兒童暈厥診斷指南(2016年修訂版)倪世宏

兒童暈厥診斷指南

(2016年修訂版)

暈厥為兒童時(shí)期常見急癥，占急診量的1%～2%[1]。國(guó)內(nèi)資料顯示20%～30%的5～18歲兒童至少經(jīng)歷過(guò)1次暈厥[2]，女生發(fā)生率高于男生。流行病學(xué)資料顯示，暈厥發(fā)病的2個(gè)年齡高峰分別為青少年和60歲以后的老年階段[3,4]。兒童時(shí)期的暈厥在發(fā)病機(jī)制、病因構(gòu)成及診斷思路上都與成人不完全一致。反復(fù)暈厥發(fā)作嚴(yán)重影響兒童的身心健康及學(xué)習(xí)、生活質(zhì)量[5]，部分患兒具有猝死風(fēng)險(xiǎn)，因此暈厥的診斷是兒科學(xué)領(lǐng)域的重要課題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組及《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)于2009年發(fā)布“兒童暈厥診斷指南”[6](以下簡(jiǎn)稱“2009版指南”)以來(lái)，我國(guó)兒童暈厥的診斷流程得以規(guī)范，診療效率明顯提高。近年來(lái)，我國(guó)兒童暈厥的臨床研究水平不斷提高，在發(fā)病機(jī)制、診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面都取得了顯著進(jìn)展，一些多中心、大樣本的研究提供了更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)資料。因此，兒童暈厥診斷指南(2016年修訂版)是在“2009版指南”基礎(chǔ)上，結(jié)合本領(lǐng)域最新進(jìn)展進(jìn)行的修訂，以期更好地指導(dǎo)兒童暈厥的臨床診斷工作。暈厥是由于短暫的全腦低灌注導(dǎo)致的一過(guò)性意識(shí)喪失(transientlossofconsciousness，TLOC)及體位不能維持的癥狀，具有起病迅速、持續(xù)時(shí)間短暫、可自行恢復(fù)的特點(diǎn)[1,7]。TLOC包括任何原因?qū)е碌亩虝阂庾R(shí)喪失，具有發(fā)作性及可自行恢復(fù)的特點(diǎn)，暈厥是TLOC的重要類型。暈厥以腦供血不足為病理生理學(xué)機(jī)制，這也是暈厥與其他疾病所致的TLOC最基本的區(qū)別。一、定義兒童暈厥的病因主要包括自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和心源性暈厥，另有少部分患兒目前病因不明。全國(guó)多中心大樣本研究顯示，自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥是兒童暈厥中最常見的基礎(chǔ)疾病，占70%～80%，心源性暈厥占2%～3%，另外約20%為不明原因暈厥。二、病因分類自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥是以由自主神經(jīng)介導(dǎo)的反射調(diào)節(jié)異?；蜃灾魃窠?jīng)功能障礙作為主要因素所導(dǎo)致的暈厥，多為功能性疾病。其中以血管迷走性暈厥及體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征為主，約占自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患兒的95%?；谧灾魃窠?jīng)在兒童時(shí)期的發(fā)育特點(diǎn)，絕大多數(shù)患兒發(fā)病年齡在5歲以上。但在嬰幼兒階段的屏氣發(fā)作可能是自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特殊類型之一。二、病因分類心源性暈厥是由心臟的結(jié)構(gòu)或節(jié)律異常為主要因素導(dǎo)致的暈厥，其核心是心臟有效射血減少或停止，導(dǎo)致心輸出量不足，進(jìn)而引起腦缺血。心源性暈厥可發(fā)生在任何年齡階段，常見的原因包括心律失常，如快速心律失常(室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速合并心房顫動(dòng))，緩慢心律失常(三度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征)，尤其應(yīng)注意遺傳性離子通道病(先天性長(zhǎng)QT綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速等)；心臟結(jié)構(gòu)異常主要包括可導(dǎo)致流出道梗阻的心臟病(如肺動(dòng)脈高壓、肥厚型梗阻性心肌病、法洛四聯(lián)征)，或者兼有以上2種因素，如心動(dòng)過(guò)速性心肌病、致心律失常右室心肌病及部分先天性心臟病等[10]。心源性暈厥雖然是兒童暈厥的少見病因，但猝死風(fēng)險(xiǎn)較高，在兒童暈厥的診斷過(guò)程中應(yīng)細(xì)致排查此類病因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷線索。二、病因分類臨床上易誤診為暈厥的常見情況主要包括其他一些導(dǎo)致TLOC的基礎(chǔ)疾?。喊òd癇，代謝紊亂(如低血糖、低氧血癥、過(guò)度通氣導(dǎo)致低碳酸血癥)以及精神心理因素。由這些疾病導(dǎo)致的TLOC稱為"假性暈厥"。上述情況均不是由于短暫全面腦缺血導(dǎo)致的發(fā)作性意識(shí)喪失，在臨床上，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行鑒別診斷。因此，嚴(yán)格區(qū)分暈厥與"假性暈厥"，充分認(rèn)識(shí)自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，重視心源性暈厥的識(shí)別，是兒童暈厥診斷的關(guān)鍵。二、病因分類三、診斷流程三、診斷流程根據(jù)我國(guó)兒童的特點(diǎn)以及多中心研究結(jié)果，將適合我國(guó)兒童暈厥的診斷流程總結(jié)如下：

通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、臥立位血壓及臥立位心電圖檢查可將患兒分為以下幾種情況：

(1)明確診斷：對(duì)于體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征、直立性低血壓以及直立性高血壓可以通過(guò)直立不耐受的病史獲得提示，在此基礎(chǔ)上，如心電圖正常、直立試驗(yàn)達(dá)到其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)即可做出診斷；境遇性暈厥(特殊情境下暈厥如排尿、排便、咳嗽、吞咽、梳頭等)、藥源性暈厥(用藥史)等可以通過(guò)典型的病史進(jìn)行診斷。三、診斷流程

(2)提示診斷：病史、查體及心電圖檢查對(duì)于心肌病、肺動(dòng)脈高壓、發(fā)紺型先天性心臟病及某些心律失常等疾病可以提示診斷，嬰幼兒期起病、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)暈厥、有器質(zhì)性心臟病或猝死家族史以及心電圖異常均提示患兒可能為心源性暈厥，其中由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的暈厥及心電圖異常對(duì)心源性暈厥提示意義較強(qiáng)，對(duì)這些患者需根據(jù)具體情況，進(jìn)一步選擇下列某項(xiàng)或某些項(xiàng)檢查：超聲心動(dòng)圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟電生理、心導(dǎo)管檢查、心血管造影以及基因檢測(cè)等，以期進(jìn)一步明確診斷。三、診斷流程

(3)不明原因暈厥：通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、臥立位血壓及臥立位心電圖檢查既不能明確診斷，也不能提示診斷的患者[23]，如其暈厥反復(fù)發(fā)作，且發(fā)作特點(diǎn)提示可能為自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，則應(yīng)進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)(head-uptilttest,HUTT)檢查，有助于血管迷走性暈厥及其不同血流動(dòng)力學(xué)類型(血管抑制型、心臟抑制型以及混合型)、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征、直立性低血壓和直立性高血壓等的診斷。三、診斷流程

(4)經(jīng)上述檢查步驟仍然不能明確診斷者，應(yīng)重新從病史、體檢及輔助檢查對(duì)患兒進(jìn)行再次評(píng)價(jià)，必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)科或精神科醫(yī)師評(píng)估。四、直立試驗(yàn)以及HUTT方法學(xué)直立試驗(yàn)：操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)性較小，可用于暈厥或直立不耐受患兒病因的初篩，無(wú)明確禁忌證。

HUTT適應(yīng)證：(1)臨床懷疑血管迷走性暈厥、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征、直立性低血壓或直立性高血壓，經(jīng)其他方法未能確診者；(2)需與"假性暈厥"發(fā)作(如癲癇、精神心理因素導(dǎo)致TLOC)鑒別診斷者。禁忌證：(1)主動(dòng)脈瓣狹窄或左心室流出道狹窄所致暈厥；(2)重度二尖瓣狹窄伴暈厥；(3)肺動(dòng)脈高壓或右室流出道梗阻所致暈厥；(4)已知有冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄；(5)腦血管疾病。其他已知的器質(zhì)性心臟病患兒亦應(yīng)慎重選擇HUTT檢查。四、直立試驗(yàn)以及HUTT方法學(xué)

(二)試驗(yàn)方法

1．直立試驗(yàn)：

(1)試驗(yàn)步驟：兒童安靜平臥10min，測(cè)量?jī)和A(chǔ)心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使患兒處于直立位，站立10min內(nèi)動(dòng)態(tài)測(cè)