長江大學(xué)急救護(hù)理重點(diǎn)

急救護(hù)理學(xué)第一章急診醫(yī)療服務(wù)體系急診醫(yī)療服務(wù)體系：是指由院前急救中心，院內(nèi)急診科和監(jiān)護(hù)病房三個部分組成的完整的現(xiàn)代化急救醫(yī)療體系，又稱急救網(wǎng)絡(luò)。急救網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)第一級結(jié)構(gòu)：急救指揮中心第二級結(jié)構(gòu)：院前急救中心（站）和醫(yī)院急診科第三級結(jié)構(gòu)：縣和鎮(zhèn)醫(yī)院，街道衛(wèi)生院等功能：現(xiàn)場急救，安全轉(zhuǎn)運(yùn)，院內(nèi)救治，重癥監(jiān)護(hù)三大要素：通訊，運(yùn)輸工具，醫(yī)療第二章院前急救院前急救：即病人自發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)這一階段的救護(hù)，其中包括現(xiàn)場處理，分診分流及途中轉(zhuǎn)運(yùn)三個階段的救護(hù)。院前急救的目的（1）挽救生命（2）防止傷勢或病情的惡化（3）及早送醫(yī)，提高救治效果院前急救的功能：現(xiàn)場急救，分診分流，途中轉(zhuǎn)運(yùn)院前急救原則（1）立即脫離險區(qū)現(xiàn)場并快速評估（脫險）（2）生命第一(救命）（3）爭分奪秒，就地取材（搶時）（4）分類檢送，迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)（檢送）（5）加強(qiáng)途中監(jiān)護(hù)及記錄（視記）分檢方法（SOAP公式檢查）（1）S：subject主訴即主觀資料，簡單的問診和收集資料（2）O：object客觀資料，觀察面色，傷口，神志和特殊氣味（3）A：assess評估，系統(tǒng)運(yùn)用ABCBS快速評估法A（airway，氣道）B（breath，呼吸）C（circulation，循環(huán)）B（bleeding，出血）S（sense，感知覺）（4）P：plan計劃，組織搶救和安全轉(zhuǎn)運(yùn)第三章院內(nèi)急診救護(hù)急診科的設(shè)置原則：標(biāo)志醒目，門內(nèi)外寬敞，布局合理急診科五機(jī)：呼吸機(jī)，心電圖機(jī)，電動吸痰機(jī)，電動洗胃機(jī)，除顫起搏器。急診科八包：氣管切開包，氣管插管包，動靜脈插管包，靜脈插管包，清創(chuàng)縫合包，導(dǎo)尿包，胃腸減壓包，（胸，腰，腹）穿刺包。各種儀器設(shè)備應(yīng)定人保管，定點(diǎn)放置，定期檢查維修。各種藥品應(yīng)標(biāo)簽清晰，分類定位放置，定人管理，定期清查，及時補(bǔ)充，藥品齊全。急診護(hù)士的職責(zé)預(yù)檢和分診（2）協(xié)助醫(yī)生搶救病人（3）做好登記和各種記錄完成治療，觀察和護(hù)理工作（5）安全護(hù)送病人保管好藥品，器械和設(shè)備急診科護(hù)理工作程序（1）接診與出診（2）護(hù)理評估（3）分診（4）搶救與監(jiān)護(hù)或治療與護(hù)理（5）轉(zhuǎn)病房或轉(zhuǎn)醫(yī)院第四章重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：指集中先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施和專業(yè)水平較強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員，集中應(yīng)用復(fù)雜的監(jiān)測技術(shù)，集中重癥和大手術(shù)的病人進(jìn)行監(jiān)測，治療和護(hù)理的場所。專科性ICU：將同一?？频奈Ｖ夭∪思衅饋磉M(jìn)行監(jiān)測，治療和護(hù)理的場所。綜合性ICU：指醫(yī)院唯一跨學(xué)科集中各種危重病人進(jìn)行監(jiān)測，治療和護(hù)理的場所。ICU綜合征：指病人在ICU監(jiān)護(hù)過程中因與外界接觸少，耳目閉塞，環(huán)境刺激以及可以改變腦功能等因素的綜合作用下出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼有其他表現(xiàn)的一組綜合征。ICU病室要求（1）光線充足（2）室溫21度，濕度70%（3）空氣流通無異味（4）環(huán)境清潔優(yōu)美舒適（5）有日歷，時針，鮮花ICU收治對象（1）慎重收治：傳染病，終末期病人，搶救無效，老年人自然死亡過程，絕癥（2）急性重癥病人（3）慢性重癥病人（慢性病急性發(fā)作）（4）大手術(shù)及復(fù)蘇后的病人（5）需明確診斷的心律失常者監(jiān)測系統(tǒng)的組成：由中心監(jiān)測儀和床邊監(jiān)測儀組成（1）中心監(jiān)測儀：用來處理，顯示和記錄每臺床旁監(jiān)測儀上獲取的各種信號（2）床旁監(jiān)測儀：用來獲取，處理和顯示病人的各種信號監(jiān)測系統(tǒng)的臨床意義（1）及時了解病情變化（2）減輕醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度（3）提高工作效率和醫(yī)療護(hù)理的現(xiàn)代水平監(jiān)測系統(tǒng)的作用（1）連續(xù)監(jiān)測參數(shù)：心電圖，生命體征，腦電圖，顱內(nèi)壓，血流動力學(xué)（2）建立檔案庫：隨時儲存資料檢測系統(tǒng)基本原理：利用電子技術(shù)將波形和參數(shù)借助醫(yī)用傳感器變成電信號，然后進(jìn)行放大，信號加工并記錄和顯示。心電監(jiān)測的功能（一）心電監(jiān)測方法（1）準(zhǔn)備病人和用物（2）選擇按放導(dǎo)聯(lián)的部位（3）清潔皮膚，酒精除去油脂和污垢，減小阻抗，圖像清晰（4）按放電極，不應(yīng)影響做其他檢查或治療（5）打開監(jiān)測儀并調(diào)試（二）三線連接法（三）原則：低電壓選II，心律失常選VI，心肌缺血選V5（四）心電監(jiān)測注意事項（1）監(jiān)測過程中注意病人保暖，防止受涼（2）注意電安全（3）合理設(shè)置警報范圍，保證病人休息（4）防止基線漂浮，及時識別與處理偽差第五章常用急救技術(shù)（一）心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律：用一定強(qiáng)度電流沖擊胸壁或直接作用心臟以搶救心臟驟停和治療快速心律失常的方法。兩大作用：搶救，治療兩大方法：體內(nèi)，體外復(fù)律模式（1）非同步電復(fù)律a.放電方式：人為控制放電b.適應(yīng)癥：心臟驟停c.復(fù)律時間：迅速復(fù)律d.電能量大（2）同步電復(fù)律a.放電方式：R波觸發(fā)放電b.適應(yīng)癥：快速心律失常c.復(fù)律時間：準(zhǔn)備后復(fù)律d.電能量小禁忌癥（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（2）高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯（III度AVB）（3）洋地黃中毒所致的快速心律失常（4）風(fēng)心和風(fēng)濕活動者（5）電解質(zhì)紊亂者操作步驟（1）接電源，導(dǎo)聯(lián)和地線（2）開電源，看ECG（3）選擇復(fù)律方式（4）涂電極膏或紗布套沾鹽水（5）充電（6）放置電極板（7）放電，病人身體和四肢活動（8）觀察心律恢復(fù)情況緊急人工心臟起搏人工心臟起搏：指用人工心臟起搏器發(fā)放一定頻率的電脈沖刺激心臟產(chǎn)生興奮以替代心臟固有起搏點(diǎn)的診斷和治療方法。適應(yīng)癥（1）臨時起搏A.保護(hù)性起搏：安置或更換永久起搏器前，各種嚴(yán)重的一過性起搏器或傳導(dǎo)功能障礙，重大手術(shù)或心導(dǎo)管檢查前B.搶救性起搏：心臟驟停者C.診斷性起搏：心臟電生理檢查（2）永久起搏A.嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征B.嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯起搏器的功能：起搏功能，感知功能，程控功能（心率應(yīng)答）起搏器編碼和命名A：心房V：心室T：觸發(fā)I：抑制D：雙心腔（觸發(fā)，抑制）O：不感知無反應(yīng)I：起搏I(xiàn)I：感知III：反應(yīng)方式IV：程序控制V：抗心律失常起搏類型（1）按起搏位置分類：食道起搏，單心腔起搏，雙心腔起搏，經(jīng)皮起搏（2）按起搏方式分類：固定頻率起搏（非同步起搏），按需起搏（同步起搏）護(hù)理（1）常規(guī)護(hù)理A.觀察：嚴(yán)密觀察病人神志血壓心律和呼吸的變化B.配合：術(shù)中協(xié)助醫(yī)生測定有關(guān)起搏參數(shù)，傳遞各種所需用物，做好一切搶救準(zhǔn)備C.制動：術(shù)后囑病人絕對臥床休息72h，限制肢體劇烈活動，避免患側(cè)臥位D.防感染：保持穿刺局部或皮膚切口的干燥清潔和無菌，防止局部感染（2）起搏器監(jiān)護(hù)（調(diào)節(jié)并監(jiān)視起搏參數(shù)）A.起搏頻率：60~100次/minB.起搏強(qiáng)度：起搏閾值的2倍或略高C.起搏閾值：小于或等于1.5VD.感知靈敏度E.房室間期：1501~200ms之間（3）并發(fā)癥的觀察及處理電極脫位，感染和心臟穿孔起搏綜合征：由于激動傳導(dǎo)的順序因起搏而發(fā)生改變引起心房收縮發(fā)生在房室瓣開放之前導(dǎo)致心房壓增高，心排血量減少，出現(xiàn)頭痛頭脹心悸氣短，血壓下降甚至休克。健康指導(dǎo)指導(dǎo)辦理擔(dān)保手續(xù)B.做好記錄存檔，妥善保存C.介紹起搏器使用常識（帶登記卡，勿接觸電與磁，慎擴(kuò)胸和環(huán)臂運(yùn)動）D.指導(dǎo)自我監(jiān)測（脈搏，血壓，癥狀）E.指導(dǎo)隨訪F.隨訪及時（三）呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用1.機(jī)械通氣：利用呼吸機(jī)維持和輔助病人呼吸的方式2.呼吸機(jī)的作用（1）開放氣道，改善呼吸功能（2）提高肺通氣量，改善肺換氣功能（3）減小呼吸機(jī)做功，減輕體力消耗呼吸機(jī)的工作原理切換原理（壓力切換，容量切換，時間切換）呼吸機(jī)的通氣模式（1）控制通氣（容量/壓力控制通氣，間歇指令通氣）（2）輔助通氣（容量/壓力輔助通氣，同步間歇指令呼吸）（3）輔助—控制通氣呼吸機(jī)治療的禁忌癥（1）活動性大咯血/肺結(jié)核（2）未經(jīng)處理的氣胸，縱隔氣腫，肺大泡或肺囊腫及胸腔積液（3）嚴(yán)重的急性心肌梗死，急性心功能不全（4）未經(jīng)處理的低血容量性休克呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)（1）動力系統(tǒng)：提供工作動力（2）控制系統(tǒng)：控制和調(diào)節(jié)參數(shù)（3）監(jiān)測系統(tǒng)：監(jiān)測參數(shù)（4）警報系統(tǒng)：工作異?；虿荒苓_(dá)到人為要求時報警（5）熱濕化系統(tǒng)：加熱，濕化氣體并發(fā)癥及防護(hù)（1）呼吸系統(tǒng)呼酸，呼堿，氧中毒氣壓傷，自發(fā)性氣胸，縱隔氣腫肺部感染呼吸機(jī)肺，呼吸肌萎縮（2）循環(huán)系統(tǒng)A導(dǎo)致或加重心功能不全B血壓急劇下降（尤其在30分鐘內(nèi)）（3）消化系統(tǒng)胃腸脹氣，消化道出血，胃擴(kuò)張，黃疸，肝功能損傷呼吸機(jī)的護(hù)理病人的監(jiān)護(hù)（1）密切觀察病人的生命體征保持病人呼吸道的通暢加強(qiáng)口腔護(hù)理心理護(hù)理血?dú)夥治霰O(jiān)測（1）PH正常值7.35~7.45，反映體內(nèi)酸堿平衡的綜合情況結(jié)果：PH下降失代償性酸中毒，PH上升失代償性堿中毒（2）BE（堿剩余）反映代謝性酸堿平衡情況結(jié)果：BE<-3代酸BE>3代堿（3）PaCO2正常值35~45mmHg反映呼吸性酸堿平衡情況結(jié)果：PaCO2<35呼堿PaCO2>45呼酸（4）PaO2正常值85~100mmHg反映有無缺氧和缺氧程度呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)（1）工作轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)：監(jiān)聽呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)聲報警聲，隨時判斷有無機(jī)械故障，觀察送氣與病人自主呼吸是否同步（2）工作參數(shù)的監(jiān)測：經(jīng)常補(bǔ)充消耗量，嚴(yán)密監(jiān)控加熱溫度，及時清理呼吸機(jī)管道和積水器中的積水呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離指征（1）病情明顯好轉(zhuǎn)，原發(fā)病也得到了有效控制（2）神志清楚，循環(huán)功能穩(wěn)定，咳嗽反射良好（3）自主呼吸恢復(fù)（4）血?dú)夥治龌菊＃?）無嚴(yán)重肺部及全身并發(fā)癥撤離方法（1）間斷脫機(jī)（2）除去人工氣道（3）鼻導(dǎo)管給氧（4）口腔護(hù)理（5）肺部物理療法10.呼吸機(jī)的消毒與保養(yǎng)（1）徹底清理消毒（2）專人管理，定期維護(hù)，保持其性能完好（3）五防：防塵，防水，防熱，防震，防潮第六章常用監(jiān)測技術(shù)（一）中心靜脈壓監(jiān)測技術(shù)1.中心靜脈壓（CVP）：是指血液流經(jīng)右心房及上下腔靜脈近心腔段時產(chǎn)生的壓力2.監(jiān)測目的（1）了解心臟泵血功能（2）了解周圍血管舒縮狀態(tài)（3）了解血容量的動態(tài)改變監(jiān)測項目（1）中心靜脈壓（2）周圍動脈血壓（3）肺動脈壓（4）肺毛細(xì)血管楔嵌壓（5）心排血量（6）心臟指數(shù)測壓步驟（1）調(diào)零：測壓管零點(diǎn)與病人右心房保持在同一水平線上，病人仰臥位時右側(cè)腋中線與第四肋間交叉處為右心房體表位置（2）預(yù)充：用注射器向測壓管注入適量無菌生理鹽水，使水注超過前一次測值的2cmH2o測量（4）還原：關(guān)閉測壓管CVP正常值4~12cmH2O意義：了解病人外周循環(huán)狀態(tài)，監(jiān)視病人右心功能狀況護(hù)理要點(diǎn)1）測定系統(tǒng)保持整個測定系統(tǒng)充滿液體，封閉良好妥善固定導(dǎo)管，防止脫出保持整個測定系統(tǒng)的無菌狀態(tài)保持測壓管及導(dǎo)管的通暢避免受壓，扭曲，抗凝處理持續(xù)沖洗病人方面：密切觀察生命體征，加強(qiáng)導(dǎo)管入口處皮膚觀察與護(hù)理，觀察置管側(cè)肢體供血情況動脈血壓直接監(jiān)測技術(shù)周圍動脈血壓：周圍動脈血管血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力目的提供每一次血壓變化的數(shù)據(jù)測值客觀而準(zhǔn)確為抽出動脈血標(biāo)本提供采血途徑置管動脈的條件有良好的側(cè)支循環(huán)管徑較大，避免阻塞，減少血栓動脈自身無異常：阻塞，痙攣，炎癥便于固定，觀察和護(hù)理橈動脈置管體位：平臥，手臂外展，腕背曲消毒，鋪孔巾，用套管針穿刺置管進(jìn)針部位：腕橫紋上0.5~1cm進(jìn)針角度：不超過30度注意：不扎止血帶，無菌操作步驟（1）調(diào)零（2）觀察曲線（3）記錄數(shù)據(jù)肺動脈壓：指肺動脈血管內(nèi)血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力，10~18mmHg監(jiān)測意義：了解病人肺循環(huán)狀態(tài)，反映病人右心功能狀態(tài).護(hù)理要點(diǎn)置管護(hù)理（1）置管前認(rèn)真選血管，選部位（2）置管時做到輕穩(wěn)準(zhǔn)，防止出血和嚴(yán)重?fù)p壞血管壁（3）置管后需加壓包扎測定系統(tǒng)（1）保持系統(tǒng)封閉無菌（2）防止導(dǎo)管脫漏，堵塞病人護(hù)理（1）防感染（2）防出血：嚴(yán)密觀察傷口有無滲血和水腫防血栓監(jiān)測通道上嚴(yán)禁用藥（尤其是血管活性藥）疑有導(dǎo)管堵塞先抽后沖，勿強(qiáng)行沖洗采血后立即沖凈導(dǎo)管內(nèi)回血盡量縮短留置導(dǎo)管時間（48~72h）加強(qiáng)置管側(cè)肢體的被動活動觀察肢體供血情況，及時處理拔管后繼續(xù)觀察肢體供血24h血流導(dǎo)向氣囊導(dǎo)管監(jiān)測技術(shù)Swan—Ganz漂浮導(dǎo)管全長110cm,外徑6規(guī)格，內(nèi)徑0.75mm，臨床常用四腔導(dǎo)管四腔充氣腔（2）熱敏電極腔：測心排血量遠(yuǎn)端腔：測肺動脈壓和PCWP近端腔：用于輸液推注生理鹽水，測右房壓（CVP）術(shù)前準(zhǔn)備病人：取得病人合作，選好靜脈，準(zhǔn)備皮膚物品：沖洗導(dǎo)管并檢查其性能，備液體壓力傳感器三通，用肝素液充滿管腔排盡空氣，連接各管道和導(dǎo)線啟動監(jiān)測系統(tǒng)4.術(shù)中配合（1）配合常規(guī)皮膚消毒和局部麻醉（2）看壓力圖形，提示導(dǎo)管位置（3）觀察病人心電圖及病情變化5.術(shù)后監(jiān)測（1）肺動脈壓：將遠(yuǎn)端腔尾部接口與傳感器連接，調(diào)試零點(diǎn)，讀數(shù)（2）CVP測定：將近端腔尾部接口與傳感器連接，調(diào)試零點(diǎn)，讀數(shù)，將近端腔尾部重新與輸液器連接肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：心導(dǎo)管進(jìn)入肺毛細(xì)血管并嵌塞阻斷肺動脈壓力時所測得的肺毛細(xì)血管中血液的壓力，正常值為5~12mmHg監(jiān)測意義：了解病人肺循環(huán)狀態(tài)，判斷病人左心功能狀態(tài)測定步驟：調(diào)零點(diǎn)，使遠(yuǎn)端腔與壓力傳感器相通，導(dǎo)管進(jìn)入肺毛細(xì)血管嵌塞，向氣囊注氣體<1.5ml,讀數(shù)，放氣心排血量（CO）：指每分鐘由心臟排出的血容量臨床意義：評定左心功能的最直接指標(biāo)心臟指數(shù)（CI）：單位體表面積里心臟每分鐘排出的血量，2.5~3.5或4L/min/m2臨床意義：是比較不同個體心臟功能常用的評定指標(biāo)護(hù)理嚴(yán)密觀察病情，做好搶救準(zhǔn)備充氣量<1.2~1.5mL/h,充氣時間<5min妥善固定，制動肢體，防止導(dǎo)管脫開移位打結(jié)保持通暢，用肝素點(diǎn)滴3~5mL/h,記錄輸入量每30~60min測量并記錄各參數(shù)一次，嚴(yán)格無菌操作拔除護(hù)理：有監(jiān)測儀，加壓止血30min，觀察傷口出血和肢體供血24h內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)顱內(nèi)壓（ICP）：是腦組織對蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生的壓力，正常成人為5~15mmHg,兒3~7.5mmHg意義：判斷病情，合理治療，預(yù)測愈后監(jiān)測方法：腦室內(nèi)監(jiān)測法，蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測法，硬腦膜下監(jiān)測法，硬腦膜外監(jiān)測法，腦組織內(nèi)監(jiān)測法臨床應(yīng)用用于診斷：急性顱腦傷，顱內(nèi)血腫，腦死亡指導(dǎo)用藥：脫水藥判斷預(yù)后：ICP仍大于40mmHg預(yù)后不佳，ICP持續(xù)大于20mmHg死亡率和病殘率明顯增高用于腦脊液引流：減低顱內(nèi)壓，減輕瘀血護(hù)理安裝前脫水，避免硬膜張力過高影響傳感器的置入安裝前準(zhǔn)備和調(diào)試測壓裝置，調(diào)整零點(diǎn)保持監(jiān)測裝置封閉，通暢，無菌不脫出平臥或頭抬高10~15度，保持呼吸道通暢躁動病人給鎮(zhèn)靜劑以免影響顱內(nèi)壓觀察和護(hù)理傷口，防止出血和感染并發(fā)癥：顱內(nèi)感染，腦脊液漏，血腫形成第十二章急性中毒救護(hù)（一）急性中毒急性中毒：指機(jī)體接觸大量或毒性較劇的毒物后，在短時間內(nèi)發(fā)生某些組織和器官的損害出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的癥狀和體征，甚至死亡。中毒機(jī)制：直接腐蝕，嚴(yán)重缺氧，麻醉作用，抑制酶的活性，干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能，競爭受體危重病例的判定體溫過高或過低癲癇樣發(fā)作深昏迷呼吸功能衰竭血壓很高或很低肺水腫或肺炎少尿或腎衰竭心律失常精神激動抗膽堿能綜合征救護(hù)原則斷路：盡快切斷毒物來源救命：危急時刻支持呼吸和循環(huán)消毒：迅速清除未吸收毒物排毒：盡早排毒，有效解毒對癥：積極對癥處理救護(hù)措施（1）緊急復(fù)蘇（呼吸和循環(huán)支持）（2）立即終止毒物接觸（撤離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣物擦去毒物清水沖洗，停止注射或口服）（3）清除尚未吸收的毒物A首選催吐禁忌癥：昏迷，驚厥，肺水腫，休克腐蝕性毒物石油蒸餾物原有主動脈瘤，食道靜脈曲張，潰瘍病體弱，高血壓，心臟病，妊娠者慎用B洗胃（服毒6h內(nèi)均應(yīng)洗胃）C導(dǎo)