一例胃穿孔護(hù)理查房

胃穿孔相關(guān)知識(shí)

—陸璇組一、胃的解剖胃位于上腹部膈下略偏左側(cè)，為一弧形囊狀器官，上接食管，下連十二指腸，入口為賁門，出口為幽門。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門切跡，該切跡的黏膜面形成賁門皺襞，有防止胃內(nèi)容物向食管逆流的作用。胃的左側(cè)呈弧形突出為胃大彎，右側(cè)與大彎相應(yīng)處向內(nèi)凹陷為胃小彎。胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。其中黏膜層含有大量胃腺，由不同功能的細(xì)胞組成：主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子黏液細(xì)胞：分泌堿性因子，有保護(hù)黏膜，對(duì)抗胃酸腐蝕的作用二、胃、十二指腸潰瘍穿孔定義胃、十二指腸穿孔時(shí)是活動(dòng)期胃、十二指腸潰瘍，逐漸向深部侵蝕，穿過漿膜層，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎的一種常見急腹癥。是胃、十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，變化快，病情嚴(yán)重，需緊急處理。三、病因和病理90%的胃潰瘍發(fā)生在胃小彎穿孔化膿性腹膜炎休克胃分泌物、食物滲出細(xì)菌繁殖四、臨床表現(xiàn)1、癥狀（1）腹痛突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺（2）休克癥狀穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象（3）惡心、嘔吐約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀（4）其他癥狀發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)2、體征

病人呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移動(dòng)；腹部呈舟狀；腹式呼吸減弱或消失；全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部為明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直；肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱或消失。五、并發(fā)癥1、休克穿孔后劇烈的化學(xué)性刺激可引起休克癥狀--病人出現(xiàn)煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩(wěn)等表現(xiàn)。隨著腹痛程度的減輕，情況可趨穩(wěn)定。此后，隨著細(xì)菌性腹膜炎加重，病情又趨惡化，嚴(yán)重者可發(fā)生感染(中毒)性休克2、急性腹膜炎--全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：可見白細(xì)胞增高，一般急性穿孔的病例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在1.5萬(wàn)～2萬(wàn)/mm3之間，中性白細(xì)胞增加；血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)因有不同程度的脫水，亦都升高。試探性腹腔穿刺，抽出的液體作顯微鏡檢查，如見滿視野的白細(xì)胞或膿球，說明為炎性腹水，是診斷腹膜炎的證據(jù)。還可以測(cè)定氨的含量，若超過3μg/ml，說明有胃腸穿孔六、輔助檢查1、X線檢查病人站立位X線檢查時(shí)，80%可見膈下新月狀游離氣體影

2、血常規(guī)檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高3、診斷性腹腔穿刺穿刺抽出液可含膽汁或食物殘?jiān)?、處理原則1、非手術(shù)治療（1）適應(yīng)癥 ①一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下胃穿孔；②穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限；③胃十二指腸造影顯示穿孔已封閉；④無(wú)出血、幽門梗阻及惡變等并發(fā)癥者（2）治療措施

1）禁食、持續(xù)胃腸減壓2）輸液和營(yíng)養(yǎng)支持：予以靜脈輸液，以維持水、電解質(zhì)平衡；同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，保證熱量的供給3）控制感染：全身性應(yīng)用抗菌藥，以控制感染4）給予

H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物5）嚴(yán)密觀察病情變化，若經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時(shí)后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療

2、手術(shù)治療包括單純穿孔縫合術(shù)和徹底性潰瘍切除手術(shù)（1）單純穿孔縫合術(shù)：即縫合穿孔處并加大網(wǎng)膜覆蓋。適用于：1）穿孔時(shí)間超過8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重者2）以往無(wú)潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療、無(wú)出血、梗阻并發(fā)癥者3）有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診狀態(tài)下徹底性潰瘍切除手術(shù)者。單純穿孔縫合術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，部分病人因潰瘍不愈仍需施行徹底性潰瘍切除手術(shù)（2）徹底性潰瘍切除手術(shù)：若病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔在8小時(shí)以內(nèi)、腹腔污染不嚴(yán)重和胃十二指腸壁水腫較輕者可行徹底性潰瘍切除手術(shù)。除胃大部切除術(shù)外，對(duì)十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形術(shù)八、常見護(hù)理診斷/問題1.疼痛與胃十二指腸穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。2.體液不足與潰瘍急性穿孔后消化液的大量丟失有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥腹腔內(nèi)殘余膿腫與胃十二指腸穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)。九、護(hù)理措施1.緩解疼痛（1）禁飲食、持續(xù)胃腸減壓：以減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。（2）體位：伴有休克者取平臥位，無(wú)休克者或休克改善后取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥。2.維持體液平衡（1）觀察病情變化：觀察和記錄出入水量。（2）靜脈輸液：根據(jù)出入水量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和相應(yīng)護(hù)理。3.預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫（1）體位：無(wú)休克者或休克改善后取半臥位，以利漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流；同時(shí)也可減少毒素的吸收。（2）按醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥、控制感染。（3）保持腹腔內(nèi)引流通暢。個(gè)案查房----陸璇組主要內(nèi)容病情簡(jiǎn)介陽(yáng)性指征治療方案護(hù)理問題護(hù)理措施病情簡(jiǎn)介范吉香，女，60歲。因“腹痛一天”于2013年08月18日22時(shí)入住胃腸外科于08-1902:46轉(zhuǎn)至我科入院情況：患者昨夜無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)性劇烈疼痛，無(wú)陣發(fā)性加重，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉，疼痛迅速延及全腹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳）無(wú)效果，后于東?？h醫(yī)院查腹平片提示膈下游離氣體，考慮消化道穿孔，患者當(dāng)時(shí)血壓低，呈休克，多巴胺靜滴維持并快速補(bǔ)液，轉(zhuǎn)診我院，入院時(shí)查體：體溫未測(cè)脈搏110次/分呼吸30次/分血壓70/40mmHg病情簡(jiǎn)介診療經(jīng)過：入院后急查腹部CT提示腹腔游離氣體影及腹腔大量積液，急診于全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔大量棕色混濁液體，量約2000ml，含大量食物殘?jiān)澳撎?，胃竇部前壁潰瘍穿孔，穿孔直徑約2cm，腹腔臟器充血水腫，行穿孔修補(bǔ)術(shù)，腹腔大量溫鹽水沖洗至清潔，盆腔、左右膈下各置引流管一根，因患者肺功能差，不能撥除氣管插管，術(shù)后帶管轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療病情簡(jiǎn)介入院診斷：消化道穿孔彌漫性腹膜炎感染中毒性休克慢性支氣管炎肺氣腫腰椎間盤突出癥胃潰瘍轉(zhuǎn)入時(shí)情況：轉(zhuǎn)入時(shí)麻醉未醒狀態(tài)，氣管插管，球囊輔助通氣，入科后立即接呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)，血壓110/65mmHg，氧飽和96%，查體：瞳孔等大等圓，直徑4mm，光感鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，心率125次/分，心率齊，心臟聽診未聞及雜音及額外心音，腹部切口敷料包扎覆蓋，無(wú)明顯滲液，雙側(cè)膈下引流管各一根，盆腔引流管一根，在位通暢，引流少量血性液病情簡(jiǎn)介管道：盆腔、左右膈下各置引流管一根（08-19)氣管插管(08-19)(23cm)（08-24拔除）間斷無(wú)創(chuàng)通氣胃管（08-19）(08-26拔除）持續(xù)胃腸減壓,外露38cm尿管（08-19）有頸內(nèi)深靜脈置管（08-19）12.5cm左肩胛下留置胸腔引流管一根（08-24）-（08-26拔除）12cm病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介T38.7℃T38.4℃陽(yáng)性指征日期項(xiàng)目08-1908-2108-2208-25白細(xì)胞（0-10）9.3320.3↑9.616.45↑紅細(xì)胞（3.5-5.0）3.16↓2.86↓3.24↓3.62血紅蛋白（110-150）89↓81↓92↓102↓白蛋白（35-55）11.4↓30.2↓鈣（2.05-2.75）1.41↓2.112.2陽(yáng)性指征實(shí)驗(yàn)室檢查腹平片（2013-08-18本院）：左側(cè)膈下可疑游離氣體影腹部彩超（2013-08-18本院）：腹腔積液胸水生化（08-25）：滲出液改變痰培養(yǎng)（08-25）：鮑曼不動(dòng)桿菌PCT：8.12↑（08-22）治療方案診療計(jì)劃：呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、補(bǔ)液輸血抗休克、抑酸、平喘、化痰，糾正電解質(zhì)（低鈣，偶有低鉀），維持內(nèi)環(huán)