腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)在PCNL術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀課件

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院廈門(mén)市泌尿中心

段波腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床研究廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床研1概述自1976年Fernstrom與Johansson完成真正意義上的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)后，該術(shù)式已經(jīng)成為治療體積較大、復(fù)雜性及鹿角形腎結(jié)石的首選有效的方法。PCNL的理想結(jié)果是以最少的并發(fā)癥為前提，達(dá)到無(wú)石狀態(tài)。所以清石率是醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問(wèn)題，術(shù)前預(yù)測(cè)清石率具有重要意義。概述自1976年Fernstrom與Johansso2雖然有多種因素，例如結(jié)石負(fù)荷、表面積等被用來(lái)評(píng)估腎結(jié)石的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥發(fā)生率和清石率，但是尚缺少一種簡(jiǎn)單有效的方法在PCNL術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)難度和清石率。對(duì)于評(píng)價(jià)碎石難度和預(yù)測(cè)結(jié)石清除效果的手段，泌尿外科學(xué)界仍然沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。我們針對(duì)近年來(lái)出現(xiàn)的腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)逐一簡(jiǎn)介。雖然有多種因素，例如結(jié)石負(fù)荷、表面積等被用來(lái)評(píng)估腎結(jié)石的手術(shù)3對(duì)于腎結(jié)石患者，術(shù)前通常需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能、呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，具有較高的診斷敏感性和特異性。通過(guò)CT掃描，可以了解結(jié)石的解剖學(xué)特點(diǎn)。而腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)可以將一系列與結(jié)石相關(guān)的特征量化，加以整合，使臨床醫(yī)生對(duì)腎結(jié)石有更加精確的評(píng)估，可以對(duì)病情提供更詳細(xì)的判斷，預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)石清除效果。對(duì)于腎結(jié)石患者，術(shù)前通常需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。CT掃描不受結(jié)石4Guy'S結(jié)石分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Guy'S結(jié)石分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)52011年Thomas等報(bào)道了Guy’S結(jié)石分析法，與其他同類研究相比，該方法綜合了腎結(jié)石位置、形態(tài)學(xué)特征及腎臟解剖結(jié)構(gòu)等因素，并根據(jù)腎結(jié)石復(fù)雜程度進(jìn)行分級(jí)，用于預(yù)測(cè)PCNL后清石率。2011年Thomas等報(bào)道了Guy’S結(jié)石分析法，與其他同62011年Thomas等報(bào)道了Guy's腎結(jié)石復(fù)雜度分級(jí)法，將腎結(jié)石分為4級(jí)2011年Thomas等報(bào)道了Guy's腎結(jié)石復(fù)雜度分級(jí)法，7G1為單發(fā)結(jié)石位于腎盂或腎中、下盞。G2為單發(fā)結(jié)石位于腎上盞且集合系統(tǒng)解剖正常、多發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖正常、單發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖異常。G3為多發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖異常、腎盞憩室、部分鹿角形結(jié)石。G4為完全鹿角形結(jié)石、脊柱裂、脊柱損傷。G1為單發(fā)結(jié)石位于腎盂或腎中、下盞。8該分級(jí)簡(jiǎn)便易行，國(guó)內(nèi)外多個(gè)機(jī)構(gòu)的多因素Logistic回歸分析顯示，在腎結(jié)石分級(jí)與腎結(jié)石殘留的多元回歸分析中，腎結(jié)石分級(jí)是清石率有明顯相關(guān)性的術(shù)前獨(dú)立因素，研究認(rèn)為該分級(jí)與清石率具有相關(guān)性。雖然Guy’S結(jié)石分級(jí)有著簡(jiǎn)單、易操作等優(yōu)點(diǎn)，且能客觀地反映與清石率的關(guān)系，但有研究發(fā)現(xiàn)，該分級(jí)法尚不夠完善，有待于進(jìn)一步細(xì)化。該分級(jí)簡(jiǎn)便易行，國(guó)內(nèi)外多個(gè)機(jī)構(gòu)的多因素Logistic回歸分9

不足不足10該研究中PCNL應(yīng)用的是30F皮腎通道，而國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的是20～24F的標(biāo)準(zhǔn)通道和16～18F的微通道，通道大小是否影響該分級(jí)方法的相關(guān)性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。該分級(jí)方法對(duì)多發(fā)結(jié)石界定不清，位于不同腎盞和同一腎盞的多發(fā)結(jié)石沒(méi)有進(jìn)行區(qū)分，不同腎盞的結(jié)石有可能會(huì)增加皮腎通道的數(shù)量，手術(shù)難度也不同。該分級(jí)方法沒(méi)有包括脊柱畸形、腎臟發(fā)育異常(重復(fù)腎、馬蹄腎)等類型，而這些患者是腎結(jié)石的高發(fā)人群，應(yīng)該涵蓋其中。該研究中PCNL應(yīng)用的是30F皮腎通道，而國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的是11改良改良12針對(duì)Guy'S分級(jí)法的不足，國(guó)內(nèi)胡衛(wèi)國(guó)、李建興等人進(jìn)行了改良將多發(fā)結(jié)石定義為：多發(fā)結(jié)石分散于≥2個(gè)腎盞。以脊柱側(cè)彎為代表的脊柱畸形患者，大多數(shù)不能應(yīng)用常規(guī)的俯臥位，并且側(cè)彎和后凸的角度增加了穿刺和取石的難度，所以把脊柱畸形患者增加人G4。同時(shí)將腎臟發(fā)育異常(重復(fù)腎、馬蹄腎)增加入G4。針對(duì)Guy'S分級(jí)法的不足，國(guó)內(nèi)胡衛(wèi)國(guó)、李建興等人進(jìn)行了改良13研究證實(shí)改良Guy’S腎結(jié)石分級(jí)法應(yīng)用于24F標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療，同樣可以有效預(yù)測(cè)術(shù)后清石率，且通過(guò)改良后，適用的臨床病例類型更全面、定義更具體、可操作性好。還可以應(yīng)用于對(duì)比和評(píng)估不同手術(shù)方式、手術(shù)器械的效果，或者為縱向和橫向?qū)Ρ炔煌核⒉煌t(yī)生的臨床數(shù)據(jù)提供依據(jù)。研究證實(shí)改良Guy’S腎結(jié)石分級(jí)法應(yīng)用于24F標(biāo)準(zhǔn)通道PC14改良Guy'S分級(jí)法仍不能涵蓋所有影響手術(shù)效果的因素，如是否合并積水，在評(píng)估手術(shù)操作難度及預(yù)測(cè)清石率過(guò)程中不可忽略。腎小盞盞頸寬度、長(zhǎng)度以及二者之間的比例是影響清石率(特別是腎盞結(jié)石)的重要因素。寬度過(guò)小或腎小盞長(zhǎng)度與盞頸寬度的比例過(guò)高，有可能在術(shù)中造成盞頸撕裂，甚至大出血，增加手術(shù)難度。腎結(jié)石負(fù)荷沒(méi)有作為腎結(jié)石分級(jí)的依據(jù)，但實(shí)際上結(jié)石負(fù)荷是PCNL臨床效果的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子改良Guy'S分級(jí)法仍不能涵蓋所有影響手術(shù)效果的因素，如15腎盂腎盞容積和比例、各腎盞之間的夾角等。部分鹿角型結(jié)石為Ⅲ級(jí)，而部分鹿角型結(jié)石合并腎臟解剖異常如何分級(jí)未明確。是否可將腎結(jié)石數(shù)量多發(fā)相對(duì)于單發(fā)、結(jié)石位于上極或腎盞憩室相對(duì)于結(jié)石位于腎中下極、腎解剖異常相對(duì)于正常，結(jié)石分級(jí)均相應(yīng)增加I級(jí)，使Guy's結(jié)石分級(jí)法更加完善，一些特殊類型的腎結(jié)石可進(jìn)行合適的分級(jí)而不引起爭(zhēng)議。腎盂腎盞容積和比例、各腎盞之間的夾角等。16S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)172013年，Okhunov提出了一個(gè)新的術(shù)前腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)—S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)，以達(dá)到完善病情評(píng)估、預(yù)測(cè)結(jié)石清除效果、規(guī)范學(xué)術(shù)交流的目的。2013年，Okhunov提出了一個(gè)新的術(shù)前腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)—18腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)在PCNL術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀ppt課件19

系統(tǒng)簡(jiǎn)介系統(tǒng)簡(jiǎn)介20CompanyLogo

E（Essence）:結(jié)石密度

N（CalicesN）:受累腎盞數(shù)T（Tractlength）:皮腎通道距離S（Stonesize）:腎結(jié)石的最大截面積STONE

O（Obstruction）:梗阻程度系統(tǒng)對(duì)每一項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)分，根據(jù)總分綜合評(píng)估腎結(jié)石的復(fù)雜程度。CompanyLogoE（Essence）:結(jié)石密度N21S

為測(cè)量結(jié)石在CT平掃中最大橫斷面的長(zhǎng)度和寬度，計(jì)算出截面積。最大截面積分為0-399,400-799,800-1599和＞1600mm24檔，依次對(duì)應(yīng)評(píng)分為1-4分。T

為CT橫截面上，分別測(cè)量水平線、45°線和垂直線上結(jié)石中心至皮膚的距離，計(jì)算平均值。≤100mm記為1分，>100mm記為2分。S為測(cè)量結(jié)石在CT平掃中最大橫斷面的長(zhǎng)度和寬度，計(jì)算出截面22O為腎積水程度。沒(méi)有梗阻或輕度積水記為1分，中度或重度積水記為2分.N

為腎結(jié)石占據(jù)的腎盞個(gè)數(shù)。1個(gè)腎盞受累記為1分，2一3個(gè)腎盞受累記為2分，完全鹿角形結(jié)石記為3分。E

為結(jié)石密度，即結(jié)石的CT值?！?50HU記為1分，>950HU記為2分。O為腎積水程度。沒(méi)有梗阻或輕度積水記為1分，中度或重度積水23S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)變量設(shè)置簡(jiǎn)單易懂，容易獲取，不依賴其他特殊軟件。評(píng)分者只要對(duì)患者的CT片進(jìn)行評(píng)閱即可快速獲得結(jié)石評(píng)分，易于掌握。S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)變量設(shè)置簡(jiǎn)單易懂，容易獲取，不依24Okhunov研究分析了S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)與PCNL后結(jié)石清除狀態(tài)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)S.T.O.N.E.評(píng)分與結(jié)石清除狀態(tài)存在相關(guān)性。結(jié)石清除組的S.T.O.N.E.評(píng)分為(7.37+1.22)分，顯著低于結(jié)石殘留組的(8.73+1.38)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前評(píng)分較高，則結(jié)石清除率較低。Okhunov研究中5-6分者的結(jié)石清除率為95.2％，7～9分者為80.2％，而10～l1分者僅50.0％。Okhunov研究分析了S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)與PCN25S.T.O.N.E.系統(tǒng)的不足S.T.O.N.E.系統(tǒng)的不足26

S.T.O.N.E.系統(tǒng)中部分項(xiàng)目在操作中不易控制皮腎通道距離的測(cè)量選擇點(diǎn)測(cè)量結(jié)石CT值的選取范圍未占據(jù)腎盞的單純性腎盂結(jié)石的N評(píng)分S.T.O.N.E.系統(tǒng)中部分項(xiàng)目在操作中不易控制皮腎通道27

S.T.O.N.E.系統(tǒng)的改進(jìn)S.T.O.N.E.系統(tǒng)的改進(jìn)28由于Okhunov在S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)中的N評(píng)分沒(méi)有定義0個(gè)腎盞受累的分值，部分學(xué)者在操作中對(duì)于沒(méi)有占據(jù)腎盞的結(jié)石的N評(píng)分記為1分。在軟組織窗下測(cè)量結(jié)石CT值時(shí)，在結(jié)石最大截面積的CT橫斷面上用圓形的感興趣區(qū)(regionofinterest，ROI)圈取盡可能多的結(jié)石，并盡量減少周圍組織進(jìn)入ROI，取ROI的平均CT值作為結(jié)石CT值。測(cè)定皮腎通道距離時(shí)．選取距離皮膚最遠(yuǎn)的結(jié)石進(jìn)行測(cè)量。由于Okhunov在S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)中的N評(píng)分沒(méi)29評(píng)價(jià)S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)具有評(píng)分系統(tǒng)的3個(gè)要素：①評(píng)分易于從術(shù)前的影像學(xué)資料中獲取。②各評(píng)分項(xiàng)目能提供病例的詳細(xì)特征。③評(píng)分系統(tǒng)能預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)局。由于病例數(shù)、回顧性研究的限制，仍需更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以評(píng)價(jià)S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)圍手術(shù)期臨床情況及術(shù)后并發(fā)癥的能力，以提高評(píng)分系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可重復(fù)性，增加該評(píng)分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。評(píng)價(jià)S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)具有評(píng)分系統(tǒng)30其余系統(tǒng)簡(jiǎn)介Zhu等對(duì)500余例腎和輸尿管結(jié)石病例進(jìn)行研究，提出結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石位置、鹿角形結(jié)石和積水程度顯著影響結(jié)石清除率，由此建立了一個(gè)數(shù)學(xué)列線圖來(lái)預(yù)測(cè)微通道PCNL的清石狀態(tài)。由于應(yīng)用該數(shù)學(xué)列線圖耗時(shí)較多，限制了其推廣。Mishra等對(duì)鹿角形結(jié)石患者進(jìn)行CT尿路成像檢查，并應(yīng)用結(jié)石體積計(jì)算軟件計(jì)算結(jié)石體積，根據(jù)體積和分布提出的形態(tài)測(cè)定法可以預(yù)測(cè)PCNL的穿刺數(shù)目和手術(shù)分期。該方法需要應(yīng)用CT尿路成像，并使用特定的軟件。其余系統(tǒng)簡(jiǎn)介Zhu等對(duì)500余例腎和輸尿管結(jié)石病例進(jìn)行研究，31

Clavien-Dindo系統(tǒng)在PCNL中的應(yīng)用Clavien-Dindo系統(tǒng)在PCNL中的應(yīng)用32經(jīng)過(guò)近40年的發(fā)展與完善，PCNL手術(shù)技巧逐漸完善、成熟，目前已成為處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療方法。但在技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中，一些手術(shù)并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，如出血、感染、損傷鄰近組織器官，甚至死亡等。既往多根據(jù)嚴(yán)重、中等和輕微等不同程度對(duì)手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)本身存在的模糊性會(huì)導(dǎo)致不準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)及結(jié)果判斷，甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤的結(jié)論。近年來(lái)，國(guó)外逐漸將Clavien—Dindo分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)用臨床，對(duì)PCNL并發(fā)癥進(jìn)行客觀、標(biāo)準(zhǔn)地統(tǒng)計(jì)、評(píng)估。經(jīng)過(guò)近40年的發(fā)展與完善，PCNL手術(shù)技巧逐漸完善、成熟，33PCNL并發(fā)癥時(shí)間范圍限定為術(shù)中及術(shù)后30d內(nèi)PCNL并發(fā)癥時(shí)間范圍限定為術(shù)中及術(shù)后30d內(nèi)34研究中采用Logistic多元回歸分析PCNL并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，包括年齡、性別、BMI、術(shù)前血紅蛋白(Hb)、高血壓、糖尿病、肝功能異常、腦血管疾病、腎功能不全、功能性孤立腎、尿路感染、同側(cè)開(kāi)放手術(shù)史、ESWL治療史、鹿角形結(jié)石、結(jié)石表面積、腎積水程度、通道大小、通道數(shù)量、分期手術(shù)、手術(shù)時(shí)間和碎石方式。研究中采用Logistic多元回歸分析PCNL并發(fā)癥發(fā)生的影35對(duì)于上尿路結(jié)石的PCNL治療，術(shù)者和患者均關(guān)注手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的概率及其預(yù)后，這就要求在術(shù)前根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)PCNL并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行評(píng)估。Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)生Ⅱ級(jí)及以上并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有BMI、術(shù)前Hb、糖尿病、腎功能不全及腎積水程度、鹿角形結(jié)石、結(jié)石表面積、術(shù)中通道數(shù)量、分期手術(shù)、手術(shù)時(shí)間和碎石方式。對(duì)于上尿路結(jié)石的PCNL治療，術(shù)者和患者均關(guān)注手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生36手術(shù)需輸血的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要是BMI、術(shù)前Hb、糖尿病、腎功能不全及腎積水程度、鹿角形結(jié)石、結(jié)石表面積、術(shù)中通道數(shù)量、分期手術(shù)、手術(shù)時(shí)間和碎石方式術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要是術(shù)前Hb、肝功能異常、尿路感染、腎積水程度、鹿角形結(jié)石、結(jié)石表面積、分期手術(shù)和碎石方式。手術(shù)需輸血的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要是BMI、術(shù)前Hb、糖尿病、腎功37Clavien—Dindo分級(jí)系統(tǒng)簡(jiǎn)單、具體、準(zhǔn)確、實(shí)用，不僅能客觀地評(píng)估外科并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，而且能準(zhǔn)確反映并發(fā)癥的處理措施及預(yù)后，是一種可靠的外科手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估系統(tǒng)