糖尿病腎病與營養(yǎng)治療

營養(yǎng)治療糖尿病腎病與營養(yǎng)治療2003’世界糖尿病日主題－糖尿病腎病

DiabetescouldcostyouyourkidneysACTNOW!糖尿病會(huì)損害您的腎臟立即行動(dòng)！預(yù)防糖尿病腎病”慢性腎衰的主要病因70年代:

1.慢性腎炎2.間質(zhì)性腎炎3.糖尿病腎病90年代:

1.糖尿病腎病(USA:40%)

2.高血壓腎損害(USA:33%)

3.慢性腎炎(USA:10%)

4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.缺血性腎病

6.其它:囊性腎病變(如PKD)慢性腎衰竭病因構(gòu)成的變化趨勢(shì)19901992199419961998020406080100120140糖尿病高血壓腎小球腎炎多囊腎AJKD,2002

i66

132

14

8223313230.91.3

1318糖尿病腎病的地域分布及發(fā)病率預(yù)測(cè)19972010124221百萬人口發(fā)病率糖尿病腎病總的發(fā)病情況

Ⅰ型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病

40～50%Ⅱ型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病

25%糖尿病腎病占終末期腎衰竭

>30%

其中90%糖尿病腎病為Ⅱ型糖尿病發(fā)病隱匿,早期無癥狀腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動(dòng)脈腎靜脈腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬潛力巨大，但受損后很難再生集合管腎小球腎小管入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)一部動(dòng)力強(qiáng)大的超自動(dòng)化機(jī)器！通過排泌尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進(jìn)入人體的有害物資通過產(chǎn)生尿液，調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）腎臟的功能高血糖細(xì)胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細(xì)胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負(fù)荷糖尿病對(duì)腎臟的影響AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展)高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常

高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病

持續(xù)蛋白尿

GFR下降

RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分

高血壓(90%)糖尿病腎病的分期哪些人更容易患糖尿病腎??？

遺傳性：家族聚集性難以控制的高血糖：根本原因高血壓：收縮壓長期>140mmHg，腎功能將以每年6％的速度下降。膳食高蛋白的攝入：增加腎臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸煙者，高脂血癥如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn):尿中出現(xiàn)微量白蛋白微量蛋白尿檢查:定量檢測(cè)計(jì)時(shí)尿液（即時(shí)尿、8小時(shí)、12小時(shí)或者24小時(shí)的尿標(biāo)本）中的微量白蛋白腎功能檢查:核素顯像測(cè)定腎小球清除率（GFR）糖尿病腎病有哪些臨床表現(xiàn)？早期:尿中出現(xiàn)微量白蛋白，夜尿增多，高血壓。晚期:下肢或踝間水腫，小腿痙攣；血尿素氮增高并且腎小球清除率（GFR）下降胰島素或口服降糖藥用量減少乏力，面色蒼白或貧血皮膚瘙癢；惡心或嘔吐糖尿病腎病的治療目的：延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展

●控制血糖

●控制高血壓

●控制飲食

●減輕體重飲食控制-糖尿病患者自我管理的重要環(huán)節(jié)

糖尿病腎病發(fā)展到一定的程度，飲食的調(diào)整變得非常重要，特別是蛋白攝入的限制早期DN營養(yǎng)治療（微量蛋白尿）嚴(yán)格控制血糖

—最基本、最重要的治療可預(yù)防腎病進(jìn)展目標(biāo)：HbA1C<6.5-7%合理降低血壓：24h尿蛋白

1g<130/85mmHg24h尿蛋白>1g<125/75mmHg蛋白飲食：0.8g/kg·dDN營養(yǎng)治療（顯性、持續(xù)蛋白尿期）正常的血糖水平

__已不能阻滯或逆轉(zhuǎn)腎病進(jìn)展，但有助于預(yù)防、改善腎外并發(fā)癥。嚴(yán)格控制血壓

—本期治療重點(diǎn)

<125/75mmHg低蛋白飲食+開同嚴(yán)格：0.6g/kg·d

+開同營養(yǎng)物質(zhì)比例（%）碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪1921前饑餓1921201070195040204019714520351986<6012-20<301994*10-20*不同時(shí)期糖尿病營養(yǎng)組成的變化開同—延緩慢性腎衰的獨(dú)特藥物慢性腎衰營養(yǎng)不良腎衰加重低蛋白飲食延緩腎衰進(jìn)展開同單純低蛋白飲食蛋白飲食開同—酮酸的獨(dú)特藥理作用

-酮酸結(jié)合氨基合成必需氨基酸NH2H3CCH3CHCH2CCOOH=OH3CCH3CHCH2HCCOOH+NH2-酮異己酸亮氨酸轉(zhuǎn)氨酶-酮酸制劑（ketosteril）的成分含5種EAA對(duì)應(yīng)的-酮酸及-羥酸酮-亮氨酸酮-異亮氨酸酮-苯丙氨酸酮-纈氨酸羥-蛋氨酸含3種必需氨基酸：賴氨酸，蘇氨酸及色氨酸含2種非必需氨基酸：組氨酸及酪氨酸

(腎病患者為必需)

每片600mg，含氮30mg，總鈣50mg開同顯著優(yōu)于必需氨基酸開同KA必需氨基酸EAA-酮酸和必需氨基酸復(fù)方，含氮量低僅含必需氨基酸，含氮量高結(jié)合血中BUN合成EAA,糾正氮質(zhì)血癥無配合低蛋白飲食，顯著延緩腎衰進(jìn)展臨床療效顯著弱于開同糾正甲旁亢和鈣磷代謝紊亂，防治腎性骨病，含鈣無高蛋白飲食導(dǎo)致腎小球高濾過150-60 0 120240(min)餐前餐后腎小球?yàn)V過率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d

酮酸不引起高濾過90110130不會(huì)導(dǎo)致腎臟高濾過，有效減少蛋白尿、改善代謝性酸中毒改善DN并發(fā)癥（繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良、胰島素抵抗及高脂血癥等）延緩腎功能損害進(jìn)展糖尿病腎病低蛋白飲食的益處糖尿病腎病低蛋白飲食的益處★

延緩腎損害進(jìn)展

減輕腎小球硬化（與球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過

相關(guān)）減輕腎間質(zhì)纖維化腎小球毛細(xì)血管叢腎小囊出球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈

DN低蛋白飲食的益處★

減少尿蛋白排泄，改善蛋白質(zhì)代謝★

減輕胰島素抵抗，改善碳水化合物代謝

（與蛋白代謝產(chǎn)物拮抗胰島素作用相關(guān)）

★改善脂肪代謝

（與蛋白代謝產(chǎn)物抑制脂酶相關(guān)）★

減輕代謝性酸中毒

進(jìn)而減輕營養(yǎng)不良、高鉀血癥、腎性骨病及心肌病變★

改善鈣磷代謝及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)

減少食物蛋白1g將減少磷攝入15mg

若同時(shí)口服開同又增加了鈣攝入

DN低蛋白飲食的益處低蛋白飲食減慢腎衰進(jìn)展I低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgbw/d)減慢GFR的下降,而與性別,年齡,糖尿病病程,血壓及血糖控制等因素?zé)o關(guān).01020304050

80706050403020100低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgBW/天)

普通蛋白飲食腎小球?yàn)V過率(ml/min)治療時(shí)間（月）(ZELLERetal.1991)低蛋白飲食減慢糖尿病腎病進(jìn)展II限制飲食蛋白顯著減少GFR或肌酐清除率下降的危險(xiǎn)性125100.50.20.1普通飲食有益低蛋白飲食有益文獻(xiàn)病例數(shù)(n)Ciavarellaetal.(1987)16Zelleretal.(1991)35Barsottietal.(1988)8Dullaartetal.(1993)30Walkersetal.(1989)19總計(jì) 108風(fēng)險(xiǎn)率(PEDRINIetal.1996)薈萃分析開同+低蛋白飲食延緩腎衰進(jìn)程KLAHRetal.(1994):.N.Engl.J.Med.N=63,GFR7.5-24ml/minMDRD研究結(jié)果低蛋白飲食降低進(jìn)入終末腎衰竭及死亡病例數(shù)P=0.042普通蛋白組低蛋白組低蛋白飲食組終末腎衰竭及死亡的相對(duì)危險(xiǎn)為0.23(P=0.01)Barsottietal.1987開同+低蛋白飲食減少腎病時(shí)的蛋白尿1098765432100.5 普通蛋白 極低蛋白加酮酸

P<0.0055.2+/-1.42.8+/-1.1尿蛋白(g/day)糖尿病腎病病人接受飲食治療12個(gè)月應(yīng)用ACEI（Ramipril）后改變蛋白攝入量對(duì)蛋白尿影響

（CurrentOpinioninNephrglandHypent2000.NO3）非DNDN

109876532100200400600800酮酸飲食提高胰島素敏感性對(duì)于給定的外源性胰島素輸注率(8,16,32U/kgbw/2h),血漿胰島素輕微下降較低的胰島素水平，可以對(duì)抗一個(gè)更高的糖負(fù)荷。鉗夾試驗(yàn)結(jié)果,應(yīng)用酮酸飲食3個(gè)月后,胰島素敏感性改善血漿胰島素水平(u/ml)葡萄糖輸注速度(mg/kg/min)用酮酸飲食前用酮酸飲食后(GINetal.1991)低蛋白飲食+開同

減緩GFR降低速度，改善糖代謝自由飲食開同+低蛋白飲食統(tǒng)計(jì)結(jié)果營養(yǎng)狀態(tài)體重（公斤）68.7±10.167.8±8.1n.s.肱三頭肌皮褶厚度（厘米）1.53±0.341.68±0.24n.s.上臂中部肌肉周長（厘米）22.6±2.923.5±4.8n.s.血清白蛋白（g/dl)3.7±0.43.8±0.3n.s.轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl)166±72162±75n.s.腎功能GFR-降低（ml/min/月）0.9±0.620.22±0.21P＜0.001蛋白尿（g/d）4.2±2.62.5±1.8P＜0.01葡萄糖代謝血請(qǐng)葡萄糖快速測(cè)定（mg/dl)174±58121±20P＜0.05胰島素需要量（IU/day)49±2128±10P＜0.01低蛋白飲食+開同改善脂代謝紊亂

UPD

LPD

不限蛋白飲食

低蛋白飲食+開同甘油三酯

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