導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南2015年4

婦科

醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)

主講人茍瑜

時(shí)間：2015年4月16日參與人員：導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南茍瑜2015年4月16日指南亮點(diǎn)對進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育1在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，采取最大無菌屏障措施2用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒3避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段4當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時(shí)，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料5一、教育、培訓(xùn)與人員配備1.明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施。（ⅠA類）2.對進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評估。（ⅠA類）3.只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項(xiàng)操作。（ⅠA類）4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（ⅠB類）二、導(dǎo)管及插管部位選擇（一）、外周及中線導(dǎo)管（midlinecatheter）1.對于成人，應(yīng)選擇上肢部位進(jìn)行插管。（Ⅱ類）2.對于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）部位進(jìn)行插管。（Ⅱ類）3.根據(jù)插管目的、維持時(shí)間、了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素，選擇導(dǎo)管種類。（ⅠB類）4.避免在給藥或輸液時(shí)使用鋼針，以防止液體外滲時(shí)發(fā)生組織壞死。（ⅠA類）5.當(dāng)靜脈輸液治療可能要超過6天時(shí)，應(yīng)使用中線導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。（Ⅱ類）二、導(dǎo)管及插管部位選擇6.對于使用透明敷料者，通過敷料外觸診辨別是否有疼痛和肉眼觀察，每天評估插管部位情況。對于使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象，否則不應(yīng)揭除。（Ⅱ類）7.當(dāng)患者出現(xiàn)靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感染或?qū)Ч芄收蠒r(shí)，及時(shí)拔出外周靜脈置管。（ⅠB類）二、導(dǎo)管及插管部位選擇（二）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA類）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA類）3.當(dāng)對成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠB類）4.對于隧道式CVC放置部位，尚無適宜推薦意見。（未明確）5.對于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。（ⅠA類）二、導(dǎo)管及插管部位選擇6.對于須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)采用造瘺或植入等方式而非CVC。（ⅠA類）7.使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管（如果這項(xiàng)技術(shù)可用的話），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用。（ⅠB類）8.使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。（ⅠB類）9.關(guān)于胃腸外營養(yǎng)置管，尚無推薦意見。（未明確）10.當(dāng)無必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。（ⅠA類）11.當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時(shí)內(nèi)。（ⅠB類）三、手衛(wèi)生和無菌操作1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB類）2.在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無菌操作。（ⅠB類）3.進(jìn)行周圍靜脈置管時(shí)，若對插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（ⅠC類）4.進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時(shí)，必須佩戴無菌手套。（ⅠA類）5.更換導(dǎo)絲操作時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。（Ⅱ類）6.更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無菌手套。（ⅠC類）四、最大無菌屏障措施1.在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB類）2.肺動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)使用無菌套管進(jìn)行保護(hù)。（ⅠB類）五、插管部位皮膚準(zhǔn)備1.在進(jìn)行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進(jìn)行清潔皮膚。（ⅠB類）2.在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動(dòng)脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA類）3.尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）4.關(guān)于氯己定在<2月嬰兒中的應(yīng)用安全性和有效性尚無推薦意見。（未明確）5.根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時(shí)皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB類）六、插管部位敷料應(yīng)用1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA類）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（Ⅱ類）3.當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時(shí)，應(yīng)更換。（ⅠA類）4.除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長及抗菌藥耐藥。5.不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。在做好防護(hù)措施后（例如導(dǎo)管與接口用防透水覆蓋），可進(jìn)行淋浴。（ⅠB類）6.對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB類）六、插管部位敷料應(yīng)用7.對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管被掉出的風(fēng)險(xiǎn)超過敷料更換的益處（ⅠB類）8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ類）9.對于已愈合的長期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見。（未明確）10.保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配。（ⅠB類）11.所有肺動(dòng)脈插管均應(yīng)使用無菌套管。（ⅠB類）12.對于>2個(gè)月的患者使用暫時(shí)性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（ⅠB類）六、插管部位敷料應(yīng)用13.尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）14.更換敷料時(shí)，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（ⅠB類）七、患者清潔使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）八、導(dǎo)管固定裝置使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。（Ⅱ類）九、抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管對于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應(yīng)包括至少有以下三個(gè)組成部分：教育人插入和維護(hù)導(dǎo)管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時(shí)使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。（ⅠA類）十、全身性抗生素預(yù)防不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（ⅠB類）十一、抗生素/消毒劑軟膏在插管操作完成及