方強-歐洲液體復(fù)蘇指南解讀(CMA ICU年會)

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科方強2012ESICM重癥患者液體治療指南解讀

背景和目的

膠體比晶體更多地應(yīng)用于病人中，而且應(yīng)用在增加。最近證據(jù)顯示膠體對某些病人可能是有害的?；谧铋L用膠體的安全性和有效性的最新最佳證據(jù)的匯編共識推薦：

羥乙基淀粉（HES）

明膠

人血白蛋白《麻醉與鎮(zhèn)痛雜志》宣布收回約阿希姆·博爾特博士的文稿德國膠體研究權(quán)威BoldtJ涉嫌論文造假ArtificialColloidssafety&reflection醫(yī)學(xué)研究欺詐使歐洲百萬計患者處于風(fēng)險中約阿希姆·博爾特博士ArtificialColloidssafety&reflection

方法

數(shù)據(jù)來源：Meta分析，系統(tǒng)回顧及關(guān)于液體復(fù)蘇的臨床研究。人群：綜合ICU，心臟外科手術(shù)、顱腦外傷、膿毒癥及器官捐獻病人。臨床終點：死亡率、腎功能、出血及其它。1960-2011年5月的發(fā)表文獻被納入。GRADE系統(tǒng)應(yīng)用。證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)。

證據(jù)分級“werecomment”我們推薦是強烈推薦“wesuggest”我們建議是弱的推薦對于一個選擇優(yōu)于另一個可替代的選擇，其推薦的作出需要8項研究中至少有5項顯示其優(yōu)越性。對于強烈推薦則需8項研究中至少有6項顯示優(yōu)越性，否則即為弱推薦。

結(jié)果和原則

權(quán)衡風(fēng)險利益。絕大多數(shù)證據(jù)顯示：在死亡率上并沒有一類液體優(yōu)于另一類。至于與已知安全性的可替代品聯(lián)合，予潛在的副作用和不良事件給予更多的權(quán)重：目前缺乏其有效性或安全性的證據(jù)。

推薦1

不推薦在嚴(yán)重膿毒癥病人中用HES聯(lián)合分子量不小于200kDa和/或濃度大于0.4（證據(jù)1B）；不推薦HES溶液應(yīng)用于有急性腎功能損傷風(fēng)險增加的其他重癥病人（證據(jù)1C）。8（8強）最新的會議共識所定義急性腎功能損傷風(fēng)險增加的病人：高齡、膿毒癥、心臟手術(shù)、造影劑腎病。Renalreplacementtherapyassociatedwithhydroxyethylstarch(HES)Oddsratio(95%Cl)OpenMedicine2009;3(4):E196-209

推薦2

對于嚴(yán)重膿毒癥病人和具有急性腎功能損傷風(fēng)險增加或有出血的病人，建議僅在臨床試驗中使用HES130/0.4，在常規(guī)臨床實踐中不用。（證據(jù)2C）

8（8強）AnnalsofSurgery,2011:253(3):470-83現(xiàn)有的證據(jù)并不支持HES溶液間存在一致的安全性差異急性腎損傷和劑量依賴的增加與使用HES嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克病人的死亡率急性腎功能衰竭的病人在使用HES后劑量依賴性增加（對于大于2000ml的矯正OR對于大于2000ml）；HES130/0.4與舊的HES液，急性腎功能衰竭的發(fā)生率是相似的AnnalsofSurgery,2011:253(3):470-83經(jīng)常有報道：輸注HES后病人出現(xiàn)凝血功能受損和出血，特別在心臟手術(shù)病人中AnnalsofSurgery,2011:253(3):470-83

推薦3推薦白蛋白可應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥病人的復(fù)蘇（證據(jù)2B）

8（1強，7弱）AnnalsofSurgeryVolume253,Number3,March2011結(jié)論：比起HES來,白蛋白顯示出更好的安全性。一項大的RCT研究顯示白蛋白能降低病人死亡率IntensiveCareMed(2011)37:86–96Conclusions:：白蛋白與鹽水相比并沒有減弱腎臟或其他臟器功能，可能可以降低死亡風(fēng)險CritCareMed2011Vol.39,No.2這項meta分析結(jié)果建議：跟其他液體復(fù)蘇相比，白蛋白復(fù)蘇具有更低的死亡率。除非有其他的證據(jù)，臨床醫(yī)生應(yīng)使用白蛋白用于膿毒癥病人的液體