怎樣書寫規(guī)范病歷

怎樣書寫基本規(guī)范的病歷

主要內(nèi)容

病歷、病案的概念病歷的價(jià)值及書寫意義病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章相關(guān)案例分析病歷書寫原則及基本要求一、病歷、病案的概念《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)）第一條明確規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二病歷的價(jià)值及書寫意義1、對(duì)病人而言—是病人個(gè)人的健康檔案2、對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言—反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況3、在醫(yī)療方面—是醫(yī)務(wù)人員正確診療的重要依據(jù)4、在教學(xué)方面—是臨床教學(xué)中的生動(dòng)教材5、在科研方面—是基礎(chǔ)資料及經(jīng)驗(yàn)記錄6、在醫(yī)院管理方面—是重要的信息資料7、在法律證據(jù)方面—原始證據(jù)作用8、在醫(yī)療保險(xiǎn)方面—計(jì)算和支付醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)9、體現(xiàn)了醫(yī)療的發(fā)展史書寫病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷質(zhì)量，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。涉及到書寫者的方方面面：工作態(tài)度責(zé)任心醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)書面表達(dá)能力文字修養(yǎng)法律意識(shí)對(duì)規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等三、與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章◆法律《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)第5號(hào)主席令1999年5月1日)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國(guó)第21號(hào)主席令2010年7月1)◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院第351號(hào)令

2002年9月1日)◆部門規(guī)章

●衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)2010年3月1日)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)

2002年9月1日)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào)2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)2007年5月1日)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào))《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號(hào),2009年1月1日)●山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號(hào))●我院下發(fā)的相關(guān)規(guī)定:住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2011年下發(fā)）、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表（2013年下發(fā)）、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲考核辦法（2013年）《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)病歷書寫的要求

●第二十三條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件?！竦诙龡l醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；

（三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的；

（四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；

（五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；

（六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；

（七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的

（八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的

（九）……….《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》

第七章醫(yī)療損害責(zé)任

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；（二）…..；（三）搶救急?；颊撸谝?guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件(四)….(五)……在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管第十八條患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢;具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。第五十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分.衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。

(一)未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的；(二)沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的；

(三)未按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；(四)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的；……………四、相關(guān)案例病歷不但是疾病診治過(guò)程的全面記錄，而且有一定的法律意義還是司法機(jī)關(guān)判斷醫(yī)院與患者之間糾紛的重要依據(jù)目前在臨床工作中，有些醫(yī)師往往對(duì)前者的作用較為重視，而對(duì)后者則易忽略，使一些本來(lái)可以避免的醫(yī)療糾紛發(fā)生了。

案例一患兒以“上呼吸道感染”，“支氣管肺炎？斑疹傷寒？”收住院，經(jīng)治療痊愈出院。在其住院病歷首頁(yè)上和出院小結(jié)上都診斷為：敗血癥，急性頜下淋巴結(jié)炎。但是在送給病員的門診病歷本上的出院小結(jié)最后診斷為：1敗血癥,2川崎?。堪肽旰?，患兒不明原因猝死。患兒家長(zhǎng)認(rèn)為患兒的死亡系我院未按川崎病治療所致，屬醫(yī)療事故。

分析：住院病歷與門診病因書寫不一致

患者最后診斷為敗血癥，急性頜下淋巴結(jié)炎是正確的，而川崎病僅是一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生的分析意見，在未得到上級(jí)醫(yī)師許可的情況下，該學(xué)生冒然將自己的分析意見做為最為診斷寫在了門診病歷本上，引起了患兒家長(zhǎng)的誤解。案例二

患者在醫(yī)院行剖腹產(chǎn)術(shù)，術(shù)后2個(gè)月因腹部切口感染再次入院，診斷“腹壁子宮瘺”，保守治療無(wú)效，擬行手術(shù)切除腹壁竇道修補(bǔ)子宮，但在一無(wú)術(shù)前小結(jié)，二無(wú)家屬簽字的情況下做了手術(shù)。術(shù)后患者雖然痊愈，但患者及家屬認(rèn)為感染系醫(yī)院所致，第二次手術(shù)系院方為彌補(bǔ)第一次的過(guò)失所為，經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)由院方負(fù)責(zé)。

分析：病歷記載缺項(xiàng)

雖經(jīng)省級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定不屬于醫(yī)療事故，盡管在病程記錄中確實(shí)有該患者術(shù)前積極要求手術(shù)治療，各級(jí)醫(yī)師向其交待擬行手術(shù)治療事宜的記載，但卻忽略了術(shù)前小結(jié)及家屬簽字，成為患者向醫(yī)院索賠的根據(jù)。案例三劉某，女，60歲，2002年7月5日凌晨5時(shí)左右，被人用刀刺傷胸部及背部，急送某醫(yī)院就診。據(jù)病歷記錄（5：30am）傷者出血較多，有休克表現(xiàn)，意識(shí)不清。查體血壓測(cè)不清，神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸不穩(wěn)，雙瞳等大等圓，無(wú)對(duì)光反射，口唇及面色蒼白；右胸6-7肋及右后背部胸11肋處各有一刺創(chuàng)口，深達(dá)胸腹部；腹軟，下腹部略膨脹；心率130次／分，心音低鈍，四肢末梢溫度較低。初步診斷：胸腹聯(lián)合傷、失血性休克。給予查血常規(guī)及血型、交叉配血、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等處理，并請(qǐng)外科會(huì)診，于5：40am建立靜脈通道兩條。但因傷勢(shì)嚴(yán)重，當(dāng)日7：25am經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)所在市公安局尸檢，結(jié)論為：劉某系被他人用銳器刺傷肝臟、右腎、右腎靜脈大失血死亡。但因醫(yī)方的病歷書寫與實(shí)際情況有所出入，家屬遂對(duì)醫(yī)方的救治處理產(chǎn)生疑問，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。經(jīng)法醫(yī)鑒定，劉某死于外傷造成的大出血，死因明確。醫(yī)院在搶救過(guò)程中并無(wú)不當(dāng)之處，應(yīng)與劉某死亡無(wú)關(guān)。但首次鑒定后，家屬認(rèn)為送檢材料虛假，繼而要求補(bǔ)充或重新鑒定，其申請(qǐng)書稱，醫(yī)方提供的病歷資料存在以下失實(shí)之處：(1)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)是2002年7月5日5：10Am，病歷錯(cuò)誤地記載為5：30Am，從傷者受傷到就診的時(shí)間是10分鐘左右，而不是病歷所述的半小時(shí)。(2)傷者就診時(shí)呼之能應(yīng)，手腳能動(dòng)，但病歷卻記載為呼之不應(yīng)，瞳孔等大等圓，無(wú)對(duì)光反射，而且整個(gè)救治過(guò)程沒有使用手電筒，如何檢查瞳孔的對(duì)光反射。(3)整個(gè)救治過(guò)程中，有人證明只在傷者的左手建立了一條靜脈通道進(jìn)行輸液，尸檢報(bào)告也已經(jīng)證實(shí)，然而，5：40Am的病歷卻記載建立了兩條靜脈通道，等等。

總的來(lái)說(shuō)，由于病歷書寫太晚（傷者死亡6小時(shí)以后），存在醫(yī)方單方面編造以及關(guān)鍵情節(jié)與事實(shí)不符的情況，引起家屬的懷疑，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。分析：病歷記錄與事實(shí)不符

案例四

武漢的一家醫(yī)院將一患者診斷為雙乳“乳腺增生”，并行了包塊切除手術(shù)。術(shù)后1個(gè)月，患者因感覺手術(shù)部位仍有包塊而再次到該院就診，并接受了穿刺檢查，醫(yī)院給出的結(jié)論是“未見異常細(xì)胞成分”?；颊卟环判?，到同濟(jì)醫(yī)院就診，診斷為“乳腺癌”，患者一氣之下將手術(shù)醫(yī)院告上法庭。主刀醫(yī)生在法庭調(diào)查中辯解，稱當(dāng)時(shí)手術(shù)一完成，他將切除的包塊交給了患者，并開出檢查通知單，囑咐其去做病理切片。但患方則稱，當(dāng)時(shí)醫(yī)生只讓她把包塊交給家屬看一下，并未要求她去做病理切片檢查。法庭要求醫(yī)院根據(jù)“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)則承擔(dān)舉證責(zé)任，但院方提供的病歷中并沒有記載要求患者做病理切片的相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院在舉證期限內(nèi)也未能提供其它證據(jù)材料。因此，法院認(rèn)定醫(yī)生在診療過(guò)程中存在未做病理切片檢查的過(guò)失，且此過(guò)失導(dǎo)致誤診，擴(kuò)大了患者損害后果的可能，判決院方敗訴。分析：病歷未詳細(xì)記錄這個(gè)案例告訴醫(yī)務(wù)人員，在診療活動(dòng)中不能重治療輕病歷，不能光做不記或光說(shuō)不記，不能因工作忙而忽視病歷的記載與書寫，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)醫(yī)療糾紛，法官不僅僅要聽你怎么說(shuō)，更重要的是看你在病歷上有沒有記，如何記的。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)有舉證責(zé)任意識(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到自己在診療活動(dòng)中天天接觸、司空見慣的病歷絕不僅僅是記載病人病情和醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理活動(dòng)的醫(yī)療文書，而是很有可能成為日后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)的法律文書，成為決定自己在醫(yī)療官司中最終命運(yùn)的重要證據(jù)。四、病歷書寫原則及基本要求病歷書寫的原則就是指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的最基本要求是臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷過(guò)程中必須遵循的一般性規(guī)則是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量的基本依據(jù)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第三條的規(guī)定病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫的原則（一）客觀客觀，就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反映出來(lái)的內(nèi)容。從病史上來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)盡量根據(jù)病人描述的本來(lái)意思書寫。從體征來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽(yáng)性和重要的陰性結(jié)果，不能是聽來(lái)的，或者主觀臆測(cè)，或抄襲他人撰寫的東西。

病歷書寫的原則（二）真實(shí)真實(shí)，是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后，對(duì)病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)