提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

提高醫(yī)療質(zhì)量切實保障醫(yī)療安全2017.02.24發(fā)生重大醫(yī)療糾紛主要原因

1、手術(shù)及有創(chuàng)操作發(fā)生并發(fā)癥或醫(yī)療損害，患者及家屬難以接受。

知情告知手術(shù)管理個體原因

2、年輕醫(yī)務(wù)人員對病情認(rèn)識評估不到位，誤診、漏診及延誤診治導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

技術(shù)水平工作作風(fēng)及責(zé)任心醫(yī)院安全管理防線

工作重心前移：從處置醫(yī)療糾紛到防患醫(yī)療糾紛。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理的核心制度提高業(yè)務(wù)技能及保障醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)化服務(wù)流程及改善服務(wù)態(tài)度換位思考站在病人角度想問題

主要內(nèi)容

一、臨床科室質(zhì)量及安全管理二、如何做好醫(yī)護合作？臨床與醫(yī)技合作？三、如何面對及處理醫(yī)療糾紛？一、臨床科室質(zhì)量及安全管理

（一）手術(shù)病人的質(zhì)量及安全管理（二）非手術(shù)病人的質(zhì)量及安全管理（一）手術(shù)病人的質(zhì)量及安全管理

1、認(rèn)真詢問病史查體，及時完整書寫病歷。

⑴病歷書寫的內(nèi)容是否真實準(zhǔn)確無論是管床的主管醫(yī)師，還是上級醫(yī)師及科室主任，每一例準(zhǔn)備手術(shù)患者入院后，對于患者的病情必須進(jìn)行全面了解、查體、分析和認(rèn)真書寫病歷。特別提醒

四肢外傷病人未進(jìn)行全面仔細(xì)查體，容易漏診肝脾破裂、肋骨骨折并血胸等疾病，導(dǎo)致患者搶救不及時死亡?。∪孀屑?xì)查體和及時進(jìn)行相關(guān)檢查（超聲、X線）至關(guān)重要。1、一般信息錯誤（姓名、性別、年齡、婚否等）

2、男性病人或小兒病人出現(xiàn)月經(jīng)生育史。

3、既往史中都是否認(rèn)任何相關(guān)疾病描述，診斷中突然出現(xiàn)慢病的診斷。

4、心電圖是心房纖顫，查體是心率整齊，更無脈搏短絀。

5、將上一個病人的病歷做模板進(jìn)行復(fù)制，病歷中未進(jìn)行仔細(xì)修改，出現(xiàn)許多令人啼笑皆非的內(nèi)容。病歷中的低級錯誤比比皆是，后果嚴(yán)重！

⑵入院診斷是否準(zhǔn)確和完整

外科系統(tǒng)患者往往同時存在慢性內(nèi)科疾病，多數(shù)患者仍在藥物維持治療階段，對于這些入院準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)的病人，主管醫(yī)師務(wù)必問清楚相關(guān)疾病的情況，在既往史中認(rèn)真書寫，在查體中認(rèn)真描述相關(guān)體征，入院診斷力求全面、準(zhǔn)確、完整，主次分明。

2、完善各項術(shù)前檢查，及時追蹤檢查結(jié)果。

⑴術(shù)前檢查是否完整全面

⑵檢查的目的或項目是否明確

⑶術(shù)前是否及時追蹤檢查結(jié)果

⑷患者拒絕進(jìn)行必做的檢查是否簽字

⑸檢查結(jié)果與診斷不符時是否查找原因

⑹是否全面評估檢查結(jié)果及時修正診斷

⑺檢查結(jié)果影響手術(shù)時是否及時處置復(fù)查并與家屬溝通

3、認(rèn)真進(jìn)行病情評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。

⑴對本次入院手術(shù)的主要疾病是否進(jìn)行認(rèn)真評估：

⑵是否落實術(shù)前討論制度來確保手術(shù)安全。

⑶對于合并疾病或原有基礎(chǔ)疾病是否進(jìn)行認(rèn)真評估

⑷對于本科室手術(shù)能力的評估

4、切實落實會診制度，盡力降低手術(shù)風(fēng)險。

⑴是否請相關(guān)基礎(chǔ)疾病的科室會診

⑵涉及多科疾病風(fēng)險極大是否申請全院會診

⑶會診醫(yī)師是否履行職責(zé)

⑷是否重視會診科室的意見和建議

⑸院外教授會診是否經(jīng)過醫(yī)務(wù)科

5、切實履行知情告知，重要事宜告知到位。

⑴是否準(zhǔn)備完善的知情同意書

⑵是否明確被告知的對象是誰

⑶是否明確由誰進(jìn)行知情告知

⑷是否將重要手術(shù)風(fēng)險告知到位

⑸替代檢查治療方案你告知病人及家屬了嗎？

⑹昂貴的自費項目有書面知情同意嗎？

⑺是否因為是熟人或朋友而忽視告知義務(wù)

⑻高風(fēng)險手術(shù)是否書面報告醫(yī)務(wù)科審批

⑼主刀醫(yī)師對知情同意書是否最后把關(guān)

⑽患者及家屬在得知手術(shù)風(fēng)險后是否猶豫

⑾術(shù)前診斷的可靠性是否告知患者家屬

6、落實三級醫(yī)師查房，各級醫(yī)師切實履職。

⑴科室主任是否履行職責(zé)

科室主任務(wù)必把主要精力放在科室管理上，尤其是重危病人及重大手術(shù)安全管理上。

⑵正副主任醫(yī)師及治療小組組長

⑶主治醫(yī)師及病房管床醫(yī)師病史詢問是否準(zhǔn)確；查體是否全面；病歷是否及時書寫；在班是否巡查病房和及時發(fā)現(xiàn)問題；檢查結(jié)果是否及時追蹤；主治醫(yī)師是否及時查房；危重病人是否及時向上級醫(yī)師匯報，是否主動請求上級醫(yī)師查看重危病人并留下記錄；病程記錄及查房記錄是否及時書寫并請上級醫(yī)師審簽；病情變化和處置困難是否及時報告上級醫(yī)師；有糾紛苗頭是否及時完善病歷資料；是否及時完成上級醫(yī)師交代的工作；急會診困難是否報告上級醫(yī)師。及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的主要責(zé)任是主管醫(yī)師

7、加強手術(shù)術(shù)中管理，安全核查落實到位。

⑴是否進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記

⑵是否按照手術(shù)安全核查制度進(jìn)行三次手術(shù)安全核查

⑶是否在手術(shù)方式變更時再次進(jìn)行告知并取得書面同意

⑷是否在手術(shù)誤傷周圍器官需擴大手術(shù)范圍時告知患者家屬

⑷是否在手術(shù)發(fā)生意外時及時報告

⑸是否在術(shù)中輸血或用藥時按照要求進(jìn)行查對

⑹是否將術(shù)中切除的病理標(biāo)本向患者或家屬展示

⑺手術(shù)結(jié)束后客觀向家屬交代手術(shù)情況

8、加強術(shù)后安全管理，確保手術(shù)治療效果。

⑴是否對手術(shù)病人進(jìn)行安全交接

⑵是否在手術(shù)結(jié)束后及時書寫手術(shù)記錄

⑶是否加強對術(shù)后病人巡查，及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥

⑷麻醉醫(yī)師你是否按照規(guī)定進(jìn)行了術(shù)后回訪

⑸是否在術(shù)后向患者及其家屬交待病情及注意事項

⑹是否在出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥時及時組織救治

⑺是否注意做好手術(shù)病人各種管路的安全管理

⑻是否在出現(xiàn)非計劃再次手術(shù)時及時報告醫(yī)務(wù)科

⑼是否在發(fā)生糾紛后及時完善病歷

內(nèi)科系統(tǒng)開展介入手術(shù)、內(nèi)鏡鏡下治療、有創(chuàng)檢查等病人越來越多，這些手術(shù)病人同樣要按照以上要求管理病人，保障安全。

介入手術(shù)內(nèi)鏡下檢查治療手術(shù)超聲及CT引導(dǎo)下手術(shù)（二）非手術(shù)病人的安全管理重點

1、認(rèn)真詢問病史查體，及時完整書寫病歷。

⑴病歷書寫的內(nèi)容是否真實準(zhǔn)確無論是管床的主管醫(yī)師，還是上級醫(yī)師及科室主任，每一例患者入院后，對于患者的病情必須進(jìn)行全面了解和認(rèn)真書寫病歷。確保病歷的真實性、準(zhǔn)確性，診斷的完整性、處置的合理性及書寫的及時性。

2、重視生命體征變化，及時識別重危病人。要高度重視急診病人及重危病人的生命體征和病人的精神狀態(tài)。生命體征的微小變化可能是患者病情危重或惡化的早期表現(xiàn)，生命體征不穩(wěn)定的患者處置不及時可能失去最佳救治時機，外出檢查如果沒有相應(yīng)的保護措施肯定會出現(xiàn)意外，這方面的教訓(xùn)是非常多的。

⑴關(guān)注血壓變化

對于危重患者使用監(jiān)護儀來測血壓，極有可能造成誤判，多次出現(xiàn)病人已經(jīng)休克但監(jiān)護儀測出的是正常范圍的血壓。早期休克的患者血壓可能在正常范圍內(nèi)，既往有高血壓的病人發(fā)生休克了而血壓也可能在正常范圍內(nèi)，這些都是需要我們醫(yī)務(wù)人員高度重視的問題。對于血壓偏低的患者一定要重視有無休克相關(guān)癥狀和體征！門診急診及重危病人必須檢查血壓②關(guān)注心率

內(nèi)科上感病人出現(xiàn)與發(fā)熱不相稱的心率增快要高度警惕重癥心肌炎的可能性，外傷病人及手術(shù)病人心率增快而血壓正常有可能是內(nèi)出血的早期表現(xiàn)，對于不明原因心率增快的病人一定要高度重視，這方面的教訓(xùn)是非常深刻的。有的患者在做檢查中死亡的病例都與未認(rèn)真檢查患者心率和血壓有關(guān)。

危重患者心率突然下降可能會迅速出現(xiàn)心臟停博，必須及時進(jìn)行救治，稍有耽誤，即可引發(fā)糾紛。

③關(guān)注血氧飽和度臨床一線醫(yī)師往往重視不夠，氧分壓降低到60mmHg時，血氧飽和度仍可達(dá)90%，如果血氧飽和度都低于90%了，說明患者缺氧已經(jīng)非常嚴(yán)重了，這些病人如果不高度重視往往后果嚴(yán)重。我院曾多次發(fā)生血氧飽和度不正常病人在轉(zhuǎn)科或外出檢查發(fā)生意外的問題，都與對血氧飽和度重要性認(rèn)識不到位有關(guān)。

重危病人吸氧狀態(tài)的血氧飽和度可能掩蓋嚴(yán)重缺氧的情況，造成誤判。

肺梗塞病人多出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥

④關(guān)注患者的精神狀態(tài)

患者精神狀態(tài)改變往往是患者病情變化的最早表現(xiàn)，患者出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、嗜睡、打呵欠多半有問題，需要高度重視。尤其是要重視一些小兒患者，自身不能準(zhǔn)確表達(dá)相關(guān)癥狀，可能主要是也以精神狀況不佳就診，極易誤診或漏診嚴(yán)重疾病。門診病人精神狀態(tài)不佳者不得輕易放走！

門急診及內(nèi)科病人中所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，多數(shù)與對重危病人的識別、評估不到位有關(guān)。年輕的醫(yī)生務(wù)必高度重視。

⑴未重視病房病人述求，應(yīng)答不及時；

⑵盲目外出檢查或轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，發(fā)生死亡；

⑶門診重危病人未及時識別收入住院，在院外病情迅速惡化。

3、加強合理用藥管理，確保安全用藥

⑴抗菌素使用不合理問題

⑵中成藥注射劑濫用問題

⑶靜脈用藥溶媒和液體劑量不合理

⑷超藥物說明書范圍使用藥物

⑸超出劑量使用藥物或違反禁忌癥用藥

⑹不按照診療常規(guī)用藥

⑺關(guān)注特殊人群的安全用藥

⑻危重病人使用特殊藥品務(wù)必及時觀察

⑼嚴(yán)密觀察藥物毒副作用，及時停藥及處理

4、加強危急值管理，及時有效處置。各醫(yī)院有詳細(xì)的管理制度，必須按照規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行，確保病人安全。接到危急值報告，要認(rèn)真分析結(jié)果與臨床是否相符，有疑問時，應(yīng)及時與檢查科室進(jìn)行溝通或復(fù)查。處置危急值的措施必須到位，病情記錄必須及時準(zhǔn)確。

危急值未及時有效處置是嚴(yán)重的瀆職行為，醫(yī)技科室人員、護士、醫(yī)師之間務(wù)必密切合作、相互提醒。

5、拓展臨床思路，避免誤診誤治。

宮外孕破裂出血月經(jīng)史主動脈夾層不典型表現(xiàn)肺梗塞嚴(yán)重低氧血癥阻塞性黃疸處置不當(dāng)外傷性肝脾破裂包膜下出血延誤治療后果極其嚴(yán)重醫(yī)學(xué)證明的管理

1、出院證明容易發(fā)生的問題

⑴出院診斷必須與病歷首頁、入院記錄一致。