胸腰椎護(hù)理查房

胸腰椎骨折護(hù)理查房

外二科概述病史護(hù)理診斷及護(hù)理措施出院指導(dǎo)學(xué)習(xí)內(nèi)容

康復(fù)鍛煉指導(dǎo)胸腰椎骨折護(hù)理查房學(xué)習(xí)內(nèi)容

胸椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性的破壞。這是最常見的脊柱損傷。在青壯年患者中，高能量損傷是其主要致傷因素，如車禍，高處墜落傷等。老年患者由于本身存在骨質(zhì)疏松，致傷因素多為低暴力損傷，如滑倒、跌倒等。

定義跌倒車禍高空墜落

腰椎有椎體、椎弓(椎弓根、椎板、上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突、橫突、棘突)組成。胸腰椎的基本結(jié)構(gòu)爆裂性骨折分六類：1、壓縮性骨折2、穩(wěn)定性爆破型骨折3、不穩(wěn)定性爆破型骨折4、Chance骨折5、屈曲-牽拉型6、脊柱骨折-脫位骨折分類骨折分類爆裂性骨折爆裂性骨折壓縮性骨折

壓縮骨折：為臨床最常見的一種類型，脊柱前柱損傷，椎體成楔形。爆裂性骨折：椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四周移位，向后移位可壓迫脊髓、神經(jīng)，椎體前后徑和橫徑均增加，兩側(cè)椎弓根距離加寬，椎體高度減小。病史介紹姓名：床號(hào)：20床性別：女年齡：53歲住院號(hào)：29980民族：漢族婚姻：已婚出生地：職業(yè)：農(nóng)民入院日期：2017年03月09日13:38

體格檢查（入院時(shí)）

T:36.5℃P:56次/分R:19次/分Bp:100/60mmHg神志清，精神差，平車推入病室，被動(dòng)臥位，查體尚合作；全身皮膚黏膜無黃染、無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏；外耳道無血性分泌物，口唇無發(fā)紺?，F(xiàn)病史

以“摔傷致腰背部疼痛伴活動(dòng)受限1小時(shí)余”之主訴入院，神志清，精神差。入科后按骨科常規(guī)一級(jí)護(hù)理，平臥硬板床休息，半流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑給予止血、消腫、保護(hù)胃粘膜及補(bǔ)充營養(yǎng)等治療，給予心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。跌倒/墜床高危因素評(píng)分2分，壓瘡高危因素評(píng)分19分，誤吸高危因素評(píng)分2分，疼痛評(píng)分4分，自理能力評(píng)分25分（重度依賴），深靜脈血栓評(píng)估4分。

于2017年3月15日10:00交接術(shù)前抗生素，送入手術(shù)室在全麻下行椎體釘棒內(nèi)固定術(shù)。術(shù)畢于12:10返回病房，神志清，精神差，測(cè)T36.4℃P76次/分R20次/分BP144/87mmHg雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)存在，接背部切口引流管及尿管各1根，引流管均通暢，切口引流管約有100ml血性引流液流出；留置尿管，尿色淡黃、清亮，遵醫(yī)囑按全麻術(shù)后常規(guī)一級(jí)護(hù)理，持續(xù)吸氧2升/分，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度98%，去枕平臥8小時(shí)后絕對(duì)臥床休息，暫禁飲食6小時(shí)后改半流質(zhì)飲食。防導(dǎo)管滑脫評(píng)分8分，遵醫(yī)囑靜脈輸入止血、消炎、消腫等治療。于3月17日09:40主管醫(yī)生拔除背部切口引流管，切口敷料干燥，現(xiàn)術(shù)后第9天。

陽性體征

局部疼痛劇烈，翻身困難，搬動(dòng)時(shí)病人常感疼痛劇增，不能站立。腹軟，中腹部稍有壓痛。脊柱呈生理彎曲，腰背中部棘上壓痛明顯，棘旁壓痛一般，腰部活動(dòng)明顯受限；四肢有自主活動(dòng)，雙上肢肌力正常，雙下肢無法直腿抬高，肌力約3級(jí)。右下肢及會(huì)陰區(qū)感覺減退，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，末梢血運(yùn)正常。病史——影像檢查結(jié)果針對(duì)這位患者我們提出了哪些護(hù)理診斷呢？

護(hù)理診斷1、疼痛2、軀體移動(dòng)障3、焦慮4、便秘5、知識(shí)缺乏6、有低效性引流的可能7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)8、有泌尿系感染的危險(xiǎn)

1、護(hù)理診斷：疼痛與胸椎骨折有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：減輕患者疼痛

護(hù)理措施：a:指導(dǎo)患者使用放松技巧，如深呼吸，交談，聽音樂等分散注意力。b:指導(dǎo)患者保持正確舒適體位，脊柱呈一條直線，維持脊柱穩(wěn)定性。c:予以心里安慰。護(hù)理評(píng)價(jià)：3月11日患者疼痛減輕

2、護(hù)理診斷：軀體移動(dòng)障礙與骨折、手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間生活需要得到滿足

護(hù)理措施：a:協(xié)助軸線翻身及日常生活護(hù)理b:給予雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)雙上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。c:按摩受壓部位皮膚，防止壓瘡d:練習(xí)床上大小便

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者四肢活動(dòng)良好，在護(hù)士協(xié)助下可軸線翻身

3、護(hù)理診斷：焦慮與擔(dān)心手術(shù)、愈合有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

護(hù)理措施：a:介紹主管醫(yī)生、護(hù)士，關(guān)心體貼病人，傾聽病人主訴b:告知相關(guān)知識(shí)，介紹成功病例，增加患者信心c:提供舒適環(huán)境

護(hù)理評(píng)價(jià)：焦慮緩解，能配合治療

4、護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識(shí)，能夠配合治療護(hù)理護(hù)理措施：a:評(píng)估病人及家屬認(rèn)知水平和接受能力b:向病人及家屬宣教疾病的相關(guān)知識(shí)c:對(duì)病人及家屬提出的問題予以解答

護(hù)理評(píng)價(jià)：3月10日患者基本熟悉疾病知識(shí)5、護(hù)理診斷：便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：保持大便通暢

護(hù)理措施：a、指導(dǎo)病人多飲水，進(jìn)食粗纖維易消化食物b、創(chuàng)造適合的排便環(huán)境及充足的排便時(shí)間c、指導(dǎo)腹部按摩，刺激腸蠕動(dòng)d、遵醫(yī)囑使用開塞露外用e、指導(dǎo)患者清晨空腹喝蜂蜜水，多吃水果

護(hù)理評(píng)價(jià):3月13大便一次，大便正常6、護(hù)理診斷：有低效性引流的可能

護(hù)理目標(biāo)：引流管通暢，無扭曲、打折護(hù)理措施：a、妥善固定傷口引流管，防止其扭曲受壓，打折，保持引流通b、觀察并記錄引流液的量及顏色c、翻身時(shí)注意防止引流管牽拉滑脫等

護(hù)理評(píng)價(jià)：3月17日9:40拔除引流管7、護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：防止皮膚因長(zhǎng)期臥床而破損

護(hù)理措施：a、嚴(yán)格交接班b、按時(shí)軸線翻身，避免拖、拉、拽而損傷皮膚c、保持床單位的清潔、平整、干燥，保持皮膚的清潔d、給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強(qiáng)抵抗力護(hù)理評(píng)價(jià)：無壓瘡發(fā)生

8、護(hù)理診斷:有泌尿系感染的危險(xiǎn)與留置尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：防止因留置