急性肺水腫護(hù)理查房

急性肺水腫定義：

肺水腫(pulmonaryedema)是指肺毛細(xì)血管內(nèi)液體浸入到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙，引起呼吸困難及泡沫樣痰(無色或粉紅色粘液)，其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細(xì)血管滲出速度超過了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡。

急性肺水腫是心內(nèi)科急癥之一，必須及時診斷，迅速搶救。

【臨床表現(xiàn)】伴咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰兩肺布滿濕羅音及哮鳴音，嚴(yán)重者可引起暈厥及心臟驟停心率增快病人煩躁不安口唇紫紺大汗淋漓突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，端坐呼吸，大汗淋漓病因與病理生理一、血流動力性肺水腫:是指因毛細(xì)血管靜水壓升高，而流入肺間質(zhì)液體增多所形成的肺水腫，但蛋白質(zhì)分子的滲透性，或液體的傳遞方面均無任何變化。二、通透性肺水腫:是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)通過內(nèi)皮細(xì)胞也增加。一、血流動力性肺水腫(一)心源性肺水腫(二)體負(fù)荷過多肺水腫(三)神經(jīng)性肺水腫液(四)肺復(fù)張性肺水腫（一）心源性肺水腫的主要病因左心室心肌病變，如冠心病左心室壓力負(fù)荷過度，如高血壓病左心室容量負(fù)荷過度，如主動脈瓣關(guān)閉不全左心室舒張期順應(yīng)性減低，如梗阻型心肌病左心室衰竭，如二尖瓣狹窄和（或）關(guān)閉不全

(二)液體負(fù)荷過多的原因大量輸注膠體，心排出量增加，超過一定量時失代償，導(dǎo)致肺間質(zhì)肺水。大量輸注晶體時，使血管內(nèi)滲透壓下降，液體從血管內(nèi)濾出增多，聚集到肺組織間隙，則產(chǎn)生肺水腫。(三)神經(jīng)性肺水腫的原因

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫稱為神經(jīng)性肺水腫，或稱“腦源性肺水腫”。常見原因：顱腦損傷、腦膿腫、腦血管意外(腦出血、腦血栓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病)、腦膜和腦部炎癥、腦瘤、驚厥或癲癇大發(fā)作。(四)肺復(fù)張性肺水腫負(fù)壓抽吸迅速排除大量胸膜積液或大量氣胸所致的突然肺復(fù)張可造成單側(cè)性肺水腫，稱為肺復(fù)張肺水腫。二、通透性肺水腫是常見的非心源性肺水腫，不僅肺水通過肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)通過內(nèi)皮細(xì)胞也增加。在實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)肺淋巴流量增大同時蛋白質(zhì)含量也增加，這表明內(nèi)皮細(xì)胞功能失常。主要分型(一)感染性肺水腫：全身感染和或肺部感染的肺水腫；毒素所致的肺上皮細(xì)胞層通透性增加。(二)毒素吸入性肺水腫:吸入刺激性有害氣體或毒物而發(fā)生的肺水腫(主要有二氧化氮、氯、氯的氧化物、氨、氟化物、二氧化硫等。毒物以有機(jī)磷農(nóng)藥最為常見。)(三)麻醉藥過量所致肺水腫:呼吸中樞極度抑制，嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壁通透性增加，引起肺水腫;個別病人的易感性或過敏反應(yīng)。(四)淹溺性肺水腫:(五)尿毒癥性肺水腫【緊急處理】（1）

1、糾正缺氧:吸氧高流量（6～8L/min）吸氧，酒精（30%～50%）濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。保待呼吸道通暢,清除氣道水腫液。自主呼吸者,使用CPAP,必要時氣管插管行機(jī)械通氣。充分鎮(zhèn)靜,減少氧耗:(2)

(3)

(4)

嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動脈作用，皮下注射或靜推嗎啡5～10mg可減輕患者煩躁不安，減輕心臟負(fù)擔(dān)；

地西泮(安定)5～l0mg,靜脈注射；使病人安靜，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難對老年人，神志不清，

已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。（4）（2）（3）（1）2、減輕心臟負(fù)荷:【緊急處理】嚴(yán)格控制輸液量。

體位減少靜脈回流，置患者于兩腿下垂坐位或半臥位。

必要時，可加止血帶于四肢，輪流結(jié)扎三個肢體，每5分鐘換一肢體，平均每肢體扎15分鐘，放松5分鐘，以保證肢體循環(huán)不受影響。

快速利尿:給予作用快而強(qiáng)的利尿劑，如呋塞米(速尿)20～40mg,靜脈注射（本藥兼有擴(kuò)張靜脈作用，可減輕心室前荷）或利尿酸鈉25～50mg加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。

兩腿下垂或肢體交替上止血帶,止血帶壓力應(yīng)緊于動脈收縮壓和舒張壓之間。

【緊急處理】

3、改善肺毛細(xì)血管通透性:

地塞米松10～20mg或氫化可的松l00～200mg加入葡萄糖液中靜脈滴注，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水

如異丙嗪25～50mg或苯海拉明50mg,靜脈注射。(2)抗組胺藥

(l)糖皮質(zhì)激素【緊急處理】注意：1、近期使用過洋地黃藥物的應(yīng)注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄患者禁用；4、加強(qiáng)心臟收縮力的藥物

如近期未用過洋地黃類藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑

如西地蘭0.4mg+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射

毒毛旋花子甙K0.25mg+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射等

2、對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動外，不用強(qiáng)心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。【緊急處理】東莨菪堿0.0l～0.lmg/kg,靜脈注射,每隔15～30min一次,共l～4次。(l)(3)（4）5、降低肺循環(huán)阻力:

氨茶堿0.25g+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射。甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml,靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明(芐胺唑啉)l0～20mg+500m1乳酸林格液靜脈滴注,每分鐘0.3mg。(2)硝酸甘油或硝普鈉每分鐘0.5～5ug/kg,靜脈滴注?！揪o急處理】

酚妥拉明靜脈滴注硝普鈉緩慢靜脈滴注擴(kuò)張小動脈和小靜脈嚴(yán)密監(jiān)測血壓擴(kuò)張小動脈及毛細(xì)血管6、血管擴(kuò)張劑【緊急處理】

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