呼吸道評估及呼吸道管理

呼吸道評估及呼吸道管理ICU呼吸道評估評分apacheⅡ評分SIRS評分

SIRS評分全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）。SIRS是指各種感染或非感染性因素作用于機體，引起各種炎癥介質(zhì)過量釋放和炎癥細胞過度激活而產(chǎn)生的一種病理生理狀態(tài)。美國SCCM/ACCP1991年芝加哥SIRS專題會議認為具備以下2項或2項以上體征即可診斷SIRS：1、體溫＞38℃或＜36℃。2、心率（HR）＞90次/分。3、呼吸（R）＜12次/分鐘或＞20次/分鐘；或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg。4、白細胞＞1.2×109/L或＜4.0×109/L或幼稚型白細胞>10%。臨床應(yīng)用中以SIRS評分5分為一個等級，與SIRS演變的5期相吻合，即0~5分為Ⅰ期；6~10分為Ⅱ期；11~15分為Ⅲ期；16~20分為Ⅳ期；≥20分為Ⅴ期。也符合SIRS→應(yīng)激性潰瘍→ALI/ARDS或ARF/ALF→MODS→MOF危重病演變的規(guī)律。因而，便于醫(yī)護人員理解掌握SIRS演變規(guī)律，適時采取有效干預(yù)措施。SIRS評分APACHE∥評分急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）1981年由Knaus等提出，隨后又加以改進，于1985年提出APACHEⅡ系統(tǒng)。由于這種評分法不僅兼顧到病人的急性生理改變、慢性疾病健康狀況、以及年齡因素，還能預(yù)測病人的死亡風險，所以得到廣泛的接受和臨床應(yīng)用。盡管APACHEⅡ系統(tǒng)不夠靈敏，不能早期發(fā)現(xiàn)病情變化，且不能直接反映患者免疫和營養(yǎng)狀況。但是，APACHEⅡ系統(tǒng)目前仍是一種較準確的評分方法，對傷情判斷、指導(dǎo)治療、預(yù)測預(yù)后等具有較高的臨床實用價值，尤其是有助于臨床科研的可比性和統(tǒng)一性。APACHE∥評分常規(guī)監(jiān)測病史詢問物理檢查胸部X和影像學線監(jiān)測檢查分泌物的檢查監(jiān)測血氣分析無創(chuàng)SpO2，PtcO2，PtcCO2動脈血氣分析床邊肺功能監(jiān)測評估項目呼吸頻率：呼吸頻率異常包括呼吸增快和呼吸減慢。頻率超過24次/min稱為呼吸增快，也稱氣促。常見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等。一般體溫升高1℃，呼吸頻率大約增加3~4次/min。呼吸頻率低于10次/min稱為呼吸減慢。常見于顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等。評估項目一、呼吸情況觀察1、呼吸方式：包括節(jié)律是否均勻、呼吸深度、有無不規(guī)則呼吸和呼吸矛盾運動。呼吸節(jié)律異常包括潮式呼吸和間斷呼吸。潮式呼吸又稱陳施呼吸，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)壓增高等。間斷呼吸又稱比奧呼吸，常見于臨終前的呼吸。呼吸深度異常包括深度呼吸和淺快呼吸。前者常見于糖尿病酮癥酸中毒，后者常見于呼吸肌麻痹、某些胸部疾病及瀕死的病人。呼吸矛盾運動又稱反常呼吸運動，常見于多跟多處肋骨骨折的病人。評估項目呼吸時的聲音和氣味：呼吸聲音異常有鼾聲呼吸，常見于昏迷病人；蟬鳴樣呼吸，常見于喉頭水腫、喉頭異物等。氣味異常如尿毒癥昏迷病人呼氣帶有氨味，糖尿病昏迷病人呼氣帶有爛蘋果味。評估項目有無呼吸困難：具有呼吸頻率、深淺度和節(jié)律改變的呼吸障礙稱為呼吸困難。變現(xiàn)為呼吸費力、鼻翼煽動、面色發(fā)紺、端坐呼吸等。分為三種類型:吸氣性呼吸困難：吸氣費力、吸氣時間延長、三凹征（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。常見于氣管異物阻塞和喉頭水腫。呼氣性呼吸困難：呼氣費力、呼氣時間延長。常見于支氣管哮喘。混合性呼吸困難：吸氣、呼氣均感費力，呼吸頻率增加。常見于重癥肺炎、大片肺不張、大量胸腔積液等。評估項目2、咳嗽、咳痰咳嗽的性質(zhì)與音色：干咳、濕性咳嗽、陣發(fā)性痙攣性劇咳、周期發(fā)作的咳嗽、經(jīng)常性的咳嗽。痰液的量、性質(zhì)和顏色。性質(zhì)分為漿液性、粘液性、膿性、血性等。正常痰液呈無色或灰白色。黃色或黃綠色含大量膿細胞紅色、粉紅色或赭色含有血液鐵銹色或褐色肺炎鏈菌性肺炎和肺梗死評估項目3、肺部聽診的觀察：異常時有呼吸音減弱、濕性啰音、干性啰音等。呼吸音減弱常見于肥胖、疼痛、肺不張、肺氣腫、肺炎、氣胸等。濕性啰音常見于肺部感染等。干性啰音常見于氣道狹窄、哮喘時。

注意聽診呼吸音時要兩肺對應(yīng)聽診，注意發(fā)生異常呼吸音的部位和范圍。評估項目二、胸部X線檢查：ICU危重病人一般采用床旁X線檢查。根據(jù)胸片可觀察胸肺疾病的所在部位和范圍，并可分析病情可能的性質(zhì)。對于肺部病情變化快的危重病人有時需每日做床旁X線檢查，以利于進行比較并對診斷、治療和護理提供可靠的依據(jù)。通過X線檢查，還可清楚地觀察氣管插管、氣管切開套管、胃管、胸腔引流管、動脈或靜脈插管等的準確位置，為各管道的護理帶來方便。評估項目三、脈搏血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測：因末梢血流灌注不良則測量值偏低，因此要在末梢循環(huán)良好時測量才準確。另外還受其他因素的影響，如局部的皮膚色素和角質(zhì)層厚度等。四、實驗室檢查：包括動脈血氣分析、混合靜脈血氧飽和度及血紅蛋白濃度?；旌响o脈血指肺動脈血，血標本是從留置的肺動脈漂浮導(dǎo)管中抽取。正常值為68%~77%。低于68%表示氧輸送量發(fā)生改變或者氧耗量增高。五、機械通氣時的呼吸功能監(jiān)測呼吸道管理氧療病人管理預(yù)防肺部并發(fā)癥胸腔閉式引流護理氣管插管和氣管切開護理機械通氣的護理氧療病人管理吸氧濃度不應(yīng)低于30%大于70%持續(xù)時間超過24小時，則會發(fā)生氧中毒。輕度缺氧1~2L/min,中度2~4L/min,重度4~6L/min,小兒1~2L/min。剛拔除氣管插管的病人宜用面罩霧化給氧，流量調(diào)節(jié)一般在5L/min以上。連續(xù)觀察血氧飽和度的變化，觀察病人面色、唇甲情況，呼吸是否平穩(wěn)及有無呼吸困難的表現(xiàn)。注意用氧安全。每周更換鼻導(dǎo)管及面罩2次。每日更換濕化瓶及注射用水，一次性濕化瓶每周更換1次。濕化瓶內(nèi)水液面過低及時添加。預(yù)防肺部并發(fā)癥深呼吸鍛煉：鼓勵病人做深而慢的呼吸。有效的咳嗽：爆發(fā)性咳嗽、分段咳嗽、噴氣式咳嗽。