危重病人識別與處理20101229

急危重癥

快速識別與處理無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院王開成2015-11-18惠山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)容提要為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目標：四到位----防范糾紛的關鍵常見急危重癥的范疇快速識別要點——生命“八征”急危重癥的處理技巧*急診：臨床醫(yī)學的最前沿病人病情急：危在旦夕？危在分秒！家屬心情急：心急如焚醫(yī)生反應急：分秒必爭搶救過程急：生死時速治療轉歸急：生死立現(xiàn)糾紛爆發(fā)急：干柴烈火，一觸即發(fā)！醫(yī)護人員：如履薄冰，如臨深淵！*有請當事人：天天面對患者家屬醫(yī)生院長//行政值班科室之間熟人//本院職工會診專家//外院*醫(yī)鬧//黑社會媒體政府衛(wèi)生局公安警察法院內(nèi)容提要為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目標：四到位----防范糾紛的關鍵常見急危重癥的范疇快速識別要點——生命“八征”急危重癥的處理技巧**首要思路：降階梯思維

“降階梯式”思維是指在臨床做鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式?！敖惦A梯”思維的目的是：第一，確?；颊叩纳踩?。生命是第一位的，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。第二，“降階梯”思維是一種科學的急診思維方法，減少誤診、漏診，提高醫(yī)療質量

。

“降階梯”思維必須遵循的流程*判斷搶救再評估

評估A——氣道B——呼吸C——循環(huán)無論是否能即刻做出臨床診斷，最重要的是評估病情嚴重程度根據(jù)病情采取相應的救治措施，如有生命危險立即搶救救治中繼續(xù)觀察病情變化、反復評估和更改救治效果

評估搶救室“寬進嚴出”原則特殊人群“高危假定”原則及時“會診”原則外出檢查“病情評估”及預案原則醫(yī)患溝通“充分”原則診療措施“到位”原則主訴“肯定”原則（寧可信其有，不可信其無）說、做、記“統(tǒng)一”原則*“降階梯”思維衍生基本原則*急診醫(yī)師必須掌握技能心肺復蘇

氣道管理呼吸支持腎臟替代四項技術ATLS病情判斷溝通技巧其他救命治病安全循環(huán)支持

急診醫(yī)師必須具備的能力

---敏銳的觀察力善于觀察病情輕重善于觀察病情真?zhèn)紊朴谟^察病人及家屬的要求善于觀察病人及家屬對醫(yī)生的理解程度善于觀察病人家屬對病人的態(tài)度善于觀察病人家屬之間的合作關系*

急診醫(yī)師必須具備的能力

---全面分析能力擺脫?？频乃季S局限擺脫依賴性思維的局限打破科室界限采取否定式思維擺脫單一醫(yī)學模式的思維局限，廣泛考慮社會因素及心理因素*

急診醫(yī)師必須具備的能力

---強烈的自我保護意識認識病人對醫(yī)護人員的依賴性認識醫(yī)學科學的風險認識急診醫(yī)學的“浪尖”位置認識病人的自我保護意識的增強認識社會對醫(yī)療服務要求的增加認識各種社會矛盾在醫(yī)學領域的體現(xiàn)*急診醫(yī)師必須具備的能力

---強烈的自我保護意識避免“謙虛”不要把病人當作“學習”的對象要努力取得病人的信任理解其他醫(yī)生解決問題的思路不做不負責任的回答不做完全肯定的回答不做完全否定的回答讓病人及家屬參與你的醫(yī)療決策*內(nèi)容提要為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目標：四到位----防范糾紛的關鍵常見急危重癥的范疇快速識別要點——生命“八征”急危重癥的處理技巧*目標：四到位----防范糾紛的關鍵記錄到位技術到位溝通到位流程到位*質量好服務好病人滿意內(nèi)容提要為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目標：四到位----防范糾紛的關鍵常見急危重癥的范疇急危重癥的快速識別要點——生命“八征”急危重癥的處理技巧*“急危重癥”通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應當盡早進行醫(yī)學處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或導致死亡。急危重癥救治工作的內(nèi)容是對患者的搶救和延續(xù)性生命支持；發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征。衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。*1、腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。*4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭。

7、嚴重的酸堿平衡及代謝紊亂

嚴重的酸血癥、堿血癥、高/低鉀血癥、高/低鈉血癥、高/低血糖癥及其并發(fā)癥等。*有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C1：

Cardiopalmus心悸

或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡

內(nèi)容提要為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目標：四到位----防范糾紛的關鍵常見急危重癥的范疇快速識別要點——生命“八征”急危重癥的處理技巧*急危重癥的快速識別

要點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）*

通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，

C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。*4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。*生命八征（1）*

血壓BPbloodpressure123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。6、瞳孔（A）：正常直徑2--5mm毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。*7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC。*生命八征（2）*

皮膚粘膜skin&membrane523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

綜合評分系統(tǒng)

——危重患者的評價

主要癥狀、體征急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價評分（APACHEⅡ）

A項：急性生理學評分（APS）（見圖）B項：年齡評分（見表）C項：慢性健康狀況（CPS）GCS評分（見表）*

年齡（歲）≤4445-5455-645-74≥75分值（分）02356

慢性健康狀況（cps）指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分。非手術或急診手術者加5分，選擇性手術加2分。器官系統(tǒng)功能不全的標準：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎免疫抑制狀態(tài)*年齡記分表意識障礙

GCS昏迷分級計分法14-15分為正常8-13分為意識障礙≤7分為淺昏迷3分為深昏迷**

APACHEII總分＝A項＋B項＋C項，其中A項＝APS＋（15－GCS評分）

APACHEII總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基礎上，不僅急診手術的病死率較選擇性手術高，而且未手術者的死亡率也較后者高。內(nèi)容提要為什么要快速識別與處理？首要思路：降階梯思維目標：四到位----防范糾紛的關鍵常見急危重癥的范疇急危重癥的快速識別要點——生命“八征”急危重癥的處理技巧*急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身情況綜合分析，必要時生命支持治療*1、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！*先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位

—立即開放氣道

—給予有效吸氧B、大出血（Bleeding）

—立即徹底止血

—建立靜脈通路