糖尿病腎病與營養(yǎng)治療

營養(yǎng)治療糖尿病腎病與營養(yǎng)治療2003’世界糖尿病日主題－糖尿病腎病

DiabetescouldcostyouyourkidneysACTNOW!糖尿病會損害您的腎臟立即行動！預(yù)防糖尿病腎病”慢性腎衰的主要病因70年代:

1.慢性腎炎2.間質(zhì)性腎炎3.糖尿病腎病90年代:

1.糖尿病腎病(USA:40%)

2.高血壓腎損害(USA:33%)

3.慢性腎炎(USA:10%)

4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.缺血性腎病

6.其它:囊性腎病變(如PKD)慢性腎衰竭病因構(gòu)成的變化趨勢19901992199419961998020406080100120140糖尿病高血壓腎小球腎炎多囊腎AJKD,2002

i66

132

14

8223313230.91.3

1318糖尿病腎病的地域分布及發(fā)病率預(yù)測19972010124221百萬人口發(fā)病率糖尿病腎病總的發(fā)病情況

Ⅰ型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病

40～50%Ⅱ型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病

25%糖尿病腎病占終末期腎衰竭

>30%

其中90%糖尿病腎病為Ⅱ型糖尿病發(fā)病隱匿,早期無癥狀腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動脈腎靜脈腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬潛力巨大，但受損后很難再生集合管腎小球腎小管入球小動脈出球小動脈腎臟的微細結(jié)構(gòu)一部動力強大的超自動化機器！通過排泌尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進入人體的有害物資通過產(chǎn)生尿液，調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）腎臟的功能高血糖細胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負荷糖尿病對腎臟的影響AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴展)高血壓糖尿病腎病的自然進程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常

高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病

持續(xù)蛋白尿

GFR下降

RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分

高血壓(90%)糖尿病腎病的分期哪些人更容易患糖尿病腎??？

遺傳性：家族聚集性難以控制的高血糖：根本原因高血壓：收縮壓長期>140mmHg，腎功能將以每年6％的速度下降。膳食高蛋白的攝入：增加腎臟的負擔(dān)，導(dǎo)致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸煙者，高脂血癥如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn):尿中出現(xiàn)微量白蛋白微量蛋白尿檢查:定量檢測計時尿液（即時尿、8小時、12小時或者24小時的尿標(biāo)本）中的微量白蛋白腎功能檢查:核素顯像測定腎小球清除率（GFR）糖尿病腎病有哪些臨床表現(xiàn)？早期:尿中出現(xiàn)微量白蛋白，夜尿增多，高血壓。晚期:下肢或踝間水腫，小腿痙攣；血尿素氮增高并且腎小球清除率（GFR）下降胰島素或口服降糖藥用量減少乏力，面色蒼白或貧血皮膚瘙癢；惡心或嘔吐糖尿病腎病的治療目的：延緩慢性腎衰竭的進展

●控制血糖

●控制高血壓

●控制飲食

●減輕體重飲食控制-糖尿病患者自我管理的重要環(huán)節(jié)

糖尿病腎病發(fā)展到一定的程度，飲食的調(diào)整變得非常重要，特別是蛋白攝入的限制早期DN營養(yǎng)治療（微量蛋白尿）嚴格控制血糖

—最基本、最重要的治療可預(yù)防腎病進展目標(biāo)：HbA1C<6.5-7%合理降低血壓：24h尿蛋白

1g<130/85mmHg24h尿蛋白>1g<125/75mmHg蛋白飲食：0.8g/kg·dDN營養(yǎng)治療（顯性、持續(xù)蛋白尿期）正常的血糖水平

__已不能阻滯或逆轉(zhuǎn)腎病進展，但有助于預(yù)防、改善腎外并發(fā)癥。嚴格控制血壓

—本期治療重點

<125/75mmHg低蛋白飲食+開同嚴格：0.6g/kg·d

+開同營養(yǎng)物質(zhì)比例（%）碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪1921前饑餓1921201070195040204019714520351986<6012-20<301994*10-20*不同時期糖尿病營養(yǎng)組成的變化開同—延緩慢性腎衰的獨特藥物慢性腎衰營養(yǎng)不良腎衰加重低蛋白飲食延緩腎衰進展開同單純低蛋白飲食蛋白飲食開同—酮酸的獨特藥理作用

-酮酸結(jié)合氨基合成必需氨基酸NH2H3CCH3CHCH2CCOOH=OH3CCH3CHCH2HCCOOH+NH2-酮異己酸亮氨酸轉(zhuǎn)氨酶-酮酸制劑（ketosteril）的成分含5種EAA對應(yīng)的-酮酸及-羥酸酮-亮氨酸酮-異亮氨酸酮-苯丙氨酸酮-纈氨酸羥-蛋氨酸含3種必需氨基酸：賴氨酸，蘇氨酸及色氨酸含2種非必需氨基酸：組氨酸及酪氨酸

(腎病患者為必需)

每片600mg，含氮30mg，總鈣50mg開同顯著優(yōu)于必需氨基酸開同KA必需氨基酸EAA-酮酸和必需氨基酸復(fù)方，含氮量低僅含必需氨基酸，含氮量高結(jié)合血中BUN合成EAA,糾正氮質(zhì)血癥無配合低蛋白飲食，顯著延緩腎衰進展臨床療效顯著弱于開同糾正甲旁亢和鈣磷代謝紊亂，防治腎性骨病，含鈣無高蛋白飲食導(dǎo)致腎小球高濾過150-60 0 120240(min)餐前餐后腎小球濾過率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d

酮酸不引起高濾過90110130不會導(dǎo)致腎臟高濾過，有效減少蛋白尿、改善代謝性酸中毒改善DN并發(fā)癥（繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良、胰島素抵抗及高脂血癥等）延緩腎功能損害進展糖尿病腎病低蛋白飲食的益處糖尿病腎病低蛋白飲食的益處★

延緩腎損害進展

減輕腎小球硬化（與球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過

相關(guān)）減輕腎間質(zhì)纖維化腎小球毛細血管叢腎小囊出球小動脈入球小動脈

DN低蛋白飲食的益處★

減少尿蛋白排泄，改善蛋白質(zhì)代謝★

減輕胰島素抵抗，改善碳水化合物代謝

（與蛋白代謝產(chǎn)物拮抗胰島素作用相關(guān)）

★改善脂肪代謝

（與蛋白代謝產(chǎn)物抑制脂酶相關(guān)）★

減輕代謝性酸中毒

進而減輕營養(yǎng)不良、高鉀血癥、腎性骨病及心肌病變★

改善鈣磷代謝及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進

減少食物蛋白1g將減少磷攝入15mg

若同時口服開同又增加了鈣攝入

DN低蛋白飲食的益處低蛋白飲食減慢腎衰進展I低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgbw/d)減慢GFR的下降,而與性別,年齡,糖尿病病程,血壓及血糖控制等因素?zé)o關(guān).01020304050

80706050403020100低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgBW/天)

普通蛋白飲食腎小球濾過率(ml/min)治療時間（月）(ZELLERetal.1991)低蛋白飲食減慢糖尿病腎病進展II限制飲食蛋白顯著減少GFR或肌酐清除率下降的危險性125100.50.20.1普通飲食有益低蛋白飲食有益文獻病例數(shù)(n)Ciavarellaetal.(1987)16Zelleretal.(1991)35Barsottietal.(1988)8Dullaartetal.(1993)30Walkersetal.(1989)19總計 108風(fēng)險率(PEDRINIetal.1996)薈萃分析開同+低蛋白飲食延緩腎衰進程KLAHRetal.(1994):.N.Engl.J.Med.N=63,GFR7.5-24ml/minMDRD研究結(jié)果低蛋白飲食降低進入終末腎衰竭及死亡病例數(shù)P=0.042普通蛋白組低蛋白組低蛋白飲食組終末腎衰竭及死亡的相對危險為0.23(P=0.01)Barsottietal.1987開同+低蛋白飲食減少腎病時的蛋白尿1098765432100.5 普通蛋白 極低蛋白加酮酸

P<0.0055.2+/-1.42.8+/-1.1尿蛋白(g/day)糖尿病腎病病人接受飲食治療12個月應(yīng)用ACEI（Ramipril）后改變蛋白攝入量對蛋白尿影響

（CurrentOpinioninNephrglandHypent2000.NO3）非DNDN

109876532100200400600800酮酸飲食提高胰島素敏感性對于給定的外源性胰島素輸注率(8,16,32U/kgbw/2h),血漿胰島素輕微下降較低的胰島素水平，可以對抗一個更高的糖負荷。鉗夾試驗結(jié)果,應(yīng)用酮酸飲食3個月后,胰島素敏感性改善血漿胰島素水平(u/ml)葡萄糖輸注速度(mg/kg/min)用酮酸飲食前用酮酸飲食后(GINetal.1991)低蛋白飲食+開同

減緩GFR降低速度，改善糖代謝自由飲食開同+低蛋白飲食統(tǒng)計結(jié)果營養(yǎng)狀態(tài)體重（公斤）68.7±10.167.8±8.1n.s.肱三頭肌皮褶厚度（厘米）1.53±0.341.68±0.24n.s.上臂中部肌肉周長（厘米）22.6±2.923.5±4.8n.s.血清白蛋白（g/dl)3.7±0.43.8±0.3n.s.轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl)166±72162±75n.s.腎功能GFR-降低（ml/min/月）0.9±0.620.22±0.21P＜0.001蛋白尿（g/d）4.2±2.62.5±1.8P＜0.01葡萄糖代謝血請葡萄糖快速測定（mg/dl)174±58121±20P＜0.05胰島素需要量（IU/day)49±2128±10P＜0.01低蛋白飲食+開同改善脂代謝紊亂

UPD

LPD

不限蛋白飲食

低蛋白飲食+開同甘油三酯

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