肺炎案例分析(4)疑有吸入因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。(5)對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學進行針對性治療，或降階梯治療。(6)重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。(7)提倡CAP初始經(jīng)驗治療需覆蓋非典型病原體。CAP抗感染治療的幾點說明社區(qū)獲得性肺炎案例分析（8）療程：抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。（9）由靜脈滴注轉(zhuǎn)為口服給藥的時間：在患者處于血流動力學穩(wěn)定，臨床癥狀得到改善，能夠吞咽藥物，而且胃腸道功能正常的情況下應(yīng)該由靜注給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥（改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，序貫治療）。CAP抗感染治療的幾點說明34社區(qū)獲得性肺炎案例分析CAP治療常用抗菌藥物特征與用藥注意事項β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類氨基糖苷類抗生素四環(huán)素類第二部分35社區(qū)獲得性肺炎案例分析

1.β-內(nèi)酰胺類（β-Lactams）36社區(qū)獲得性肺炎案例分析

青霉素類品種分布窄譜（天然）：青霉素G、芐星青霉素、青霉素V。的

G+球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、

雙氯西林、氟氯西林（骨組織C高）替莫西林

廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素：羧芐西林、替卡西林、磺芐西林、哌拉西林、

呋芐西林美洛西林、阿洛西林（膽C>血C)

β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

37社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥物名稱對G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌不產(chǎn)青霉素酶金葡菌產(chǎn)青霉素酶金葡菌表皮葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌李斯特菌青霉素G++++++--+++++青霉素V++++++--+++-甲氧西林++++++++++---奈夫西林++++++++++---苯唑西林++++++++++---氯唑西林++++++++++---雙氯西林++++++++++---氨芐西林++++++--++++++阿莫西林++++++--++++++替卡西林++++++--++++哌拉西林++++++--+++++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。38社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥物名稱對G-菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌普通變形桿菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌青霉素G------++-青霉素V--------甲氧西林--------奈夫西林--------苯唑西林--------氯唑西林--------雙氯西林--------氨芐西林+-++---+++阿莫西林+-++---+++替卡西林+-++++++-+++哌拉西林++++++++++++++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。39社區(qū)獲得性肺炎案例分析

頭孢菌素類頭孢菌素類抗生素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類抗生素，按其抗菌性能分四代：

G+G-酶綠膿厭氧菌腎毒性Ⅰ代：+++++不穩(wěn)定無效-++Ⅱ代：+++++穩(wěn)定無效++Ⅲ代：++++穩(wěn)定有效+±Ⅳ代：++++++穩(wěn)定有效+±Ⅴ代：對包括MRSA在內(nèi)的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均具有強大的抗菌活性。β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

R1抗菌活性藥代特征

R2抗菌活性藥代特征對酶穩(wěn)定性40社區(qū)獲得性肺炎案例分析頭孢菌素類品種分布

Ⅰ代頭孢（抗G+菌）Ⅰ代頭孢（1962—1970）品種:頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羅齊頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、頭孢雷特、頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢硫脒頭孢唑林（Cefazolin）：G+，預(yù)防切口感染頭孢拉定（Cefradine）：G+，預(yù)防切口感染頭孢硫脒（Cefathiamidine）：G+，腸球菌有效Ⅰ代缺點：對酶不穩(wěn)定，有一定腎毒性。不能透過

血腦屏障，不用于細菌性腦膜炎的治療。β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

41社區(qū)獲得性肺炎案例分析

Ⅱ代：對G+、G-有效頭孢孟多：Ⅱ代中對G+菌作用最強（同Ⅰ代），對酶不穩(wěn)；頭孢呋辛：可通過血腦屏障，毒性低；

口服制劑血藥濃度是靜脈的1/10,

單純尿路感染與中耳炎

圍手術(shù)期預(yù)防用藥

頭孢克洛：藥代優(yōu)于頭孢呋辛（達峰時、峰濃度、生物利用度均優(yōu)于前者），對流感嗜血桿菌作用強。頭孢替安：分布廣泛，血液、腎組織及膽汁中濃度較

高,難以透過血腦屏障，口服吸收迅速。頭孢丙烯:（施復(fù)捷）用于社區(qū)獲得性呼吸道感染。

頭孢呋辛42社區(qū)獲得性肺炎案例分析Ⅲ代：應(yīng)用不當，誘導(dǎo)ESBLS(1979—1988）

抗G-菌，但對陰溝腸桿菌、不動桿菌無效頭孢他啶：抗綠膿，對酶穩(wěn)定，誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBLs作用強；對MRSA、腸球菌、厭氧菌的作用差；頭孢哌酮：抗綠膿僅次于頭孢他啶，對酶不穩(wěn)，對鏈球菌、肺炎球菌有作用，膽汁中濃度高；肝腎雙途經(jīng)排泄。頭孢曲松：對腸桿科菌有強大作用，對溶血性鏈球菌、肺炎球菌亦有良好作用。對酶穩(wěn)定，t1/2=8,可以O(shè)D

給藥。肝腎雙途經(jīng)排泄；可透過血腦屏障；對綠膿、MRSA、腸球菌、

厭氧菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌屬不敏感。頭孢噻肟：抗G-與頭孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需q6-8h給藥。

腎排，在膽囊不形成淤積。頭孢地嗪：有免疫調(diào)節(jié)作用。頭孢唑肟：（益左欣）對本品及其它頭孢過敏者禁用.頭孢匹胺：（斯壯）在靜滴中與其它藥液連續(xù)輸入時輸液器中容易

出現(xiàn)乳白色結(jié)晶。β內(nèi)酰胺類

43社區(qū)獲得性肺炎案例分析Ⅲ代口服頭孢菌素頭孢地尼：定位：社區(qū)獲得性感染(CAP)抗G+球菌作用優(yōu)于頭孢克洛,

耐酶：對由于產(chǎn)酶而耐青G的菌敏感，

對由于PBP改變而耐青G的菌無效。

含鐵、鎂、鋁的抗酸藥，至少在使用前2h使用本品。頭孢布烯：對腸桿菌科菌活性強。對綠膿、金葡、腸球菌、不動桿菌、厭氧菌無效。

頭孢克肟（康哌）：抗菌譜包括鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋球菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、卡他布拉漢菌、沙雷桿菌、枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、流感嗜血桿菌等，但對葡萄球菌無效。

酯型前體藥：頭孢特侖酯（美愛克）、頭孢他美酯（珍良）、

頭孢泊肟酯44社區(qū)獲得性肺炎案例分析Ⅳ代頭孢：頭孢吡肟（Cefepime）

、

頭孢噻利（Cefoselis）

、頭孢匹羅（Cefpiome）

更易透過G-

外膜，菌體內(nèi)濃度高，并與PBP親和力更強，作用快，抗綠膿作用強。

對G+球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強于三代頭孢，但對MRSA作用仍不理想；對β-內(nèi)酰胺酶較三代穩(wěn)定，但對ESBLs仍不穩(wěn)定。產(chǎn)AmpC酶菌感染：可用四代頭孢，三代無效老年人應(yīng)用頭孢吡肟易引起腦病與肌痙攣β-內(nèi)酰胺類

頭孢吡肟（Cefepime）45社區(qū)獲得性肺炎案例分析常見革蘭陽性菌對頭孢菌素類藥物的敏感性比較藥物名稱對G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌表皮葡萄球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌糞腸球菌頭孢唑林+++++++++--頭孢羥氨芐+++++++++--頭孢氨芐+++++++++--頭孢呋辛+++++++++--頭孢替坦+++++++++--頭孢丙烯++++-+++--氯碳頭孢+++++++++--頭孢克肟++++++----頭孢布烯+++-----頭孢噻肟+++++++++--頭孢唑肟+++++++++--頭孢曲松+++++++++--頭孢他啶++++++++--頭孢地尼+++++++++--頭孢吡肟+++++++++--頭孢吡普++++++++++++++頭孢洛林++++++++++++++46社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥物名稱對G-菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌普通變形桿菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌頭孢唑林++++++--+-++頭孢羥氨芐++++++----頭孢氨芐++++++-----頭孢呋辛++++++--++++++頭孢替坦++++++++-+++++頭孢丙烯++++++--+++++氯碳頭孢++++++--++++頭孢克肟++++++++-+++++頭孢布烯++++++++-+++++頭孢噻肟+++++++++++++++頭孢唑肟++++++++++++++頭孢曲松+++++++++++++++頭孢他啶+++++++++++++++頭孢地尼+++++-++頭孢吡肟++++++++++++++++頭孢吡普++++++++++++++++頭孢洛林+++++++++++++++47社區(qū)獲得性肺炎案例分析

非典型β-內(nèi)酰胺類-碳青霉烯類

特點：抗菌譜廣，對G＋、G－菌、厭氧菌作用顯著；兩性離子，組織穿透力強。對β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對金屬酶不穩(wěn)定。品種分布：Ⅰ類：

厄他培南:對綠膿桿菌無效。Ⅱ類：亞胺培南+西司他丁鈉→泰能；高劑量引起癲癇，

特別是腎功能不者應(yīng)用時要注意。

美洛培南→對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，提高了抗菌活性，又降低

了其對腎及中樞的毒性。

帕尼培南+倍他豐隆→卡爾倍寧

多利培南：抗綠膿活性最強

比阿培南：中樞毒性低

Ⅲ類：抗G＋、G－菌，包括耐藥菌。臨床應(yīng)用：適用于各種敏感菌所致的危重感染，包括ESBL或AmpC菌局限性：屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬、MRSA、PRSP、

難辯梭狀芽孢桿菌。β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

48社區(qū)獲得性肺炎案例分析碳青霉烯類腎脫氫肽酶抑制劑制劑名稱*亞胺培南imipenem西司他丁cilastatin泰能tienem*帕尼培南panipemem倍他米隆bectamipron克倍寧carbenin*美洛培南meropenem不需與腎肽酶抑制劑同用美平，倍能merrem*比阿培南Biapenem不需與腎肽酶抑制劑同用安信*厄他培南Ertapenem不需與腎肽酶抑制劑同用Invanz怡萬之臨床應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素49社區(qū)獲得性肺炎案例分析頭霉素類、氧頭孢烯類氧頭孢烯類：氟氧頭孢（MRSA）、拉氧頭孢作用與三代頭孢相當，對銅綠假單胞菌和不動桿菌作用較差；對金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等革蘭陽性菌的作用比頭孢噻吩、頭孢唑啉和青霉素弱。對腸球菌、非發(fā)酵菌無效。頭霉素類：

(G+、G-，耐酶)

頭孢西?。?(抗厭氧菌、淋病雙球菌)－盆腔炎一線治

療藥物，也用于治療混合感染，包括糖尿病足

頭孢替坦：+(抗厭氧菌、淋病雙球菌)

頭孢美唑：抗ESBL菌、革蘭氏陽性厭氧菌(消化球菌、消化鏈球菌)

頭孢米諾：皮試

50社區(qū)獲得性肺炎案例分析

頭霉素類、氧孢烯類分代分類中文名外文名縮寫第二代頭霉素類頭孢西丁CefoxitinCFX頭孢美唑CefmetazoleCMZ頭孢替坦CefotetanCTT第三代

頭霉素類頭孢米諾CefminoxCMN氧頭孢烯類拉氧頭孢LatamoxefLMOX氟氧頭孢FlomoxefFMCX抗菌譜與相應(yīng)的二、三代頭孢烯相仿，但它們的特點為對脆弱類桿菌等厭氧菌具有良好的抗菌活性，且對多數(shù)ESBL穩(wěn)定。51社區(qū)獲得性肺炎案例分析非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)菌素類：氨曲南、卡蘆莫南、奧西莫南(G－、抗綠膿與頭孢哌酮相似，耐酶，對厭氧菌無效)

定位？β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有β內(nèi)酰胺環(huán)，競爭抑制。

β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

52社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥物名稱對G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌李斯特菌亞胺培南++++++-+++++++美羅培南++++++-+++-++多尼培南++++++-+++-++厄他培南++++++-++--+頭孢西丁++++++-+---氨曲南--------注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。53社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥物名稱對G-菌敏感性大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)KPC大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌不動桿菌奇異及普通變形桿菌洋蔥伯克霍爾德菌亞胺培南++++-+++++-美羅培南++++++++++++多尼培南++++-++++++厄他培南++++---++-頭孢西丁++----++-氨曲南++-+++-++-注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。54社區(qū)獲得性肺炎案例分析β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑阿莫西林/克拉維酸（強力阿莫仙、安奇）派拉西林/他唑巴坦（特治星、康得力）替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦派拉西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林鈉+舒巴坦（凱韋可）頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（舒普深、海舒必）55社區(qū)獲得性肺炎案例分析β-內(nèi)酰胺類藥代特征藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑青霉素G0.6腎青霉素V鉀1腎、肝苯唑西林0.5～1.0腎、肝氯唑西林0.6腎氨芐西林1腎、肝阿莫西林1～1.3腎、肝羧芐西林0.1腎替卡西林1.2腎呋芐西林1腎哌拉西林0.6～1腎、肝阿洛西林0.7～1.1腎美洛西林1～1.2腎美西林0.5腎56社區(qū)獲得性肺炎案例分析頭孢唑啉1～1.5腎頭孢拉定1腎頭孢氨芐0.6～1腎頭孢羥氨芐1.5腎頭孢孟多0.5～1.2腎頭孢呋辛1.1～1.4腎頭孢克洛腎、肝頭孢尼西4.4腎頭孢替安0.6～1.1腎頭孢噻肟1.2腎頭孢克肟3.3～4腎頭孢哌酮1.7肝、腎頭孢他啶1.7腎、肝頭孢曲松7～8腎、肝頭孢唑肟1.7～1.9腎頭孢地嗪2～4.2腎頭孢甲肟0.9～1腎頭孢泊肟2.1腎頭孢地尼1.5～2腎頭孢吡肟2腎藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑57社區(qū)獲得性肺炎案例分析頭孢西丁0.8腎頭孢米諾2.5腎拉氧頭孢2.5～3.5腎亞胺培南/西司他丁鈉1腎美羅培南1腎氨曲南1.8腎派拉西林/舒巴坦1腎派拉西林/他唑巴坦0.7～1.2腎阿莫西林/克拉維酸1腎阿莫西林/舒巴坦1腎氨芐西林/舒巴坦1腎替卡西林/克拉維酸1.34腎頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉1～1.7腎藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑58社區(qū)獲得性肺炎案例分析β-內(nèi)酰胺類-給藥方案t1/2

短無明顯PAE時間依賴性抗生素TC>MIC=40-60%日劑量：bid-qidivdripNS,靜脈給藥

β-內(nèi)酰胺類

59社區(qū)獲得性肺炎案例分析β-內(nèi)酰胺類用藥注意事項過敏問題穩(wěn)定性：溶媒、酸堿藥物ADR60社區(qū)獲得性肺炎案例分析過敏問題青霉素類：無論何種給藥途徑，用前心須做皮試

青霉素是引起過敏反應(yīng)最常見的藥物（1%-10%）易發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。頭孢類（1%-3%，碳青霉烯類也有類似的比例）與青霉素類有部分交叉過敏反應(yīng)；1%-7%對青霉素敏的患者對頭孢類、碳青霉烯類也過敏。用藥前必須詳細詢問患者有無：頭孢類、青霉素類或其它藥物過敏史;有青霉素、其它β-內(nèi)酰胺類及其它藥物過敏史者，有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)謹慎使用本類藥物。禁用于：對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史有青霉素過敏性休克史的患者。皮試？皮試液？61社區(qū)獲得性肺炎案例分析不良反應(yīng)與注意事項胃腸道反應(yīng)：常與菌群失調(diào)、二重感染有關(guān)，尤其是應(yīng)用二、三、四代頭孢菌素時應(yīng)注意。腎毒性：氨基糖苷類與一代頭孢合用時，可加重前者的腎毒性。注意監(jiān)測腎功能。出血的傾向：⑴具有硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素在體內(nèi)干擾維生素K合成和活化；⑵廣譜頭孢菌素有抑制正常腸道菌群產(chǎn)生維生素K，影響凝血機制；⑶7位碳原子的取代基中有-COOH的頭孢菌素可抑制血小板聚集。

戒酒硫樣反應(yīng)：含硫甲基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素，能抑制乙醛脫氫酶的活性，故不可與乙醇并用。62社區(qū)獲得性肺炎案例分析引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物

頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢氨芐等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報告最多?；瘜W結(jié)構(gòu)上共同的特點：是在其母核7–氨基頭孢烷酸（7-ACA）環(huán)的3位上有甲硫四氮唑。另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脈、格列本脈、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)。63社區(qū)獲得性肺炎案例分析頭孢唑林64社區(qū)獲得性肺炎案例分析

溶媒與輸液的穩(wěn)定性

青霉素水溶液的最適pH范圍6.0

6.8，偏離這一PH，青霉素鈉水解加速，殺菌效能降低。在不同溶媒內(nèi)的含量變化見右表：時間（h）5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液0.9%氯化鈉注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化鈉注射液65社區(qū)獲得性肺炎案例分析

輸液pH值與溶解度溶解頭孢唑啉鈉應(yīng)使用pH值＞4.5的溶媒，用GNS或5%-10％GS直接溶解頭孢菌素，極易造成混濁或沉淀現(xiàn)象。頭孢唑啉鈉+GS---出現(xiàn)白色結(jié)晶。pH＜3.14,混濁。頭孢哌酮+GS---常見難溶現(xiàn)象。是GS較低pH值環(huán)境使頭孢哌酮溶解度降低。當GS的pH值<3.4時，阿洛西林鈉與之反應(yīng)，生成不溶于水的阿洛西林而析出沉淀。66社區(qū)獲得性肺炎案例分析

溶媒pH值葡糖糖注射液3.2

5.5葡糖糖氯化鈉注射液3.5

5.5生理鹽水4.5

7.0復(fù)方氯化鈉注射液4.57.5甲硝唑注射液5.07.0碳酸氫鈉注射液7.58.5

常用輸液溶媒及其PH值67社區(qū)獲得性肺炎案例分析

頭孢曲松與含鈣溶液說明書增加警示語：“本品不能加入哈特曼氏（復(fù)方乳酸鈉溶液、乳酸鈉林格氏液）、林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件”。

連續(xù)靜脈輸入頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣時，輸液管中液體會呈現(xiàn)乳白色并帶有絮狀物，應(yīng)避開或沖洗管道。頭孢曲松鈉可誘發(fā)膽道結(jié)石和泌尿系統(tǒng)結(jié)石：頭孢曲松鈉主要由腎臟排泄(占給藥劑量的33%-67%,平均40%),其余部分經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄，故頭孢曲松鈉在膽汁與腎臟中濃度很高,如與鈣離子結(jié)合后,可形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀,并很快在膽管或膽囊及腎收集系統(tǒng)形成結(jié)石(或泥沙)。68社區(qū)獲得性肺炎案例分析頭孢匹胺：配伍問題頭孢匹胺鈉與：氨溴索注射液、依替米星注射液、奧硝唑注射液、氯化鉀注射液、維生素B6注射液、西咪替丁注射液、注射用奧美拉唑鈉、注射用泮托拉唑鈉等、喹諾酮類抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依諾沙星注射液等在加入同一組液體輸入或兩種藥液連續(xù)輸入后，輸液器內(nèi)都會出現(xiàn)白色渾濁物（結(jié)晶狀）。頭孢匹胺與痰熱清存在配伍禁忌，混合液立即變成乳白色渾濁液多烯磷膽堿（易善復(fù)）頭孢匹胺配伍禁忌…….69社區(qū)獲得性肺炎案例分析3.大環(huán)內(nèi)酯類(Macrolides)大環(huán)內(nèi)酯類是一類分子中共同具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)（14-16元環(huán)）的抗生素，臨床應(yīng)用比較廣泛。對紅霉素結(jié)構(gòu)進行改造，開發(fā)出一系列新的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。新開發(fā)的大環(huán)內(nèi)酯類，增加了對酸的穩(wěn)定性，提高了F，延長了半衰期，增強了抗菌活性。

阿奇霉素大環(huán)內(nèi)酯類70社區(qū)獲得性肺炎案例分析

大環(huán)內(nèi)酯類(Macrolides)抗菌譜：G+菌、G-球菌、厭氧菌、彎曲桿菌，

軍團菌、衣原體、支原體；作用機制：作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成分布特征：組織濃度高，痰、皮下組織及膽汁中濃度明顯超過血濃度，但不易透過血腦屏障。穿透性強，能進入細胞內(nèi)發(fā)揮抗菌作用。代謝與排泄：主要經(jīng)肝臟代謝、膽汁排泄（阿奇霉素原形膽排）。大環(huán)內(nèi)酯類71社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥物品種分布結(jié)構(gòu)分類Ⅰ代Ⅱ代14元環(huán)

紅霉素類

紅霉素

克拉霉素（5-6h）

羅紅霉素（12h）

氟紅霉素

地紅霉素(35h)

15元環(huán)

氮紅霉素類

阿奇霉素（40、68h）16元環(huán)白霉素類

吉他霉素

羅他霉素

麥迪霉素類麥迪霉素醋酸麥迪霉素交沙霉素類交沙霉素螺旋霉素類螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素類羅沙霉素大環(huán)內(nèi)酯類72社區(qū)獲得性肺炎案例分析新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點對胃酸穩(wěn)定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素；半衰期長：阿奇霉素（40h)，地紅霉素（11h)；組織濃度高：阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍；抗菌譜擴大：覆蓋G+/G-球菌、嗜血桿菌、厭氧菌、部分G-桿菌等；PAE：約4小時；73社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥物名稱對G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌表皮葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌李斯特菌紅霉素++++-+--++阿奇霉素+++++----++克拉霉素+++++----++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。74社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥物名稱對G-菌敏感性淋病奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌沙門菌屬志賀菌屬卡他莫拉菌產(chǎn)及不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌/克雷伯菌屬紅霉素++++--++-阿奇霉素+++++++++-克拉霉素+++--++-注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。75社區(qū)獲得性肺炎案例分析用藥注意事項ADRs：胃腸道反應(yīng)靜脈注射易引起血栓性靜脈炎具有一定的肝毒性過敏反應(yīng)藥物相互作用：可提高茶堿、華法令、地高辛、卡馬西平、CsA、他克莫司、他汀類降酯藥、氯氮平、麥角生物堿等藥物的作用。76社區(qū)獲得性肺炎案例分析

3.喹諾酮類（Quinolones)

喹諾酮類是60年代以來開發(fā)的新型合成抗菌藥物，具有抗菌譜廣，抗菌作用強、用藥方便等特點，是目前臨床上應(yīng)用廣泛、發(fā)展非常迅速的一類抗菌藥物。

社區(qū)獲得性肺炎案例分析

產(chǎn)品分布Ⅰ代：60年代開發(fā)，如萘啶酸等，由于作用差，副

作用大，已不用。Ⅱ代：70年代開發(fā)，如吡哌酸，主要對革蘭氏陰性

菌有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于

腸道感染及泌尿系感染。Ⅲ代：70年代末80年代初研制問世，通過引入F原

子，開發(fā)出一系列廣譜、高效抗菌藥物，并

且大大提高了生物利用度，延長了半衰期。

如諾氟沙星等。Ⅳ代：90年代研制問世，莫西沙星等。

喹諾酮類社區(qū)獲得性肺炎案例分析80年代以后上市的品種諾氟沙星：（3～16h）環(huán)丙沙星：（3～5h，49～70%）依諾沙星:嚴重藥物相互作用培氟沙星：（7.5～11h），光毒性、胸腱炎氧氟沙星:(5～7h）左氧氟沙星：（FDA）85～100%

洛美沙星：(8h，F(xiàn)=90～98%)，光毒性，CNS不良反應(yīng)司帕沙星：(16～30h.)，光毒性，QT間期延長羅氟沙星：(35h)氟羅沙星：(10-13h)莫西沙星：對G+、厭氧菌、衣原體的活性增強。

抗肺炎鏈球菌的活性是環(huán)丙的64倍。吉米沙星：對G+、衣原體作用加強。

加替沙星：對肺炎鏈球菌、厭氧菌、非典型病原體作用增強。

社區(qū)獲得性肺炎案例分析作用特性作用機制：抑制細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，破壞細菌DNA代謝?？咕V：廣譜、殺菌劑

對需氧及厭氧菌均有殺菌作用

G-菌，包括銅綠假單胞菌

G+菌，包括對耐藥金葡菌有一定作用

結(jié)核桿菌支原體，衣原體，軍團菌,彎曲菌社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥代特性1)口服吸收好，血藥濃度高（口服、注射制劑）2)半衰期相對長3)血漿蛋白結(jié)合率低，表觀分布容積值較大4)分布廣泛，組織藥物濃度高社區(qū)獲得性肺炎案例分析臨床應(yīng)用呼吸系統(tǒng)感染：尤其是下呼吸道感染泌尿生殖系感染胃腸感染與傷寒骨、關(guān)節(jié)、軟組織感染耐青霉素、頭孢菌素及四環(huán)素的細菌感染社區(qū)獲得性肺炎案例分析不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)：中樞興奮癥狀：癲癇

環(huán)丙沙星>依諾沙星>培氟沙星

機制：透過血腦屏障，阻斷GABA與受體結(jié)合防范：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者慎用關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎

機制：可損害幼年動物關(guān)節(jié)軟骨防范：孕婦、18歲以下兒童禁用社區(qū)獲得性肺炎案例分析不良反應(yīng)光敏反應(yīng)：光感性皮炎，皮膚灼傷和水皰。防范：避免直接暴露于陽光慎用：司帕沙星、洛美沙星，培氟沙星，依諾沙星、氟羅沙星心臟毒性:QT間期延長(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反應(yīng):Temafloxacin綜合征干擾糖代謝:糖尿病病人應(yīng)用時應(yīng)注意，Gatifloxacin

社區(qū)獲得性肺炎案例分析喹諾酮:安全性與耐受性CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥品不良反應(yīng)信息通報（第56期）

警惕左氧氟沙星注射劑的嚴重不良反應(yīng)2012年，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)庫共收到左氧氟沙星注射劑嚴重不良反應(yīng)/事件病例報告1431例。嚴重不良反應(yīng)/事件累及系統(tǒng)排名前三位的依次為：全身性損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害，三者合計占總例次的60.24%。嚴重病例的臨床表現(xiàn)：左氧氟沙星注射劑嚴重不良反應(yīng)/事件居前3位的不良反應(yīng)表現(xiàn)依次為：過敏性休克（198例次，7.94%）、呼吸困難（197例次，7.90%）和過敏樣反應(yīng)（171例次，6.85%）。

社區(qū)獲得性肺炎案例分析抗菌藥物引起心律失常近年研究統(tǒng)計共1000萬張?zhí)幏绞褂每咕幬镎?，發(fā)生室性心律不齊或心臟停搏的頭8種抗菌藥物是：頭孢呋辛3次、環(huán)丙沙星9次、阿奇霉素10次、左氧氟沙星15次、氧氟沙星18次、諾氟沙星22次、克拉霉素30次、格帕沙星38次（270萬張?zhí)幏剑?、司帕沙?45次（4.9萬張?zhí)幏剑?。?70萬名使用莫西沙星的患者中出現(xiàn)了1例尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速；在120萬名加替沙星使用者中出現(xiàn)了兩次尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。

87社區(qū)獲得性肺炎案例分析4.氨基糖苷類抗生素

Aminoglycosides

特點水溶性好,可肌注與靜滴腸道吸收差（病理情況？）抑制細菌蛋白合成抗菌譜廣：葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌不同品種間部分或完全交叉耐藥蛋白結(jié)合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。大多經(jīng)腎排泄

ADRs：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用。

88社區(qū)獲得性肺炎案例分析

Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代鏈霉素類鏈霉素新霉素類新霉素巴龍霉素核糖霉素卡那霉素類卡那霉素妥布霉素阿米卡星地貝霉素阿貝卡星慶大霉素類慶大霉素異帕卡星小諾霉素奈替米星西梭霉素依替米星福提霉素類阿司米星達地米星淋球菌―大觀霉素

氨基糖苷類89社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥物名稱對G+細菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌李斯特菌慶大霉素--SS++-+S妥布霉素--S-++-+S阿米卡星--S-++-+S注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺,“S”表示與作用于細胞壁的抗菌藥物合用可協(xié)同。90社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥物名稱對G-細菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌普通變形桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌卡他莫拉菌腦膜炎/淋病奈瑟菌流感嗜血桿菌慶大霉素+++++++-++-++妥布霉素+++++++-++-++阿米卡星+++++++++++-++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺91社區(qū)獲得性肺炎案例分析

臨床地位與存在問題

氨基糖苷類EfficacyToxicity耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用對G-桿菌、金葡菌有效與多種抗生素有協(xié)同作用92社區(qū)獲得性肺炎案例分析給藥方案：Once-Daily0.9％氯化鈉注射液100ml依替米星0.3qdivdrip1-2次/日,0.1～0.15g稀釋于100ml的生理鹽水或5％葡萄糖注射液中，靜滴，滴注1h。93社區(qū)獲得性肺炎案例分析

ADR與注意事項耳、腎毒性：耳、腎毒性監(jiān)測新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。不宜與其它具耳、腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用的藥物、強利尿劑合用。神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用:不能靜推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制不可預(yù)防用藥94社區(qū)獲得性肺炎案例分析5.四環(huán)素類（Tetracyclines）

四環(huán)素類是由鏈霉菌產(chǎn)生或經(jīng)半合成制取的一類堿性廣譜抗生素。天然品種：土霉素、地美環(huán)素等。半合成品種：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素、替加環(huán)素。

主要用于：立克次體病、支原體肺炎、淋巴肉芽腫、鼠疫、霍亂、布氏桿菌?。ㄅc鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用）等。對大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、志賀桿菌、流感嗜血桿菌、克雷白桿菌等敏感菌株所致的系統(tǒng)或局部感染也可應(yīng)用。95社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥物名稱對G+細菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌表皮葡萄球菌MSSAMRSA多西環(huán)素+++--+++米諾環(huán)素++++---+++替加環(huán)素++++++++++++++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。96社區(qū)獲得性肺炎案例分析藥物名稱對G-菌敏感性淋病奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙門/志賀菌屬多西環(huán)素++++++++--+米諾環(huán)素++++++++--+替加環(huán)素++++++++-++++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。97社區(qū)獲得性肺炎案例分析不良反應(yīng)與注意事項消化道反應(yīng)：四環(huán)素鹽酸鹽（多西、米諾）的水溶性好，口服吸收快。但鹽酸鹽對消化道的刺激性較大，服藥時應(yīng)多飲水，并避免臥床服藥，以免藥物滯留食管，形成潰瘍。

肝毒性:可導(dǎo)致脂肪肝腎毒性：四環(huán)素本身對腎臟無直接毒性，但其抗蛋白合成代謝的作用，可使含氮代謝產(chǎn)物增多，增加腎臟負擔，導(dǎo)致血尿素氮升高和肌酐清除率減低.地美環(huán)素:主要損傷腎集合管，誘發(fā)腎性尿崩癥。孕婦、哺乳期婦女及8歲以下兒童禁用，肝、腎功能不全者慎用。牛奶、鈣可減少本品的吸收，使生物利用度顯著下降。98社區(qū)獲得性肺炎案例分析

第三部分

一例社區(qū)獲得性肺炎案例分析

社區(qū)獲得性肺炎案例分析病史摘要患者老年女性，因“發(fā)熱、胸悶、胸痛”就診?，F(xiàn)病史：患者20余天前外出受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，于外院靜脈點滴“潔霉素、激素”（具體不詳）治療3天，體溫下降，癥狀好轉(zhuǎn)，后未再繼續(xù)治療。1周前無明顯誘因再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達39℃左右，伴咳嗽、咳少量黃痰，痰液較粘稠，不易咳出，自覺胸悶、胸痛、乏力，胸痛以右側(cè)為主，持續(xù)性酸脹痛，自服“銀翹解毒片”等對癥治療，效果差，為規(guī)范診治來我院就診。社區(qū)獲得性肺炎案例分析既往史：患者既往體健，無藥物及食物過敏史，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核病等傳染病史，10年前曾受顱腦外傷住院治療，無手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種隨當?shù)亍２∈氛鐓^(qū)獲得性肺炎案例分析體格檢查T：39.4℃↑P：120次/分↑

R：23次/分BP：124/72mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹及出血點。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)胸廓活動度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。社區(qū)獲得性肺炎案例分析輔助檢查和入院診斷輔助檢查：血常規(guī)未見明顯異常，血沉82mm/h↑，胸片示雙下肺感染，右側(cè)明顯。入院診斷：肺炎社區(qū)獲得性肺炎案例分析診治過程第1天(2013-12-11)患者發(fā)熱，最高體溫39.4℃，伴咳嗽、咳少量黃痰，痰液較粘稠，不易咳出。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。

入院后診療計劃：①監(jiān)測血壓及血氧飽和度；完善肝腎功能、炎性反應(yīng)指標、微生物培養(yǎng)、胸部CT等輔助檢查，明確診斷與病情。②給予經(jīng)驗性抗感染、祛痰、物理降溫等對癥治療。社區(qū)獲得性肺炎案例分析診治過程初始治療方案：哌拉西林/他唑巴坦4.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml，iv