食管癌病人護(hù)理查房課件

食管癌病人護(hù)理查房二十四病區(qū)李敏食管癌病人護(hù)理查房二十四病區(qū)李敏1內(nèi)容內(nèi)容2病史匯報(bào)

26床滕修橋，女，73歲,住院號：1126876，身高156cm,體重：47Kg。因體檢發(fā)現(xiàn)食管癌一周于2015年10月12日而入院。胃鏡及病理提示：食管距門齒30cm鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級。

2015.10.13查血提示RBC:3.44*1012/L,HGB:108g/L,血型為A型陽性?？偟鞍?6.5g/L，白蛋白34.0g/L。

CT提示:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞，雙下肺慢性支氣管炎。超聲心動圖示：升主動脈輕度增寬、左室充盈異常、左室收縮功能正常。病史匯報(bào)26床滕修橋，女，73歲,住院號：1126876，3病史匯報(bào)

2015.10.15遵醫(yī)囑予以護(hù)胃補(bǔ)液營養(yǎng)等支持對癥處理，并指導(dǎo)有效咳嗽及腹式深呼吸功能鍛煉方法及意義，并積極完善術(shù)前相關(guān)檢查

2015.10.19及20號醫(yī)囑予以下手術(shù)醫(yī)囑，后都因故手術(shù)暫停。予以心里護(hù)理，醫(yī)囑擬定于2015.10月21日上午在會診麻醉下行頸，胸二切口食管癌根治頸部吻合術(shù)，積極術(shù)前準(zhǔn)備。病史匯報(bào)2015.10.15遵醫(yī)囑予以護(hù)胃補(bǔ)液營養(yǎng)等支持對4病史匯報(bào)

2015.10月21日上午在全麻下行頸，胸二切口食管癌根治頸部吻合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后帶胸腔閉式引流管，十二指腸營養(yǎng)管，吻合口以下胃管，尿管，縱膈引流管，頸部引流管各一根，予以吸氧，禁食，接心電監(jiān)護(hù)，半臥位，指導(dǎo)正確的咳嗽咳痰方法及早期床上活動方法并告知其重要性，遵醫(yī)囑予以抗炎，護(hù)胃，化痰，止血，腸外營養(yǎng)等支持對癥處理。2015.10.2120:00主訴惡心，胃部不適，告知醫(yī)生后予以胃復(fù)安等支持對癥處理后緩解。病史匯報(bào)2015.10月21日上午在全麻下行頸，胸二切口食5食管癌病人護(hù)理查房ppt課件6病情動態(tài)術(shù)后第一天2015.10.2208:00神志清清，精神差，心率快116-124次/分，血壓偏低91-102/54-61mmHg，尿量1100ml，切口疼痛，咳嗽咳痰不易，難以咳出，霧化吸入Tid。傷口無滲血，各管道均在位暢，協(xié)助患者下床活動次，有頭暈現(xiàn)象。予腸外營養(yǎng)支持治療及鼻飼NS250ml。

2015.10.22晨查血提示W(wǎng)BC15.9*109/LNE85.5％RBC3.45*1012/LHGB108g/L。總蛋白55.1g/L，白蛋白33.1g/L，葡萄糖12.03mmol/L。病情動態(tài)術(shù)后第一天2015.10.2208:00神志清清，7病情動態(tài)

術(shù)后第二天2015.10.23晨查血提示W(wǎng)BC20.4*109/LNE83.6％RBC3.29*1012/LHGB103g/L?？偟鞍?4.4g/L，白蛋白30.4g/L，葡萄糖10.88mmol/L。神清,精神仍差，全身乏力，咳嗽咳痰無力，痰液不易咳出，霧化吸入Tid。床上活動一般，床下活動差1次，主訴胸部傷口疼痛明顯。

今日醫(yī)囑繼續(xù)腸外營養(yǎng)支持及消炎，化痰，護(hù)胃，止血等支持對癥處理，并開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)：百普力1.0500ml。輸白蛋白10g。病情動態(tài)術(shù)后第二天2015.10.23晨查血提示W(wǎng)BC8病情動態(tài)術(shù)后第三天2015.10.2408:00患者生命體征平穩(wěn)，氧氣4L/分持續(xù)吸入，精神差，下床活動時有頭暈現(xiàn)象，拒絕下床活動，咳嗽咳痰現(xiàn)象較前好轉(zhuǎn)，但仍不佳。胸管引流量少50ml，顏色變淡。

治療上以腸內(nèi)營養(yǎng)1000ml與腸外營養(yǎng)相結(jié)合，輸白蛋白10g病情動態(tài)術(shù)后第三天2015.10.2408:00患者生9病情動態(tài)術(shù)后第四天2015.10.2508:00患者神清，精神一般，家屬協(xié)助下床2次，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，傷口無滲血，各管均在位暢，其中尿管拔除，小便可自解。

治療上仍以腸內(nèi)營養(yǎng)（1000ml及自制湯500ml）與腸外營養(yǎng)相結(jié)合，輸白蛋白10g。病情動態(tài)術(shù)后第四天2015.10.2508:00患10病情動態(tài)術(shù)后第五天2015.10.2608:00晨查血提示W(wǎng)BC13.7*109/LNE73.1％RBC2.91*1012/LHGB90g/L。Na+132.2mmol/L。精神仍差，氧氣4L/分持續(xù)吸入，生命體征平穩(wěn)，協(xié)助可下床活動，時間不長。

治療同前，腸內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)補(bǔ)充Na10g/天。病情動態(tài)術(shù)后第五天2015.10.2608:00晨查11病情動態(tài)術(shù)后第七天2015.10.2808:00拔除頸部引流管、胸腔閉式引流管及吻合口以下胃管，傷口無滲出，胸帶加壓包扎，予以飲食指導(dǎo)病情動態(tài)術(shù)后第七天2015.10.2808:00拔除12相關(guān)知識相關(guān)知識13食管癌病人護(hù)理查房ppt課件143cm6cm8cm8cm15~18cm18~24cm24~32cm32~40cm各段長距門齒距離食管入口處氣管分叉處膈食管裂孔處3cm6cm8cm8cm15~18cm18~24cm24~315病理分型

髓質(zhì)型：約占60%，惡性程度高蕈傘型：約占15%

縮窄型(硬化型)：約占10%

潰瘍型：約占10%腔內(nèi)型：約占2%~5%病理分型16髓質(zhì)型

癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色，食管鋇餐：可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴(kuò)張髓質(zhì)型癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白17蕈傘型癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心性充盈缺損。胃鏡可見突入腔內(nèi)的新生物。蕈傘型癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可18潰瘍型癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐：可見龕影。潰瘍型癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X19縮窄型癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。食管鋇餐見管狹窄縮窄型癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗20病因

亞硝胺及真菌：真菌的致癌作用

遺傳因素和基因

營養(yǎng)不良及微量元素缺乏飲食習(xí)慣：過燙、過硬、亞硝胺的食物其他因素病因亞硝胺及真菌：真菌的致癌作用21食管癌的臨床表現(xiàn)早期？中晚期？食管癌的臨床表現(xiàn)22臨床表現(xiàn)早期常無明顯癥狀，“三感三痛”三感：哽咽感、停滯感、異物感三痛：燒灼痛、針刺痛、牽拉摩擦痛晚期進(jìn)行性吞咽困難遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀持續(xù)胸痛或背痛惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)早期常無明顯癥狀，“三感三痛”23輔助檢查確診方法？輔助檢查24輔助檢查食管吞鋇X線脫落細(xì)胞學(xué)檢查纖維食管鏡檢查CT和PET-CT食管超聲內(nèi)鏡黏膜皺襞紊亂充盈缺損局限性管壁僵硬龕影明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食管擴(kuò)張輔助檢查食管吞鋇X線黏膜皺襞紊亂25脫落細(xì)胞學(xué)檢查特點(diǎn)：簡便易行(用于普查）早期癌陽性率>90%

分段拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查特點(diǎn)：簡便易行(用于普查）26

轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散27處理原則

手術(shù)：中下段食管癌，心肺功能好

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

放療

非手術(shù)化療頸段和上段食管癌處理原則手術(shù)：中下段食管癌，心肺功能好頸段和上28手術(shù)方式手術(shù)方式29護(hù)理診斷護(hù)理診斷30護(hù)理診斷P1營養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量：消耗增加有關(guān)10.12.09：5010.13.08：00P3知識缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備知識10.18.10：0010.20.08：00P4焦慮、恐懼：與沒有手術(shù)，不了解病情有關(guān)P2低效型呼吸型態(tài)：與兩下肺慢性支氣管炎有關(guān)護(hù)理診斷P1營養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量：消耗增加有關(guān)1031護(hù)理診斷P5有靜脈炎的可能：與應(yīng)用卡文等刺激性藥物有關(guān)10.21.14：4510.21.14：45P7排尿方式的改變：與保留導(dǎo)尿有關(guān)10.21.14：4510.21.20：00P8舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷及留置各引流管有關(guān)P6清理呼吸道低效：與無力咳嗽、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理診斷P5有靜脈炎的可能：與應(yīng)用卡文等刺激性藥物有關(guān)132護(hù)理診斷P09循環(huán)血量不足：與手術(shù)創(chuàng)傷，出血有關(guān)10.22.08：0010.22.08：00P11有跌倒的危險(xiǎn)：與留置各引流管及下床活動有關(guān)10.22.08：0010.22.08：00P12進(jìn)食模式的改變：與術(shù)后禁食，留置營養(yǎng)管有關(guān)P10有引流管滑脫的危險(xiǎn)：與留置各引流管有關(guān)護(hù)理診斷P09循環(huán)血量不足：與手術(shù)創(chuàng)傷，出血有關(guān)10.2233護(hù)理診斷P13睡眠形態(tài)紊亂：與手術(shù)創(chuàng)傷留置管道有關(guān)10.23.08：0010.23.08：00P15有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床活動量少有關(guān)10.23.08：0010.26.08：00P16電解質(zhì)紊亂：Na+132.2mmol/LP14有下肢靜脈血栓的可能：拒絕下床及活動量少有關(guān)護(hù)理診斷P13睡眠形態(tài)紊亂：與手術(shù)創(chuàng)傷留置管道有關(guān)10.2334護(hù)理措施護(hù)理措施35P1營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與進(jìn)食困難，消耗增加有關(guān)Ia營養(yǎng)監(jiān)測，每周二稱體重，監(jiān)測血清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)Ib飲食護(hù)理：鼓勵病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素低鹽低脂的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐Ic靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈輸注氨基酸、璽太、脂肪乳及維生素等，以維持機(jī)體代謝需要2015.10.2808:00OP1營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與進(jìn)食困難，消耗增加有關(guān)36P2低效型呼吸型態(tài)：與兩下肺慢性支氣管炎有關(guān)Ia教會患者有效咳嗽及腹式深呼吸功能訓(xùn)練Ib必要時予以吸氧吸入Ic囑其臥床休息，減少機(jī)體耗氧量201510.2108:00O:患者行手術(shù)治療P2低效型呼吸型態(tài)：與兩下肺慢性支氣管炎有關(guān)37P3知識缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備知識Ia協(xié)助病人做好術(shù)前相關(guān)檢查：灌腸、刷牙等Ib教會患者腹式深呼吸及有效咳嗽、排痰的方法Ic告知床上使用便盆及早期床上，下床活動的重要性Id術(shù)前幫助病人進(jìn)行手術(shù)中體位的訓(xùn)練向患者介紹麻醉

及手術(shù)方式，注意事項(xiàng)201510.2108:00O:患者掌握手術(shù)配合的相關(guān)知識，掌握深呼吸及有效咳嗽的方法P3知識缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備知識38P4焦慮、恐懼：與沒有手術(shù)，不了解病情有關(guān)Ia給病人家屬發(fā)問的機(jī)會，認(rèn)真耐心的回答病人家屬提出的問題，并詳細(xì)告知手術(shù)暫停的原因。Ib給予心理護(hù)理，同情體貼病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心Ic讓家屬多鼓勵關(guān)心病人Id護(hù)士操作熟練，不慌不忙，緩解病人壓力。2015.10.2108:00O:患者情緒基本穩(wěn)定行手術(shù)治療P4焦慮、恐懼：與沒有手術(shù)，不了解病情有關(guān)Ia給病人家屬發(fā)39P5有靜脈炎的可能：與應(yīng)用卡文等刺激性藥物有關(guān)

Ia嚴(yán)格無菌操作，Ib應(yīng)用BD針，選擇粗直血管，密切觀察穿刺點(diǎn)周圍有紅腫，熱，痛等及時更換注射部位，Ic做好解釋工作，一天一拔以保護(hù)血管2015.10.2808:00O:未出現(xiàn)靜脈炎P5有靜脈炎的可能：與應(yīng)用卡文等刺激性藥物有關(guān)

Ia嚴(yán)40P6清理呼吸道低效：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)Ia嚴(yán)密觀察患者的痰液的量、色、性，根據(jù)病情選擇霧化吸入的藥物及次數(shù)Ib協(xié)助下床活動，雙手按壓傷口，尤其是每次霧化后，以利于排痰Ic心理護(hù)理，告知其主動咳嗽的必要性，鼓勵咳嗽排痰Id遵醫(yī)囑予以靜脈輸注止痛、化痰的藥物2015.10.2808:00O:患者咳出大量膿痰P6清理呼吸道低效：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)Ia嚴(yán)密觀察患者的痰液41P7排尿方式的改變：與保留導(dǎo)尿有關(guān)Ia妥善固定防止滑脫，保持尿管引流通暢、防止受壓，折疊扭曲Ib密切觀察尿液的量、色、性，準(zhǔn)確記錄Ic保持會陰部清潔，會陰部擦洗Bid，每周二更換尿袋Id定時夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能2015.10.2510:00O:尿管拔除，小便自解P7排尿方式的改變：與保留導(dǎo)尿有關(guān)Ia妥善固定防止滑脫，42P8舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷及留置各引流管有關(guān)

Ia協(xié)助病人取舒適體位，咳嗽時用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時疼痛。Ib鼓勵病人表達(dá)疼痛的感受，并表示理解和鼓勵。Ic遵醫(yī)囑給予止痛劑:凱紛,地佐辛，芬太尼貼等。Id予以心理護(hù)理，并解釋安慰。Ie妥善固定各引流管2015.10.2808:00O:P8舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷及留置各引流管有關(guān)

Ia協(xié)助病43P9循環(huán)血量不足：與手術(shù)創(chuàng)傷，出血有關(guān)

Ia迅速建立靜脈通路Ib合理安排補(bǔ)液順序，晶體膠體相結(jié)合，補(bǔ)充白蛋白Ic維持水電解質(zhì)及酸堿平衡Id密切觀察生命體征及尿量的變化Ie密切觀察各引流管引流液的變化2015.10.2808:00O:生命體征平穩(wěn)，引流液正常P9循環(huán)血量不足：與手術(shù)創(chuàng)傷，出血有關(guān)

Ia迅速建立靜脈44P10有引流管滑脫的危險(xiǎn)：與留置各引流管有關(guān)

Ia妥善固定并標(biāo)識各管道，每4h評估導(dǎo)管是否固定在位保持通暢，防止?fàn)坷?、受?。Ib評估意外拔管的危險(xiǎn)因素。Ic下床活動時雙血管鉗夾閉胸管,并妥善固定各引流管。Id對患者和家屬做好宣教。2015.10.2808:00O:未出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象P10有引流管滑脫的危險(xiǎn)：與留置各引流管有關(guān)

Ia妥善固45P11有跌倒的可能：與長期臥床、感覺乏力有關(guān)Ia給患者及家屬講解防跌倒的相關(guān)知識Ib病人下床活動時有家屬協(xié)助并妥善固定各引流管Ic囑病人穿防滑鞋Id鼓勵病人多下床活動，感覺乏力時及時休息2015.10.2808:00O:患者下床活動時感覺乏力癥狀有所緩解P11有跌倒的可能：與長期臥床、感覺乏力有關(guān)Ia給患者及家46P12進(jìn)食方式的改變：與管飼飲食有關(guān)Ia加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，每日進(jìn)行口腔護(hù)理BidIb根據(jù)病人病情，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500mlqd，開始時以25~50ml/h滴注Ic觀察有無腹脹、腹痛不適主訴Id營養(yǎng)管的護(hù)理：嚴(yán)密觀察管道是否在位通暢；鼻飼及給藥前后、每4h給予20-40ml溫開水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管2015.10.2808:00O:胃管已拔除，患者經(jīng)口進(jìn)食P12進(jìn)食方式的改變：與管飼飲食有關(guān)Ia加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，每日47P13睡眠型態(tài)紊亂：與術(shù)后不適及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)Ia創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境有助于睡眠Ib促進(jìn)睡眠的方法：溫水