血液透析的原理和應用

血液透析工作原理和血管通路ICU宋娟麗Contents血管通路的類型和特點血液透析的工作原理腎臟功能的解剖結構基礎腎臟的解剖與生理腎臟的主要功能是腎單位（Nephron)完成的。每個腎臟大約有1百萬個腎單位。過多的水分和毒素在血液流經腎單位的過程中，從血液中濾出、收集到腎小管、集合管內，最后匯集到輸尿管排出體外。腎靜脈：濾過后的血液流出腎臟腎動脈：攜帶廢物的血液進入腎臟輸尿管：廢物（尿液）通過輸尿管流到膀胱每個腎單位由一個腎小體（腎小球＋腎小囊）和腎小管組成腎臟的解剖和生理

腎小球

由微小的血管和毛細血管構成

與收集尿液的微小的管道（腎小管）相互纏繞復雜的化學交換就在腎小球進行

廢物和多余的水分離開血液并進入泌尿系統(tǒng)。腎小球Contents血管通路的類型和特點血液透析的工作原理腎臟功能的解剖基礎人工腎作為治療終末期腎病的一種方法，基本概念就是替代嚴重受損的上述腎臟功能（不完全，內分泌功能無法替代）。

血液透析－人工腎概念透析液和透析液管路＝尿液和輸尿管

一般每次持續(xù)4小時.

間隔一天透析一次.

透析器（濾器）:8000-12000根空心纖維組合成的罐（25CM）.

透析液：在透析器內，隔著透析膜與血液反向對流

滲透作用促使血液內毒素進入透析液.血液透析治療方式HemodialysisConcentrationGradient-FlowGeometry

濃度梯度–

HD液流動力學BloodOut血液出口DialysateOut透析液出口BloodIn血液入口DialysateIn透析液入口CounterFlow

反向液流透析器（濾膜）透析膜兩側的物質轉運HemodialysisDialysateBloodwithwasteproductsandexcessfluidDirectionalflowDirectionalflow透析膜（半透膜）血細胞電解質（Na,Cl,K,Ca,Mg,Phos）毒素水分子彌散與透析So,a

goodvascularaccesswhichprovidesenoughbloodflowisimportanttohemodialysis.彌散Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt鹽Toxin毒素Semi-permeableMembrane半透膜彌散是溶質從高濃度一側向低濃度一側運動的過程。是半透膜兩側溶質分子隨機運動的結果。在單位時間內被完全清除溶質及毒素的血液容量被稱為“清除率”彌散是溶質轉運的過程，不涉及溶液（水）的轉運。彌散作用是各種溶質跨膜轉運，血細胞和大分子物質不能跨膜轉運121-Redbloodcell紅細胞2–Bacteria細菌Sodium鈉Potassium鉀Chloride氯Bicarbonate碳酸鹽Urea尿素Creatinine肌酐Uricacid尿酸Beta2-m微球蛋白(SolutéPM>5000)（溶劑分子量〉5000）Blood血液Dialysate透析液Membrane膜鈣鹽對流與濾過Movementofthesolvent(water)fromthesideoflowconcentrationtothesideofhigherconcentration對流對流（Ultrafiltration）是溶液攜帶溶質轉運的過程。Movementofsolventacrossasemi-permeablemembraneinresponsetoapressuredifferencesappliedacrossthemembraneBlood血液Blood血液Dialysate透析液Salt鹽Toxin毒素Water水Semi-permeableMembrane半透膜當水通過膜運動時，溶質在膜兩側濃度相等的情況也也隨著水做跨膜運動。Alsocalled‘solutedrag’也稱為“溶質拖曳”

水和中分子毒素：主要靠對流清除通過滲透梯度進行的超濾：透析液中有滲透活性的溶質濃度提高將導致水分從血漿向透析液移動。通過靜水壓力梯度的超濾。可以是從血漿到透析液的水和溶質的通路或反向的通路（反向的通路被稱為反超）。Blood血液Membrane膜Blood血液Membrane膜在血液側施加壓力（使跨膜壓為正），可防止反超。Dialysate透析液Dialysate透析液吸附與灌注吸附吸附作用示意圖Hydrophobicdomains疏水基ElectricCharges電荷Ionicinteractions離子作用membrane膜Protein蛋白Polarinteractions極性作用Blood血液人工膜可吸附某些血中的成份（細胞但主要是蛋白），這些成份在體外血液循環(huán)中與膜相接觸時發(fā)生吸附。吸附主要發(fā)生于治療的初期之后吸附效率迅速降低并影響彌散和對流轉運。評價透析充分性的參數(shù)怎樣提高透析充分性？Summary12Contents血管通路的類型和特點血液透析的工作原理腎臟功能的解剖基礎血液透析的血管通路

AccessforHemodialysis為了進行血液透析，必須有一條血管路徑連接血管和透析機，完成血液的透析循環(huán)回路。內瘺為永久性通路，血管導管為臨時通路。動靜脈內瘺（AVFistulaAccess）VenouslineArteriallineVeinArteryVeinRadialarteryFistula動靜脈吻合，以獲得更大內徑的血管，從而獲得更大血流和易于穿刺。內瘺需要約8周才能成熟，過早穿刺會導致瘺失敗。瘺成熟期使用血管導管過渡。Lookatthedirectionoftheneedles–whythisway?Itsimportant!移植血管內瘺（AVGraftAccess）動靜脈通過移植血管連接，形成內瘺。移植血管應該在使用前3－6周植入。過渡期使用血管導管進行透析。透析導管（CatheterAccess）

分短期和長期導管，有兩腔或三腔。插管部位推薦為頸內靜脈，其他部位包括股靜脈和鎖骨下靜脈。短期導管(Polyurethane材料)插入后即可使用，建議留置時間不超過7天。

長期導管(一般為

SiliconeorCarbothane?)

插入后即可使用，推薦用于預計留置期超過7天的患者。Source:TheNationalKidneyFundation-KDOQIGuidelines,

VasculuarAccess.ClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendations2006Updates.CathetersandPortCatheterSystems(CPG2.4)Injugularvein頸內靜脈Insubclavianvein鎖骨下靜脈短期導管長期導管“cuffs”滌綸套透析管短期管(ST) 長期管(LT)<7days7days以上Polyurethane,nocuffSiliconeorCarbothane?,withcuff血流量范圍：250－400ml/min血流量范圍：300－500m