心肌梗塞的臨床表現(xiàn)及護(hù)理

心肌梗塞的

臨床表現(xiàn)和護(hù)理王琦LOGO學(xué)習(xí)目的了解心肌梗塞的病因及發(fā)病機(jī)制學(xué)會(huì)如何識(shí)別心絞痛與心肌梗塞掌握心肌梗塞的臨床表現(xiàn)掌握心肌梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施掌握心肌梗塞的保健指導(dǎo)LOGO一、概述冠狀動(dòng)脈粥樣性心臟病—是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變一起，統(tǒng)成為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。

LOGO誘因

血脂異常高血壓 吸煙糖尿病缺少活動(dòng)肥胖其他家族史冠心病的臨床分型隱匿型心絞痛型心肌梗塞型≈心律失常和心力衰竭型猝死型LOGO二、心肌梗塞的定義

心肌梗塞又稱心肌梗死，是因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上常表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血清心肌酶增高、心電圖呈進(jìn)行性改變；嚴(yán)重者可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭甚至猝死，屬于冠心病的嚴(yán)重類型。LOGO【病因及發(fā)病機(jī)制】

心肌梗塞的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣）所致。

當(dāng)急性心梗發(fā)生后，常伴有不同程度的左心功能不全和血流動(dòng)力學(xué)改變，主要包括心臟收縮力減弱，心排出量下降，血壓下降，心率增快或伴有心律失常，外周血管阻力有不同程度的增加，動(dòng)脈血氧含量降低等。

LOGO【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)與心肌梗塞面積的大小、發(fā)病部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。（一）先兆

約有50%-81.2%的病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，心絞痛發(fā)作較以往頻繁，程度較重，時(shí)間較長(zhǎng)。應(yīng)用硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖呈明顯缺血性改變。LOGO（二）癥狀1、疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但多無(wú)明顯誘因，常發(fā)生在安靜時(shí)，程度更為劇烈，呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣疼痛，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，服用硝酸甘油類藥物無(wú)效。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而出現(xiàn)誤診的情況。2、全身癥狀有發(fā)熱，體溫可升高至38℃左右，常在發(fā)病后的2-3天出現(xiàn)，可持續(xù)約1周。LOGO（二）癥狀3、胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹部脹痛，亦會(huì)出現(xiàn)腸脹氣。4、心律失常見(jiàn)于75%-95%的病人，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，尤以24h內(nèi)在多見(jiàn)。以室性心律失常多見(jiàn)，尤其是室性早搏易出現(xiàn)。下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。。LOGO（二）癥狀5、休克主要是心源性休克。因心肌廣泛壞死，心排出量急劇下降所致。主要的臨床表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。6、心力衰竭主要表現(xiàn)為急性左心功能衰竭，可在起病的最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)。其發(fā)生率約為32%-48%左右，尤其是患有其他臟器疾病或老年人身上出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等。重者出現(xiàn)肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。LOGO【體征】1、心臟體征心臟濁音界可正常至中度增大，心率可增快也可減慢。心律不齊，心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律，部分病人在心前區(qū)可聞收縮期雜音或喀嚓音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。亦有部分病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音。2、血壓除急性心肌梗死早期血壓可升高外，幾乎所有病人都有血壓降低。3、其他當(dāng)伴有心律失常、休克、心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。LOGO【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1、心電圖急性透壁性心肌梗塞的心電圖常有典型的改變及演變過(guò)程。急性期可見(jiàn)異常深、寬的Q波（反映心肌壞死），ST段呈弓背向上明顯抬高（反映心肌損傷）及T波倒置。LOGO【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】2、血液檢查在發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可有所上升，中性粒細(xì)胞多在75%-90%。另外，會(huì)出現(xiàn)血沉增快。3、血清酶測(cè)定血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）發(fā)病6h內(nèi)出現(xiàn)。24小時(shí)達(dá)高峰，48～72小時(shí)后消失，陽(yáng)性率為92.7%。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）發(fā)病后6～12小時(shí)升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶（LDH）發(fā)病后8～12小時(shí)升高，2～3天達(dá)高峰，1～2周才恢復(fù)正常。4、血肌紅蛋白測(cè)定血清肌紅蛋白的升高出現(xiàn)時(shí)間較CK出現(xiàn)時(shí)間略早，在4小時(shí)左右，高峰消失較CK快，多數(shù)24小時(shí)即恢復(fù)正常。LOGO【