只咳不喘的哮喘：咳嗽變異性哮喘的辨病與辨證新認(rèn)識

只咳不喘的哮喘：

咳嗽變異性哮喘的辨病與辨證新認(rèn)識深圳市兒童醫(yī)院萬力生

萬力生簡介

醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，廣東省優(yōu)秀中醫(yī)，深圳市兒童醫(yī)院中醫(yī)科主任。兼任深圳市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)委員會主任委員，深圳市中醫(yī)藥學(xué)會兒科專業(yè)委員會副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)青年委員會副主委，營養(yǎng)保健學(xué)組副組長，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會兒科專業(yè)委員會常務(wù)理事。擅長診治咳嗽、哮喘、胃炎、厭食、腹瀉、遺尿、血尿、腎病、多汗癥、抽動癥、多動癥等疾病及小兒體質(zhì)調(diào)理。著有醫(yī)學(xué)專著：《支氣管哮喘的診治思路與方法》、《中醫(yī)兒科臨床診療思維》及暢銷醫(yī)學(xué)科普著作：《誰搞垮了孩子的身體》、《跟我學(xué)小兒推拿》、《吃對了孩子才健康》等80部。

研究背景

近年來咳嗽變異性哮喘(CVA)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，CVA占慢性咳嗽病因的25％～33.3％[1]。由于約50%-80%的CVA兒童可發(fā)展為典型哮喘(CA)，約10-33%的成人CVA也可發(fā)展為典型哮喘[2]，因此，CVA被視為哮喘病的前驅(qū)表現(xiàn)，CVA的早期診斷和早期治療對預(yù)防哮喘病是非常重要的。CVA的特殊性在于它幾乎沒有任何喘息或呼吸困難癥狀，極易與支氣管炎、慢性咽炎、支原體肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎等疾病混淆，許多患兒長期反復(fù)應(yīng)用抗生素和鎮(zhèn)咳藥物治療，導(dǎo)致病情遷延、加重，且不能緩解，給病人帶來很大痛苦和負(fù)擔(dān)。臨床長期以來對CVA的認(rèn)識不足，存在大量誤診、誤治情況。因此，通過辨病與辨證兩方面對CVA的重新認(rèn)識，對提高CVA的診斷水平，最大程度的減少誤診、誤治率具有重要的臨床意義。一、CVA的誤診——1．誤診率驚人CVA以咳嗽為唯一癥狀，咳嗽多在夜間或凌晨，呈陣發(fā)性，無氣喘及發(fā)熱，血常規(guī)及胸部X線攝片檢查均無明顯異常，故臨床特點缺乏特異性，先后使用多種抗生素及多種止咳藥，效果都不明顯。這部分病兒常被診斷為“支氣管炎”，誤診率高達(dá)95％。如果能做到早發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)?shù)乜惯^敏治療，將有助于降低患兒呼吸道粘膜的敏感性，這樣可預(yù)防發(fā)展成為哮喘。反之，若一味地治標(biāo)，將使病情發(fā)展，最終可能發(fā)展成為哮喘，嚴(yán)重地影響孩子的身心健康。

咳嗽一、CVA的誤診——

2．造成誤診的原因

1．門診患兒多（醫(yī)生5分鐘1個），接診醫(yī)生病史詢問不仔細(xì)，只注意本次疾病典型癥狀有關(guān)訴說，忽略了詢問既往病史及個人過敏史、家族史，忽視了整個疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，缺乏對病史的系統(tǒng)分析，僅憑主訴、體征和胸片顯示肺紋理增多即誤診為支氣管炎，從而造成誤診；2．過分依賴血清肺炎支原體抗體結(jié)果，對臨床以慢性咳嗽為主，青霉素類及頭孢類藥物抗炎無效，而肺炎支原體抗體結(jié)果又陽性者，視為支原體感染，因肺炎支原體陽性可能是近期感染，也可能是既往感染，造成誤診；3．醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，特別是對本病的氣道高反應(yīng)性認(rèn)識不足，有部分病例檢查時正在用過抗過敏藥、糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑、茶堿等藥物，此時過敏原和肺功能的檢查結(jié)果不可信，應(yīng)在停藥后檢查。4．本病起病隱匿，缺少輔助檢查，特別是在基層醫(yī)院肺功能檢查、氣道激發(fā)試驗沒有普遍開展，對CVA認(rèn)識所限，造成誤診。二、CVA的辨病——診斷與鑒別診斷CVA混雜在多種咳嗽原因中，不易明確診斷。全球也沒有完全統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在爭議。在1972年Gluser首次報道了該病并命名為CVA。我國是20世紀(jì)80年代中期，鐘南山院士提出“隱匿性哮喘”，2005年我國頒布的《咳嗽的診斷與治療指南》草案中統(tǒng)稱為“咳嗽變異性哮喘”，實現(xiàn)了與國際命名的接軌。全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）中明確認(rèn)為CVA是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性。二、CVA的辨病——診斷

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)我國2008版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(試行)》，對CVA都有非常明確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。CVA的診斷依據(jù)包括：（1）咳嗽持續(xù)＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測12周）≥20%；（6）個人或一、二級親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1～4項為診斷基本條件。基層醫(yī)院沒有開展氣道激發(fā)試驗的條件。簡便易行的診斷方法：日本呼吸學(xué)會制定的咳嗽指南推薦了一些診斷CVA的簡易方法，包括：（1）患兒咳嗽是否持續(xù)8周以上，但不伴有喘鳴和呼吸困難；（2）患兒既往無喘息、呼吸困難等癥狀；（3）患兒近8周無急性上呼吸道感染病史；（4）患兒氣道反應(yīng)性增高；（5）支氣管舒張劑治療有效；（6）患兒咳嗽敏感性正常；（7）患兒胸部X線檢查無異常?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足所有的1～7條，簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足第1和5條。

氣道激發(fā)試驗陽性對CVA的診斷非常重要，但是對于5歲以下小兒來說操作困難，主要靠抗哮喘藥物的實驗性治療來除外其他引起慢性咳嗽的疾病。對于不具備開展氣道激發(fā)試驗條件的基層醫(yī)院，實驗性治療對診斷非常有幫助。二、CVA的辨病——

輔助診斷措施

1．若患兒就診時測定的一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）或呼氣高峰流量（PEFR）低于正常值的70％，可令其吸入支氣管擴(kuò)張劑，如2％舒喘靈200μg，15分鐘后復(fù)測上述指標(biāo)，如FEV1和PEFR改善率≥15％，可確診本病。2．如果患兒就診時FEV1及PEFR≥70％正常預(yù)計值，可謹(jǐn)慎地進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗。3．連續(xù)三天測定24小時內(nèi)PEFR晝夜變化，是診斷這類支氣管哮喘簡單而有效的篩選方法，若PEFR變異率≥20％，可確診本病。4．診斷性治療：對于臨床懷疑咳嗽變異性哮喘的患兒，可以試用支氣管擴(kuò)張劑，包括吸入或口服β2受體興奮劑、茶堿類，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持咳嗽變異性哮喘的診斷；如療效不顯著，可改用吸入糖皮質(zhì)激素或口服強(qiáng)的松（30～40mg/d），多數(shù)咳嗽變異性哮喘可在一周內(nèi)癥狀明顯緩解，少數(shù)患兒需治療兩周才見效。二、CVA的辨病——鑒別診斷

CVA的早期診斷和有效治療將有助于阻止病情發(fā)展為典型的支氣管哮喘。有研究發(fā)現(xiàn)，長期對CVA患兒進(jìn)行氣道高反應(yīng)性監(jiān)測可較早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為典型哮喘的可能，但過敏原檢查、血清總IgE、肺功能等均不能預(yù)測CVA的轉(zhuǎn)歸。1．既往病史：如果患兒有粉塵、油煙、化學(xué)纖維等接觸史，應(yīng)先考慮CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。2．從咳嗽特征：胃-食管反流性咳嗽和鼻后滴流綜合征常表現(xiàn)為日間咳嗽，而夜間咳嗽是CVA的特征。進(jìn)食后誘發(fā)咳嗽或咳嗽加重時，應(yīng)注意胃-食管反流或慢性咽喉炎引起的咳嗽。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病。二、CVA的辨病——鑒別診斷

3．從伴隨癥狀：如患兒存在鼻后滴流、頻繁清喉、打噴嚏、鼻塞、流涕等癥狀，首先應(yīng)考慮鼻后滴流綜合征的可能。如患兒存在胸骨后燒灼樣感、反酸、噯氣、反食等相關(guān)癥狀，可考慮胃-食管反流性咳嗽。支氣管結(jié)核可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，有時出現(xiàn)痰中帶血。4．從體格檢查：咽后壁黏液附著、淋巴濾泡嚴(yán)重增生提示鼻后滴流綜合征。5．從支氣管激發(fā)試驗：支氣管激發(fā)試驗陽性是診斷CVA的基本條件，但由于目前國內(nèi)所用的激發(fā)裝置、檢測方法不統(tǒng)一，患兒配合程度的差別，檢測結(jié)果還存在假陰性或假陽性的情況，這點需要特別注意。只有按哮喘治療咳嗽緩解，CVA診斷方可成立。6．從誘導(dǎo)痰檢查：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎是慢性咳嗽的常見病因，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查表明，嗜酸粒細(xì)胞增高(≥3％)是其關(guān)鍵的診斷方法，而且檢查不需要昂貴的儀器和復(fù)雜的技術(shù)，因此在診斷程序中同樣把誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查放在一線檢查。初步診斷后給予吸入糖皮質(zhì)激素4周以上，必要時短暫口服小劑量激素3～5d，治療有效者明確診斷。其氣道高反應(yīng)性檢測陰性是與CVA進(jìn)行鑒別的要點。二、CVA的辨病——

鑒別診斷7．從胸部和(或)鼻竇CT：一般不作為首選檢查，絕大多數(shù)慢性咳嗽患兒胸部CT檢查均無異常，但對一些少見或罕見的慢性咳嗽病因，胸部CT檢查具有重要價值，如支氣管擴(kuò)張、支氣管結(jié)石、支氣管結(jié)核等。高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷，是診斷支氣管擴(kuò)張的最佳方法。鼻竇CT檢診查斷慢性鼻竇炎的敏感性和特異性均優(yōu)于X線檢查，但不作為常規(guī)檢查。8．從纖支鏡：纖支鏡檢查可直接見到氣管動力性塌陷，是診斷氣管-支氣管軟化癥的金指標(biāo)。9．24h食管pH值監(jiān)測：24h食道pH值測定是確定GERC和咳嗽關(guān)系的金標(biāo)準(zhǔn)。24h食道pH監(jiān)測反流程度(Demeester)積分≥12.70和（或）反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率SAP≥75％；另外食道鋇餐透視、纖維