院外急救病人的初步檢查病情判斷和現(xiàn)場急救

《院外急救病人的初步檢查、病情判斷和現(xiàn)場急救》（一）

院前急救（個人還是覺得“院外急救”這個詞語更好，因此發(fā)帖的題目為“院外急救”）是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，從時間與空間劃分，是急救醫(yī)學的首要環(huán)節(jié)，其工作的好壞直接影響著整個急救的全過程。美國Esposito教授指出，一系列關于損傷程度、救治及時性和合理性的研究表明，致死性傷員中，約有35%本來是可以避免死亡的，關鍵因素是院前階段能否獲得快速、高效和優(yōu)質的救治。院前急救反映了人民享有醫(yī)療急救服務的水平和一個國家現(xiàn)代文明的程度、經濟發(fā)展的水平及國家綜合國力的強弱[趙永春.21世紀中國院前急救的展望.中國醫(yī)院,2003:7(11):11~13.]。

本人曾兼職參與過院前急救2年，應該有這樣的意識：首先，院前急救以現(xiàn)場、途中急救與安全轉運為主，雖然具有比較特殊的專業(yè)要求，但所需的專業(yè)知識與技能，與院內相比，醫(yī)療成分相對較低。應該是每個醫(yī)療人員必須掌握的；其次，因為這些急救技能相對簡單，有醫(yī)療基礎的人員可以通過短期培訓完全掌握。因此，個人推崇凡是有醫(yī)療背景的人（可設置準入條件），均應該參與院前急救（從醫(yī)必須有過這個經歷），而院前急救一線的工作性質，不適合作為終生職業(yè)。

《院外急救病人的初步檢查、病情判斷和現(xiàn)場急救》（二）

院前急救是急救的第一步，也是最重要、最能體現(xiàn)“急”與“救”的階段。院前急救的英文是Firstaid，中文意思就是第一救援者，也有人翻譯為第一發(fā)現(xiàn)者。對于你我（醫(yī)療工作者），甚至普通老百姓來講，很有可能成為第一發(fā)現(xiàn)/救援者，因此，也有必要了解院前急救的概念和一些基本處置原則。院前急救中創(chuàng)傷急救病人很多，大多顯得很急（或病人主觀感覺）。這些病人的院前傷情判斷和現(xiàn)場急救很重要，本帖專門探討。

首先拋磚引玉，對顱腦損傷的院前急救進行經驗交流，分初步檢查、病情判斷和現(xiàn)場急救三個部分，并給出實例。然后希望站友以同樣的方式，進行胸部損傷、腹部損傷、四肢損傷進行分析。

《院外急救病人的初步檢查、病情判斷和現(xiàn)場急救》（三）

顱腦損傷在平時和戰(zhàn)時都很常見，是外傷的主要死亡原因之一。由于傷及中樞神經系統(tǒng)，傷情重、病情變化快，死亡率和致殘率均高。院前急救是否正確合理，將直接影響病人預后。如何及早發(fā)現(xiàn)傷員病情變化，是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。院前急救受檢查治療條件的限制，進行快速準確的傷情判斷、及時合理的現(xiàn)場急救尤其重要。現(xiàn)將院前急救的關鍵程序分述如下：

1、初步檢查：

1.1頭部傷情：檢查有無頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、耳鼻漏、腦組織溢出、顱骨骨折等，注意五官損傷。

1.2生命指征：（1）呼吸功能：觀察有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息等情況。（2）循環(huán)功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。

1.3合并損傷：如合并胸腹部及肢體的損傷，分清那些是致命損傷。

實例一：男性，30歲，晚間救護車院外現(xiàn)場接診病人，車禍頭部外傷，處于昏迷狀態(tài)。初步檢查還發(fā)現(xiàn)左手小指缺如（斷面完整），經過尋找，3米外找到。入院經急診行標準大骨瓣開顱去骨瓣減壓術治療，同時小指吻合成功，病人術后恢復良好。經驗：處理主要矛盾的同時，也要注意細節(jié)，檢查不能遺漏。比如本例，避免了病人左手小指功能的喪失。

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2、傷情判斷：

除呼吸循環(huán)功能外，在顱腦損傷現(xiàn)場的傷情判斷目前主要采用格拉斯哥昏迷評分法（GlasgowComaScale，GCS），即將睜眼、語言、運動三項評分相加，13-15分為輕型顱腦損傷，9-12分為中型顱腦損傷，6-8分為重型顱腦損傷，3-5分則為特重型顱腦損傷，提示傷情極為嚴重，患者臨近死亡（格拉斯哥昏迷評分法詳見下表）。需要注意的是，GCS評分在老年輕型顱腦損傷（mildheadinjury，MHI）患者的傷情程度判斷上存在著局限性。因為老年人常有不同程度的腦萎縮，蛛網膜下腔容積相對擴大，顱內代償容積也隨之增大[張蓬川張璟王森.老年輕型顱腦損傷危險因素的Logistic回歸分析.中國急救醫(yī)學,2008:28(3):444.]，因此GCS評分可能較高。

有人應用改良創(chuàng)傷計分（RevisedTraumaScore，RTS）[COPESWS．Personalcommunicationinthemajortraumaoutcomestudytoparticipatingtraumacenters，1986．]，它有三個生理參數(shù)：GCS評分分值、收縮壓和呼吸頻率，這些參數(shù)易于觀察。RTS評分法在評估單純顱腦外傷中，對損傷的嚴重程度的判斷比GCS評分法更準確[胡寧利江學成.4種創(chuàng)傷評分法在顱腦外傷中的評估價值.中國危重病急救醫(yī)學,2003:15(4):238.]。對顱腦損傷病人院外急救的傷情判定，可以嘗試此法。顱腦損傷的病情除原發(fā)傷輕重可用意識障礙的程度深淺判斷外，還應注意觀察動態(tài)意識變化，它常提示繼發(fā)性病理改變情況?！对和饧本炔∪说某醪綑z查、病情判斷和現(xiàn)場急救》（五）

2.1頭痛、嘔吐程度：大多數(shù)病人均有不同程度的頭痛、頭暈。如果逐漸加重甚至“炸裂樣疼痛”，同時伴有頻繁嘔吐，特別是改變體位時發(fā)生噴射性嘔吐，很可能為顱內血腫；如果中顱凹骨折，可因內耳受影響而發(fā)生頭痛、嘔吐。有些病人嘔吐是因口鼻出血吞入胃內，刺激胃粘膜而發(fā)生嘔吐，需與之鑒別。

2.2神志表現(xiàn)：一般意識障礙越深，損傷程度越重。昏迷如有中間清醒期，提示硬膜外血腫；如果受傷時無昏迷，以后出現(xiàn)神志變化，意識障礙逐漸加重，應考慮有腦挫傷或顱內血腫。此外還需與外傷性癔病相鑒別，可用濃氨水刺激鼻腔喚醒此類病人來鑒別。

2.3瞳孔變化：觀察瞳孔變化非常重要。一側瞳孔散大，伴神志變化，通常提示瞳孔散大側有顱內血腫引起腦疝；雙側瞳孔極度縮小或時大時小，瞳孔形狀也不圓，應考慮原發(fā)腦干損傷；瞳孔不等大，眼眶有外傷，而神志完全清楚，可能有動眼神經麻痹。

2.4肢體活動及病理反射：病人有偏癱或癲癇發(fā)生提示可能有腦挫傷或顱內血腫；腦膜刺激征存在則提示外傷性蛛網膜下腔出血。要仔細對比檢查雙側Babinski，Oppenheim，Hoffmann等病理征，發(fā)現(xiàn)一側可疑陽性，也要予以高度重視。

2.5兒童及老年人的特殊性：未閉鹵門的小兒可捫及鹵門了解壓力；對精神狀態(tài)萎靡者要注意顱內血腫的可能；要注意嬰幼兒顱腦損傷癥狀相對較重；老年人顱內壓代償能力大，癥狀相對較輕，另外要注意是否存在高血壓等合并癥，經常有高血壓腦出血昏迷摔倒造成顱腦損傷。還要高度重視Cushing氏三聯(lián)征的發(fā)生，即：呼吸減慢，脈搏徐緩有力，血壓顯著升高。

實例二：男性，34歲，急救車達到現(xiàn)場后，病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚、言語流利、正常步態(tài)，未發(fā)現(xiàn)頭部明顯外傷痕跡，病人因經濟條件拒絕到醫(yī)院檢查。追問病史，病人有明確逆行性健忘（此時清醒考慮為昏迷的中間清醒期）。動員病人到醫(yī)院檢查，CT檢查發(fā)現(xiàn)顱骨骨折、硬膜外血腫，后經手術治療，痊愈。經驗：院外處理病人要詳細詢問病史重點，限于院外條件，盡量爭取病人來院進行詳細檢查。

《院前急救病人的初步檢查、病情判斷和現(xiàn)場急救》（六）

3、現(xiàn)場急救：

在院外急救過程中，對有呼吸、循環(huán)障礙的患者要及早行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸，輸液擴容，穩(wěn)定血壓，避免早期低血壓、低血氧與高碳酸血癥而造成的腦損傷。早期低血壓、缺血和缺氧會使病死率顯著增高[譚翱.重型顱腦損傷的治療進展.中國危重病急救醫(yī)學,2006:18(5):317]。及時有效的院外急救能為重型顱腦損傷病人的搶救贏得時間，可以明顯提高生存率與生存質量，減少死亡與殘疾的發(fā)生，對于改善病人預后具有重要意義。

急救人員應在快速、簡潔地了解病史、初步檢查、判斷傷情后隨即開始現(xiàn)場急救?，F(xiàn)場急救的重點是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定。如果證實為呼吸心跳停止，應立即進行胸部按壓和人工通氣，條件允許時還可電除顫[胡寧利江學成.中國心肺復蘇指南(初稿)續(xù)三復蘇后監(jiān)護與器官功能支持.中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2009:4(9):644]。現(xiàn)場急救特別強調基本的CPR。

《院前急救病人的初步檢查、病情判斷和現(xiàn)場急救》（七）

3.1一般處理：懷疑有腦脊液漏的應禁止填塞耳鼻道，并保持頭偏向患側。對危重病人均應迅速建立輸液通道以便隨時給藥搶救。對煩躁者可用鎮(zhèn)靜劑，有癲癇者可用苯妥英鈉，并進行過度換氣等治療。

3.2保持呼吸道通暢：病人可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應立即清除口、鼻腔的分泌物，調整頭位為側臥位或后仰，必要時就地氣管內插管，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應連接簡易呼吸器作輔助呼吸。

3.3制止活動性出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性大出血，開放性顱腦損傷可累及頭皮動脈，顱骨骨折可傷及顱內靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復合傷均可造成大出血引起失血性休克，導致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動性出血，維持循環(huán)功能極為重要。現(xiàn)場急救處理包括：對可見的較粗動脈出血可用止血鉗將血管夾閉；對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少出血；靜脈竇出血現(xiàn)場處理比較困難，在情況許可時使傷員頭高位或半坐位轉送到醫(yī)院再做進一步處理；對已暴露腦組織的開放性創(chuàng)面出血，用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。

3.4維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷有無腦心綜合征情況，積極應用抗心律失常藥物，必要時施行電復律、除顫等。

3.5腦疝的處理：當患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴重的表現(xiàn)。一側瞳孔散大者立即應用脫水劑，最常用為20%甘露醇250ml快速靜點，同時可用速尿40毫克靜推后立即轉送醫(yī)院，同時應密切注意用藥后患者意識和瞳孔的變化。應注意在未明確有腦疝之前不能應用脫水劑，以免加重出血。雙側瞳孔散大固定者，可能無生還希望。

3.6其他措施：院外急救，如果有條件的也可以同時應用抗生素、大劑量糖皮質激素；降溫或低溫冬眠療法，同時吸氧等。如為嚴重開放傷，可將開放傷變?yōu)殚]合傷后轉運。《院外急救病人的初步檢查、病情判斷和現(xiàn)場急救》（七）

實例三：老年男性，73歲，院外轉運，距離醫(yī)院較遠（路程要1個半小時）。上車后15分鐘突發(fā)喘憋，呼吸困難，很快出現(xiàn)劇烈咳嗽，咳泡沫樣痰。查體發(fā)現(xiàn)：口唇紫紺，呼吸36次/分、心率128次/分，血壓160/85mmHg；聽診兩肺濕羅音。即考慮神經源性肺水腫(neurogenicpulmonaryedema，NPE)，院外有效的急救措施包括：快速靜滴20%甘露醇、速尿；保持氣道通暢，給予高流量吸氧；及時應用糖皮質激素。經過這樣的處理，順利轉運到醫(yī)院，避免了院外死亡。經驗：正確的判斷病情和正確有效的處理，至關重要。

總之，第一時間迅速到達現(xiàn)場進行初步檢查；熟悉顱腦外傷和顱內高壓癥的早期表現(xiàn)，及時準確地判斷傷情，熟練掌握顱腦損傷和復合傷的基本處理方法[苗鋒劉希堯楊曉黎等.重型顱腦損傷患者的早期診斷與救治.中國全科醫(yī)學,2005:8(14):1170]，進行快速合理的現(xiàn)場急救，是提高病人生存率的關鍵措施，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，對提高治療效果都具有十分重要的意義。在進行上述檢查治療措施的同時，迅速脫離現(xiàn)場，轉送到就近醫(yī)院急診科或者神經外科進一步治療，圓滿完成一個顱腦損傷病人救治全過程救人更要自保

九江學院附屬醫(yī)院黎光焱醫(yī)師救人意外摔傷，昏迷不醒，生命垂危。有人說：“多么年輕的一個同志啊，救人首先要保證自己的安全，否則不能施救?！蹦敲?，院前急救工作程序到底如何呢，如何自保？

在現(xiàn)場搶救階段，第一個內容病情的評估，其中包括現(xiàn)場觀察保證安全。當院前急救醫(yī)師面對意外事故時，首先應觀察現(xiàn)場環(huán)境，有無危險存在，同時尋找病人受傷害的線索。如現(xiàn)場仍有危險，切不可盲目行事，應先除去危及在場人員生命或影響救治的因素，再進行救治，確保傷者和救援人員的安全。

必要時，可以請求支援：在進行急救期間，如遇困難，急救醫(yī)師應立即向急救中心調度和領導匯報，請求支援，同時，盡量利用旁觀者協(xié)助以