護(hù)理記錄中常見存在問題案例分析

護(hù)理記錄中常見存在問題案例分析桐鄉(xiāng)二院護(hù)理部常見存在問題缺乏條理描述不規(guī)范不夠精煉檢驗(yàn)結(jié)果抄錄不夠正確病情變化時(shí)未行時(shí)點(diǎn)記錄缺乏動(dòng)態(tài)觀察記錄只記錄措施而無(wú)效果評(píng)價(jià)漏記護(hù)理措施觀察內(nèi)容缺乏相關(guān)性相關(guān)性內(nèi)容漏記（病情觀察、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)）記錄內(nèi)容與實(shí)際不符指導(dǎo)缺乏針對(duì)性缺乏條理例:患者······入院，檢······。入院后做好入院宣教，指導(dǎo)其臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生，患者表示理解并配合。患者跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)2分，指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)陪護(hù)，休息時(shí)拉起床欄保護(hù)，患者家屬表示配合。醫(yī)囑2級(jí)護(hù)理，軟食，補(bǔ)液抗炎對(duì)癥治療。修改：患者······入院，檢······。跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)2分醫(yī)囑2級(jí)護(hù)理，軟食，補(bǔ)液抗炎治療。指導(dǎo)其臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并注意飲食衛(wèi)生，已告知家屬防跌倒措施，患者及家屬表示理解。描述不規(guī)范語(yǔ)句不規(guī)范：如“囑其保大便通暢”“告知留置針使用的注意事項(xiàng)”“指導(dǎo)·····注意事項(xiàng)”“今遵醫(yī)囑予流質(zhì)飲食，告患者指導(dǎo)飲食的種類，并停記尿量，改測(cè)BPBid”“交待家屬予溫水擦浴”“及時(shí)更換衣物，及時(shí)補(bǔ)充水分”用詞不規(guī)范：如“右手背鹽水滲出后紅腫”“昨晚開始出現(xiàn)皮膚發(fā)紅”“右手背留置針管”“感咳嗽，咳痰暢”用字不規(guī)范：如：蘭（闌）尾炎、氣泡溢（逸）出、反（泛）酸。表達(dá)欠妥：如：“檢：腹軟，感壓痛不明顯”“胸腔引流暢，有氣泡逸出，穿刺口略紅，予中換藥一次。”量性表達(dá)模糊：如：“中午進(jìn)食一包餅干，幾口飯”語(yǔ)言過(guò)于簡(jiǎn)單：如“遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)、吸氧，改流質(zhì)，指導(dǎo)種類”“外周置管”“留置針管”

錯(cuò)別字、筆誤、字跡不清（數(shù)字、字母）

如：未稍（末梢）吸允（吸吮）ST-T改變FBS：8.8N19.6mmol/L

能自主更換體位及尾底（骶）部皮膚完整生化室血糖示：·····胰島素微泵

標(biāo)點(diǎn)不準(zhǔn)確：例1：患者略感胸悶，胸痛，氣急不明顯。例2：患者14：00拄拐入院，自訴感右側(cè)肢體麻木，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)3分，醫(yī)囑予2級(jí)護(hù)理，降壓、降血脂，護(hù)胃.改善微循環(huán)。支持治療.宣教：···········

不善于使用括號(hào)：如：23：00記錄：·······，睡眠好，21：00遵醫(yī)囑服安定2片。不夠精煉語(yǔ)言不精煉如：“患者感外周留置針穿刺處疼痛予拔除外周留置針”“因19：00T390C,匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)囑予安乃近滴鼻”“患者今切口拆線，切口愈合好，切口無(wú)疼痛·····”內(nèi)容不精煉如：神志清，精神軟，做好入院宣教，病情解釋，保持病房空氣新鮮流通，病室干凈整潔。摘錄不精煉如：“頭顱CT未見明顯異常，腹部CT未見明顯異常，盆腔CT未見明顯異常?！睓z驗(yàn)結(jié)果抄錄不夠正確單位錯(cuò)誤：如：RBC510~9/L（5×109/L)

錯(cuò)誤代碼照抄：如：大便YS顏色XZ(性狀）無(wú)臨床意義者照記（只記錄不分析）

如：“尿常規(guī)：PH:7.5SG:1.010”“血沉25mm/小時(shí)”病情變化時(shí)未行時(shí)點(diǎn)記錄

如：23：00記錄患者19：20訴入睡困難，予舒樂安定1mg口服，現(xiàn)已入睡。

缺乏動(dòng)態(tài)觀察記錄只記錄首次異常的檢驗(yàn)結(jié)果，復(fù)查結(jié)果未記錄。

如：入院時(shí)血常規(guī)：WBC18.1×109/L,后面應(yīng)該要有復(fù)查的記錄。高血鉀、低血鉀等。

前一班的異常情況，下一班未記錄。

如：上一班記錄：患者感右手腕酸痛。檢：右手腕略腫，四肢肌力Ⅴ級(jí)。下一班：患者右手腕酸痛好轉(zhuǎn)，檢：右手腕活動(dòng)不受限。四肢肌力Ⅴ級(jí)。只記錄措施而無(wú)效果評(píng)價(jià)例1：今血常規(guī)：RBC·······，HGB········，指導(dǎo)含鉄豐富食物。數(shù)天后記錄：今血常規(guī)：RBC·······，HGB········，繼續(xù)指導(dǎo)含鉄豐富食物。應(yīng)該記錄：今血常規(guī)：RBC·······，HGB········，患者已在進(jìn)食紅棗湯等補(bǔ)血食物。

或者：今血常規(guī)：RBC·······，HGB········，患者未食補(bǔ)血食物，再次講解進(jìn)食補(bǔ)血食物的意義及食物種類。例2：11日記錄：·······于每天下午在······行····手術(shù)，已告知手術(shù)前后注意事項(xiàng)，患者表示理解。12日：因故暫停手術(shù)15日記錄：·······于每天下午在······行····手術(shù)，已告知手術(shù)前后注意事項(xiàng)，患者表示理解。應(yīng)該記錄：······于每天下午在······行····手術(shù)，患者已了解手術(shù)前后相關(guān)注意事項(xiàng)。漏記護(hù)理措施例子簡(jiǎn)改進(jìn)方法：一、一個(gè)要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，首先要掌握這種疾病的護(hù)理要點(diǎn)。二、要按這種疾病的護(hù)理要求落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。三、把落實(shí)的措施記錄下來(lái)，即：寫你所做的，做你所寫的。（常規(guī)宣教及措施不必記錄，如：做好入院宣教，保持病室空氣新鮮流通，保持床鋪平整、清潔、干燥等）。觀察內(nèi)容缺乏相關(guān)性例如：小兒腹瀉癥,記錄無(wú)胸悶氣急，無(wú)咳嗽咳痰情況。臂叢神經(jīng)麻醉術(shù)后，記錄小便已解。四肢軟組織挫傷，記錄肢端血運(yùn)好。腦梗死病人醫(yī)囑吸氧者，即記錄無(wú)胸悶氣急情況。術(shù)后體溫38℃