特指手術后狀態(tài)(帶蒂片皮瓣斷蒂術)(徐州)

特指手術后狀態(tài)（帶蒂片皮瓣斷蒂術）臨床路徑一、特指手術后狀態(tài)（帶蒂片皮瓣斷蒂術）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為特指手術后狀態(tài)（ICD-10：z98.800）行帶蒂皮瓣斷蒂術（ICD-9-CM-3：86.71001）二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-手外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）病史：外傷手術史。體檢有明確體征：手部分缺損帶蒂皮瓣修復術后，皮瓣無壞死。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-手外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）手部組織缺損，皮瓣修復術后，皮瓣無壞死。無手術禁忌證。（四）標準住院日為10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合特指手術后狀態(tài)（ICD-10：z98.800）并行帶蒂皮瓣斷蒂術（86.71001）。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備0-1天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）損傷部位X線片;（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺部病史者）；（2）有相關疾病者必要時請相關科室會診。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（八）手術日為入院第0-1天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。2.手術方式：帶蒂皮瓣斷蒂術。手術內(nèi)植物：無。輸血：無。（九）術后住院恢復10天。1?必須復查的檢查項目：血常規(guī)、X線。必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。術后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2） 術后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3） 術后康復：術后適當床上功能鍛煉。（十）出院標準。體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。圍手術期并發(fā)癥：血栓形成、傷口感染、皮瓣壞死等，造成住院日延長和費用增加。內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。二、后天性單側指缺損特指手術后狀態(tài)適用對象：第一診斷為特指手術后狀態(tài)（ICD-10：z98.800）

行帶蒂皮瓣斷蒂術（86.71001）患者姓名： 性別：—年齡：—門診號： 住院號： 住院日期： 年月日出院日期：年月日標準住院日10天時間住院第1天住院第2天（術后1日）住院第3天（術后2日）□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，觀察患肢傷口及□上級醫(yī)師查房□觀察患肢傷口及遠端血運遠端血運情況，評估術后恢復情主□初步的診斷和治療方案情況，評估術后恢復情況況要□完成住院志、首次病程、上級醫(yī)□觀察傷口、引流量、體溫、□完成上級醫(yī)師查房記錄等診師查房等病歷書寫生命體征情況等并作出相□換藥療□完善術前檢查應處理□拔引流工作□手術，向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時）等□麻醉醫(yī)師查房，與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書□完成必要的相關科室會診長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□長期醫(yī)囑：□手外科護理常規(guī)□手外科護理常規(guī)□同前□一級護理□一級護理臨時醫(yī)囑：重□飲食□飲食□換藥，拔引流□患肢抬咼□患肢抬咼□復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)點臨時醫(yī)囑：□既往內(nèi)科基礎疾病用藥及凝血功能□血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感□0.9%NaCL500ml /靜三等床位費：26.00醫(yī)染性疾病篩查;肝腎功能+電解質(zhì)脈滴注降溫取暖費：6.00+血糖；胸片、心電圖□ 苦碟子20ml /護理費：3.90囑□X線片bid治療費：2.50□根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、□0.9%NaCL 250ml /化驗費：330血氣分析靜脈滴注注射費：16□術前醫(yī)囑：準備急診在◎神經(jīng)阻□ 頭抱唑林鈉 2.0g換藥費：5.00滯麻醉◎全麻下行帶蒂皮瓣斷蒂/bid材料費：5.00術□0.9%NaCL 250ml /西藥費：178□術前禁食水□頭抱唑林皮試□0.9%NaCL 250ml /靜脈滴注頭抱唑林鈉2.0g /術前半小時術前留置導尿管、備皮（視情況）□心電監(jiān)護、吸氧6小時□補液（必要時）□止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理靜脈滴注□ 654-210mg /qd臨時醫(yī)囑：□根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單□鎮(zhèn)痛等對癥處理三等床位費：26.00降溫取暖費：6.00護理費：6.50治療費：16小計：558

三等床位費：26.00降溫取暖費：6.00護理費：6.5治療費：53.50化驗費：479.80注射費：10.20材料費：870.9放射費：150.00心電圖：30.00彩超：101.00磁共振：533西藥費：25.55手術費：483監(jiān)護費：84□小計2859.25材料費：10西藥費：178□小計：242.5主要護理工作□入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備等□入院護理評估□觀察患肢末梢血運感覺□做好備皮等術前準備□提醒患者術前禁食水□術前心理護理□觀察患者病情并做好引流量等相關記錄□術后心理與生活護理□指導患者術后功能鍛煉□病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術后第3日）住院第5天（術后第4日）住院第6天（術后第5日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導患者功能鍛煉□傷口換藥（必要時）□□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□拔除引流管，傷口換藥□指導患者功能鍛煉

長期醫(yī)囑：□手外科護理常規(guī)□二級護理重J飲食□患肢抬咼點口0.9%NaCL500ml/靜脈滴注苦碟子20ml /bid醫(yī)30.9%NaCL 250ml /靜脈滴注654-210mg /qd囑臨時醫(yī)囑：□傷口換藥（必要時）三等床位費：26.00降溫取暖費：6.00護理費：3.90治療費：2.50注射費：16換藥費：5.00材料費：5.00西藥費：127小計：191.4長期醫(yī)囑：□手外科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患肢抬高、制動□留置引流管并記引流量0.9%NaCL500ml/靜脈滴注苦碟子20ml /bid0.9%NaCL 250ml /靜脈滴注654-210mg /qd□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□傷口換藥□鎮(zhèn)痛等對癥處理三等床位費：26.00降溫取暖費：6.00護理費：3.90治療費：2.50注射費：16換藥費：5.00材料費：5.00西藥費：127小計：191.4長期醫(yī)囑：□手外科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患肢抬高、制動□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)（必要時）□換藥□鎮(zhèn)痛等對癥處理三等床位費：26.00降溫取暖費：6.00護理費：3.90治療費：2.50注射費：17換藥費：5.00材料費：6化驗費：19.6小計：86□主要扌丿理工作［口觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生m術后心理與生活護理'口指導患者術后功能鍛煉3□觀察患者病情并做好引流量等相關記錄□術后心理與生活護理□指導患者術后功能鍛煉□觀察患者病情變化□術后心理與生活護理□指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（術后第6日）住院第8-11天（術后第7-10日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導患者功能鍛煉□上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷。□向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□手外科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患肢抬高、制動□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□傷口換藥（必要時）□復查X線片三等床位費：26.00降溫取暖費：6.00護理費：3.90治療費：2.50換藥費：5.00材料費：44放