冠心病的護(hù)理查房

護(hù)理查房?jī)?nèi)二科

竇竟靜病史匯報(bào)

患者54床姓名：孫福香，女，76歲，因“突發(fā)心悸、胸悶、大汗2小時(shí)”于2015年04月20日02時(shí)23分入院。神清，輪椅入病房，訴陣發(fā)性心悸、胸悶不適數(shù)次，伴全身大汗淋漓、頭昏、乏力，經(jīng)坐位休息不能明顯緩解，多突發(fā)突止，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)約數(shù)分鐘后緩解，入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、下病重、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗心律失常、營(yíng)養(yǎng)心肌、制酸、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療；囑臥床休息、低鹽低脂飲食；24小時(shí)家屬陪護(hù)。

查體神清，發(fā)育正常，體型偏瘦，查體合作，半臥位。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，口角向左歪斜。心界向左擴(kuò)大，心率156次/分，律齊，心音有力，上腹部深壓不適，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及腫大，肝腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛，腸鳴音3次/分。右側(cè)骶尾部可見(jiàn)4*1.5cm大小皮膚破潰。右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，左側(cè)肢體肢體肌力Ⅴ級(jí)，活動(dòng)受限，四肢肌張力、感覺(jué)無(wú)異常。生理反射存，病理反射未引出。輔助檢查床邊心電圖：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，血?dú)夥治觯篜H7.50，pCO234.3mmHg，pO2150mmHg，cHCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。白細(xì)胞數(shù)目3.45x10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比70.2%、淋巴細(xì)胞數(shù)目0.66x10^9/L，肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、心肌酶及凝血功能結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，血糖7.32mmol/L，BNP4968pg/ml。末梢血糖5.8mmol/L。頭顱CT示（2015-03-30）：雙側(cè)腦室周?chē)竽X白質(zhì)脫髓鞘改變。腦萎縮。顱腦MRI示：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，2.雙側(cè)大腦白質(zhì)脫髓鞘病變，3.腦萎縮。心臟B超示：1.左房增大，2.左室壁增厚，3.主動(dòng)脈瓣退行性變，4.主動(dòng)脈瓣重度返流，二尖瓣、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣輕度返流，5.左室舒張功能降低EF72%。

入院診斷1.高血壓性心臟病

心臟增大

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

左心衰心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)

2.老年性退行性心瓣膜病主動(dòng)脈瓣重度返流3.慢性支氣管炎臨床緩解期

4.原發(fā)性高血壓2級(jí)高危險(xiǎn)組5.慢性胃炎6.腦梗塞后遺癥7.呼吸性堿中毒8.褥瘡2015-04-20來(lái)時(shí)測(cè)T:36.5℃、P:156次/分、R:20次/分，BP:142/110mmhg,遵醫(yī)囑計(jì)劃補(bǔ)液暢，于07:24分測(cè)T:36.7℃、P:72次/分、R:20次/分，BP:122/74mmhg，感上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，硝酸甘油8滴分滴入暢。夜間休息欠佳，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)。19:13分測(cè)T:36.1℃、P:75次/分、R:21次/分，BP:130/60mmhg，無(wú)心悸氣促，感上腹不適，大便難排，遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露納肛，右側(cè)肢體仍乏力，口唇不清，輕微頭昏，囑其臥床休息，家屬24小時(shí)陪護(hù)。2015-04-2101:05分，P:76次/分、R:20次/分，BP:163/80mmhg,囑患者按時(shí)服藥降壓藥，臥床休息。07:36分T:36.2℃、P:78次/分、R:20次/分，BP:146/98mmhg,24小時(shí)尿量900ml。未訴心悸及胸悶不適，持續(xù)吸氧心電監(jiān)護(hù)。13:40分訴全身皮膚瘙癢，伴紅色皮疹，且加重，伴抓痕，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液20ml+葡萄糖酸鈣20ml靜脈滴入，撲爾敏8mg2次/天口服。2015-04-2114:14分T:36.5℃、P:75次/分、R:20次/分，BP:133/76mmhg,神清，訴全身瘙癢較前好轉(zhuǎn)，時(shí)有腹脹，無(wú)腹痛及嘔吐。20:15分T:36.7℃、P:84/分、R:21次/分，BP:114/65mmhg,神清神萎，訴全身瘙癢伴皮疹明顯好轉(zhuǎn)，感腹脹較前好轉(zhuǎn)。4月22日07:34分測(cè)T:36.8℃、P:86次/分、R:20次/分，BP:130/70mmhg,24小時(shí)尿量750ml。夜間休息可，未訴心悸不適。護(hù)理診斷1、活動(dòng)無(wú)耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)。2.氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起的頭昏有關(guān)，。4.軀體活動(dòng)障礙：與活動(dòng)能力降低有關(guān)。5、語(yǔ)言溝通障礙：與腦部病變導(dǎo)致偏癱有關(guān)。6、并發(fā)癥：壓瘡。7、潛在并發(fā)癥：有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及便秘的危險(xiǎn)，猝死。8.焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。9.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施1.囑病人在出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致胸悶、心悸、頭昏等不適時(shí)采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，保證病人充分的休息與睡眠。2.給養(yǎng)：遵醫(yī)囑予氧氣2L/min吸入。3.制定活動(dòng)計(jì)劃：保持心情舒暢，避免過(guò)度勞累，臥床期間加強(qiáng)生活及基礎(chǔ)護(hù)理。4.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予藥物，注意觀察病人的意識(shí)和生命體征。5.為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保證充分休息和睡眠。6.連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化，觀察心率、心律等變化，備齊各種搶救藥品及設(shè)備，并使其處于啟用狀態(tài)。7.避免誘發(fā)因素，囑病人勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，保持樂(lè)觀、穩(wěn)定的情緒，避免攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等，避免飽餐，受涼，感染及用力排便，多吃些新鮮的蔬菜水果，多食纖維素豐富的食物，防止便秘的發(fā)生。同時(shí)給予低鹽低脂、低膽固醇、易消化的飲食。8.做好室性心律失常與猝死的預(yù)防，采用減緩疾病進(jìn)展的有效治療。對(duì)嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖、生命體征、血氧飽和度變化。如有病情變化應(yīng)立即通知醫(yī)生。9、為壓瘡的愈合創(chuàng)造一個(gè)適宜的環(huán)境，協(xié)助患者每2小時(shí)一次翻身，遵醫(yī)囑予用濟(jì)安舒能?chē)娙牖继?次/天。10、將常用物品放在患者床頭，方便患者取用，協(xié)助患者進(jìn)餐等。把呼叫器放在患者伸手可