病例討論 隱球菌性腦膜炎

隱球菌性腦膜炎2014年06月18日病例匯報(bào)鄧XX男性31歲住院號(hào)：443750既往19年前“腦炎”病史，具體不詳；病史特點(diǎn)：急性起?。磺膀?qū)勞累，感染史；主要表現(xiàn)：頭痛發(fā)熱2周，行走不穩(wěn)10天；查體：頸抵抗2橫指，雙上肢指鼻試驗(yàn)略欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)病理征可疑陽性；相關(guān)檢查6月3日-6月13日頭顱CT及心電圖未見異常隨機(jī)血糖15.3mmol/L;糖化血紅蛋白：13.5%；糖耐量試驗(yàn)：1h22.582h26.223h21.74mmol/L；胰島素細(xì)胞抗體檢測(cè)40K（—）血常規(guī)：白細(xì)胞：7.04*109/L,中性粒：81.9%淋巴：11.5%生化：總膽固醇：4.52mmol/L;超敏C反應(yīng)蛋白>5mg/L;尿常規(guī)尿糖（+++）糞常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)6-8個(gè)呼吸道抗體：合胞病毒腺病毒肺支原體流感病毒抗體（-）出血熱抗體流行性出血熱抗體（-）

腰椎穿刺術(shù)+腦脊液檢查6月6日壓力初壓力200mmH2O末壓130mmH2O常規(guī)無色透明潘氏試驗(yàn)（+）白細(xì)胞10*106/L,單核9個(gè)，多個(gè)核1個(gè)；生化糖8.35mmol/L,蛋白850mg/L,氯化物118.3mmol/L微生物墨汁染色抗酸染色等均未見異常；治療過程及反應(yīng)5月31日-6月3日社區(qū)診所抗感染治療克林霉素+利巴韋林靜點(diǎn)；發(fā)熱消失，頭痛好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)行走不穩(wěn)，寫字歪斜；6月3日-6月13日美洛西林鈉靜點(diǎn)；地塞米松20mg靜點(diǎn)，1周后該換為強(qiáng)的松30mg口服；甘油果糖脫水，糖鹽+ATP+Kcl;行走不穩(wěn)再上述治療方案3天后好轉(zhuǎn)，6月10日再發(fā)頭痛及發(fā)熱；相關(guān)檢查及化驗(yàn)6月14日

血常規(guī)：白細(xì)胞：5.52*109/L,中性粒細(xì)胞4.59*109/L；83%；淋巴：0.26*109/L；4.8%；肝、腎功能、電解質(zhì)未見異常；腫瘤系列未見異常；肝炎系列未見異常；輸血前檢查HIV抗體可疑（+）頭顱CT胸部CT未見明顯異常；頭顱MRI：T2Flair左側(cè)半卵圓中心片狀告信號(hào)影；頭顱MRI增強(qiáng)已經(jīng)做，結(jié)果未歸；

腰椎穿刺術(shù)+腦脊液檢查6月17日

壓力初壓力250mmH2O末壓130mmH2O常規(guī)無色透明白細(xì)胞164*106/L,單核9個(gè)，淋巴細(xì)胞75%；生化糖3.35mmol/L,蛋白914mg/L,氯化物119.6mmol/L微生物墨汁染色（+）抗酸染色等均未見異常；結(jié)核系列送檢未歸;腦脊液檢查常規(guī)墨汁染色頭顱CT頭顱MRI頭顱MRI頭顱MRI頭顱MRI頭顱MRI胸部CT治療過程及反應(yīng)6月13日-6月16日阿昔洛韋0.5gq8h+頭孢曲松0.2gqd；甘露醇125mlq6h依達(dá)拉奉30mgBid糖鹽+維生素等營養(yǎng)支持；6月16日-6月18日抗生素調(diào)為：氟康唑0.8g----0.4g靜點(diǎn)；余不變；診斷顱內(nèi)感染隱球菌性腦膜炎AIDS2型糖尿病隱球菌性腦膜炎新型隱球菌感染腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)所引起的亞急性或慢性腦膜炎。主要傳染源：含新型隱球菌的鴿糞傳播方式：主要是呼吸道吸入約1/3患者經(jīng)皮膚黏膜、消化道傳染易感人群：長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制藥、抗癌藥物、接受器官移植術(shù)及白血病、AIDS、淋巴肉瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、糖尿病等患者隱球菌屬真菌，呈圓形或卵圓形，外裹由細(xì)胞壁和莢膜組成的被膜廣泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、動(dòng)物、草地蜂巢及鴿糞中發(fā)熱，頭痛，腦膜刺激癥發(fā)熱，頭痛，意識(shí)障礙，抽搐感染途徑隱球菌性腦膜炎發(fā)病機(jī)制1、抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，莢膜毒性的最主要成分是多糖莢膜。①.激活補(bǔ)體；②.抑制吞噬細(xì)胞；③.減少誘發(fā)特異性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)；④.抑制吞噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子IL-6和IL-1β等使菌體逃避宿主防御系統(tǒng)。2、另一個(gè)重要致病因子是黑素，毒性作用主要是抗自由基。通過清除超氧化物和其他氧化物，保護(hù)酵母細(xì)胞免受宿主細(xì)胞產(chǎn)生的氧化物的破壞。3、黑素還有抵抗紫外線的抗真菌效應(yīng)、降低兩性霉素B的敏感性等作用。可能是隱球菌在體內(nèi)持續(xù)蔓延，難以治愈的原因之一。4、當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，隱球菌在腦內(nèi)繁殖并產(chǎn)生大量抵抗宿主防御反應(yīng)的毒性因子，引起隱球菌性腦膜炎或腦膜腦炎。隱球菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)1.最常見20～40歲青壯年。多呈亞急性或慢性起病，少數(shù)急性起病。

2.首發(fā)癥狀間歇性頭痛，惡心及嘔吐，伴低熱、周身不適、精神不振等癥狀。隨病情發(fā)展，頭痛漸加重轉(zhuǎn)為持續(xù)性精神異常、躁動(dòng)不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙。3.約半數(shù)以上伴腦神經(jīng)受損最常見為視神經(jīng)，其次為第Ⅷ、Ⅲ、Ⅶ、VI腦神經(jīng)。部分出現(xiàn)偏癱、抽搐、失語等局灶性腦組織損害癥狀。4.早期最常的陽性體征為腦膜刺激征，晚期可出現(xiàn)眼底水腫錐體束征等。80%38——40℃，持續(xù)不規(guī)則熱顳部、前額部或眶后輕度間歇性，漸進(jìn)性80%和飲食無關(guān)的嘔吐45%譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷；抽搐、癲癇95%有頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽性35%視神經(jīng)損害為主，外展、動(dòng)眼、面神經(jīng)、聽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等隱球菌性腦膜炎病理改變腦膜血管充血、腦回增寬、腦溝變淺軟腦膜混濁不清，以腦底部為重。索橋池、視交叉池、小腦延髓池、外側(cè)溝、腦底部及擴(kuò)張的蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)，可見黃色黏稠凍膠樣