冠心病的護理2016.1.19科室業(yè)務學習

冠心病患者的護理九江縣人民醫(yī)院ICU葉愛玉冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死引起的心臟病。

冠心病臨床上可分為無癥狀性心肌缺血型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型以及猝死型。本節(jié)主要介紹心絞痛和心肌梗死。

一、心絞痛

心絞痛是一種由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

【病因與發(fā)病機制】

1.病因：最基本的原因是冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄和痙攣。其他病因以重度主動脈瓣狹窄或關閉不全為常見，肥厚型心肌病、先天性心肌病、先天性冠狀動脈畸形、冠狀動脈擴張癥、冠狀動脈栓塞等也是本病病因。

2.發(fā)病機制：當冠狀動脈病變導致官腔狹窄或擴張性減弱時，限制了血流量的增加，使心肌的供血量相對的比較固定。一旦心臟負荷突然增加，如體力活動或情緒激動等使心肌耗氧量增加時，心肌對血液的需求增加；或當冠狀動脈發(fā)生痙攣時，其血流量減少；或在突然發(fā)生循環(huán)血量減少的情況下，當冠狀血液灌注量突降，其結果均導致心肌血液供求之間矛盾加深，心肌血液供給不足，引起心絞痛發(fā)作。

在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物如乳酸、丙酮酸等酸性物質或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，傳至大腦，產生痛覺?！九R床表現(xiàn)】

1.癥狀以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。具體特點為

（1）部位：位于胸骨體上段或中段之后方，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至咽喉、頸、背、上腹部等。

（2）性質：為壓迫性不適或緊縮、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，但無銳痛或刺痛，偶伴瀕死感，發(fā)作時，病人常不自覺的停止原來的活動，直至癥狀緩解。

（3）誘因：常因體力勞動或情緒激動而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發(fā)病。疼痛常發(fā)生在體力勞動或激動的當時。

（4）持續(xù)時間：疼痛多在停止原來的活動后、或舌下含服硝酸甘油后3~5分鐘內緩解。可數(shù)天、數(shù)周發(fā)作一次，亦可一日內多次發(fā)作。

2.體征：平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快，有時心尖部可出現(xiàn)第四心音、一過性收縮期雜音。

3.臨床分型：對心絞痛曾有多種分型方法。世界衛(wèi)生組織將心絞痛分為下列幾種類型。

（1）.勞累性心絞痛：心絞痛發(fā)作常由于體力勞動或其他增加心肌需氧量的因素而誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。其主要原因時冠狀動脈狹窄使血液不能按需求相應的增加，出現(xiàn)心肌氧的供求不平衡。

1）穩(wěn)定型心絞痛：指勞累性心絞痛1~3月內發(fā)作的誘因、發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時間、緩解方式大致相同。

2）初發(fā)型心絞痛：過去未發(fā)作過，初次發(fā)生心絞痛的時間不足1個月者；既往有穩(wěn)定型心絞痛已長期未發(fā)作，而現(xiàn)再次發(fā)生，時間不足1個月者。

3）惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛，近3個月內發(fā)作的頻率、程度、時限、誘因經常變動，進行性惡化，含服硝酸甘油不易緩解。

（2）自發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌需氧量增加無明顯關系，常與冠脈血流儲備量減少有關。疼痛程度較重個，時限較長，不易為硝酸甘油所緩解。

1）臥位型心絞痛：休息或熟睡時發(fā)作，常在半夜、偶在午睡時發(fā)生，硝酸甘油不易緩解。

2）變異型心絞痛：常在夜間或清晨發(fā)作，發(fā)作時常伴有心電圖相關導聯(lián)ST段抬高，發(fā)作時間較長。為冠狀動脈痙攣所致，病人遲早會發(fā)生心肌梗死。

3）急性冠狀動脈功能不全：亦稱中間綜合征。常在休息或睡眠時發(fā)生，時間可達30分鐘至1小時或以上，但無心肌梗死表現(xiàn)，常為心肌梗死的前奏。

4）梗死后心絞痛：急性心肌梗死發(fā)生后1月內再發(fā)的心絞痛。（3）混合性心絞痛：具有勞累性和自發(fā)性兩類心絞痛的特點，為冠狀動脈狹窄使冠脈血流儲備量減少，而這一血流儲備量的減少又不固定，經常波動性的發(fā)生進一步減少所致。臨床上常將除穩(wěn)定型勞累性心絞痛之外的以上所有類型的心絞痛及冠脈成形術后心絞痛、冠脈旁路術后心絞痛等歸入“不穩(wěn)定型心絞痛”。此外，惡化型心絞痛及各型自發(fā)性心絞痛又被稱為“梗死前心絞痛”。實驗室及其他檢查

（1）心電圖

①靜息心電圖檢查：穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖一半是正常的，最常見的心電圖異常是ST-T改變，包括ST段壓低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改變在普通人群常見。

②心絞痛發(fā)作時心電圖檢查：常見ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復。

③心電圖負荷試驗：運動負荷試驗，藥物負荷試驗

④動態(tài)心電圖（Holter）

（2）放射性核素檢查

（3）冠脈CT

（4）心導管檢查：目前診斷冠心病最準確的方法。

診斷要點：有典型心絞痛發(fā)作病史者診斷不難。癥狀不典型者，結合年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負荷實驗等檢查也多可建立診斷。可考慮行放射性核素檢查和冠狀動脈造影。治療要點【發(fā)作時的治療】

1、休息發(fā)作時立即休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。

2、藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀動脈的血流量之外，還通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量，減低心肌的前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。

（1）硝酸甘油：可用0.3~0.6mg，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1~2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。常見的副作用有頭暈，頭脹痛，頭部跳動感，面紅，心悸等，偶有血壓下降，因此第一次用藥時，患者宜平臥片刻。

（2）硝酸異山梨酯：可用5~10mg，舌下含化，2~5分鐘可見效。【緩解期治療】

宜盡量避免各種確知足以誘發(fā)的因素。調節(jié)飲食，調整日常生活與工作量；減輕精神負擔；但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度。

1、藥物治療：常用藥物有β受體阻滯劑，硝酸酯制劑和鈣通道阻滯劑，可單獨使用、交替應用或聯(lián)合應用。

2、介入治療：經皮腔內冠狀動脈成形術或支架植入術。

3、手術治療：主要是在體外循環(huán)下施行主動脈—冠狀動脈旁路移植手術?！咀o理評估】

1、疼痛發(fā)生的部位是否位于胸骨體上段或中段之后并波及心前區(qū);是否放射至左肩、左臂內側或至頸、咽、下頜、背部、上腹部。

2、疼痛的性質是否為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，有無壓塞、燒灼感。心絞痛發(fā)作時是否伴有面色蒼白、心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗或瀕死感等。

3、疼痛發(fā)生的誘因是否常因體力勞動、情緒激動所誘發(fā)，是否在飽餐、寒冷刺激、吸煙及用力排便時發(fā)病。

4、疼痛的持續(xù)時間一般為3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后逐漸緩解;可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，也可1天內多次發(fā)作。

5、既往史了解病人既往是否有高血壓、糖尿病或其他疾病，血脂是否偏高。

【常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題】

1、疼痛胸痛與心肌缺血缺氧有關

2、知識缺乏缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預防性用藥知識

3、潛在并發(fā)癥心律失常、急性心肌梗死

【護理措施】

1、休息與活動保持適當?shù)捏w力活動，以不引起心絞痛為度，一般不需臥床休息，但心絞痛發(fā)作時應立即休息。

2、飲食飲食原則為低鹽、低脂、低膽固醇、控制總熱量、高維生素、易消化飲食，一次進食不宜過飽，禁絕煙酒。

3、保持大便通暢防止便秘時用力排便增加心肌耗氧量，誘發(fā)心絞痛。

4、保持心情舒暢，做好心理護理。

5、向患者及家屬講解疾病相關知識及藥物相關知識?！居盟幾o理】

注意藥物的不良反應，使用硝酸甘油時應注意：隨身攜帶硝酸甘油片，注意有效期，定期更換（<六個月），避光保存；胸痛發(fā)作時每隔5分鐘含硝酸甘油0.5mg，直至疼痛緩解，如果疼痛持續(xù)15~30分鐘仍未緩解，應警惕急性心肌梗死的發(fā)生；胸痛發(fā)作含硝酸甘油后最好平臥，必要時吸氧；服藥后觀察有無藥物副作用如：頭暈，心悸等情況。靜滴硝酸甘油時應監(jiān)測病人心率、血壓的變化，掌握好用藥濃度和輸液速度，防止低血壓的發(fā)生。[健康教育]

1.生活起居

病室及環(huán)境必須保持安靜，走路、說話、開關門、取放物品聲音均要輕，尤其要避免噪音刺激，

要注意臥床休息，胸痛發(fā)作時立即停止活動，輕者可適當活動，如散步等，重者則絕對臥床休息。注意防寒保暖，慎防外感。及時添加衣物，預防感冒發(fā)生。注意保暖。

2飲食指導

合理的膳食，低脂、低鹽、低膽固醇，多食清淡之品，多食蔬菜、水果、海味食物及豆類等含植物蛋白質食物，如黑木耳、香菇、海帶、無花果、紅棗、胡蘿等，食用油及豆油、玉米油為佳。少食多餐，勿飽餐。少吃甜食，少吃鹽，不吸煙、少飲酒、少喝咖啡或濃茶。

忌食辛辣、肥甘厚膩之品。不適宜的食物：動物內臟、魚子、肥肉、蛋黃、巧克力及糖、貝類。

3.心理指導

（1）.避免情緒緊張及不良刺激。指導患者掌握自我排不良情緒的方法，如轉移法音樂療法、談心釋放法等。

（2）.

要針對患者具體情況做好心理護理，使患者心情舒暢，積極配合治療。尤其對年老患者應注意態(tài)度和藹，耐心解釋，解除憂慮和恐懼心理。同時還要做好家屬思想工作，共同為患者創(chuàng)造一個溫馨和諧、寧靜舒暢的環(huán)境，以使患者情緒穩(wěn)定。

（3）適量運動：勞逸適度，參加適量的體力勞動和適當?shù)倪\動，可進行散步、打太極拳等緩和運動，避免劇烈活動。

4.緊急救護患者及家屬在病情突然變化時應采取簡易的應急措施。如心絞痛發(fā)作時，立即停止活動，就地休息，舌下含服硝酸甘油。硝酸甘油平時應隨身攜帶，避光密閉保存，每半年更換。如頻繁發(fā)作時應立即去醫(yī)院就診，嚴重發(fā)作者需120急救。