臨床醫(yī)學課件 異位妊娠

異位妊娠

Ectopicpregnancy異位妊娠2本節(jié)教學要求掌握輸卵管妊娠的病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療熟悉輸卵管妊娠的病因、鑒別診斷

異位妊娠3精子進入陰道后，緩慢地通過子宮，在輸卵管的壺腹部與卵細胞相遇并結合，形成受精卵，受精卵不斷進行細胞分裂，逐漸發(fā)育成胚泡。胚泡緩慢地移動到子宮中，最終著床子宮內膜，就好比一粒種子落到了土壤中，這是懷孕（gestation）異位妊娠4[概述]定義：凡受精卵在子宮體腔以外的任何部位著床者，統(tǒng)稱為異位妊娠(ectopicpregnancy)，習稱宮外孕(extrauterine

pregnancy)異位妊娠5異位妊娠6輸卵管妊娠

tubalpregnancy最多見，約占95%左右發(fā)病部位以壺腹部最多（60%-78%）；其次為峽部（20-25%）；傘端及間質部妊娠少見異位妊娠7異位妊娠8異位妊娠9異位妊娠10[流行病學]

美國疾病控制中心：19700.45%19801.4%上海（1983-1989年15所醫(yī)院統(tǒng)計）：足月妊娠：異位妊娠

1983100：0.61989100：1.8異位妊娠發(fā)病率近年呈上升趨勢異位妊娠11[病因]

慢性輸卵管炎：主要原因輸卵管粘膜炎：淋菌、沙眼衣原體等輸卵管周圍炎：流產、分娩后感染等輸卵管手術后：管腔狹窄、通暢不良再次輸卵管妊娠的發(fā)生率約10%-20%異位妊娠12[病因]輸卵管發(fā)育或功能異常宮內節(jié)育器（IUD）

受精卵游走其他（輔助生育技術、腫瘤壓迫）

異位妊娠13[病理]輸卵管妊娠的結局輸卵管妊娠流產（tubalabortion）輸卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮的變化

異位妊娠14繼發(fā)性腹腔妊娠，羊膜包裹胎兒位于腹腔內異位妊娠15輸卵管妊娠流產tubalabortion

壺腹部妊娠多見，發(fā)病8-12周

完全流產不全流產異位妊娠16異位妊娠17輸卵管妊娠破裂

ruptureoftubalpregnancy

峽部妊娠多見，發(fā)病多在6周左右異位妊娠18值得一提的是間質部妊娠妊娠4月大小左右破裂，可引起大量腹腔內出血異位妊娠19異位妊娠20子宮的變化子宮增大變軟，子宮內膜出現(xiàn)蛻膜反應如將排出的蛻膜置于清水中，肉眼見不到漂浮的絨毛，鏡檢也無滋養(yǎng)細胞。有時可見Arias-stella（A-S）反應異位妊娠21[臨床表現(xiàn)——癥狀]停經

20%－30％患者無停經史腹痛

為患者就診時最主要癥狀陰道出血一般不超過月經量暈厥與休克腹部包塊異位妊娠22[臨床表現(xiàn)——體征]一般情況

腹部檢查明顯壓痛、反跳痛出血較多有移動性濁音婦科檢查后穹窿飽滿，觸痛宮頸明顯舉痛子宮稍大而軟，有漂浮感附件區(qū)腫塊，界不清，觸痛明顯

異位妊娠23[診斷]病史癥狀體征輔助檢查血、尿HCG測定B超后穹隆穿刺腹腔鏡子宮內膜病檢（診斷性刮宮）異位妊娠24異位妊娠25

[鑒別診斷]

宮內妊娠流產急性闌尾炎黃體破裂急性輸卵管炎卵巢腫瘤蒂扭轉異位妊娠26宮內早孕流產下腹正中陣發(fā)性疼痛伴陰道出血腹部輕壓痛，無反跳痛，移濁（－）宮頸無舉痛，子宮大小與停經月份相符B超顯示宮內妊娠囊異位妊娠27黃體破裂一般在黃體期即月經前期，受到外力或性生活后感腹痛血、尿妊娠試驗（－）早孕合并黃體破裂與宮外孕鑒別較難異位妊娠28急性輸卵管炎無停經及早孕癥狀雙下腹均有壓痛及反跳痛體溫可達38-390C陰道有膿性物，子宮及兩附件壓痛后穹隆穿刺有膿液血象升高血、尿妊娠試驗（－）異位妊娠29急性闌尾炎轉移性右下腹痛，常伴惡心，嘔吐麥氏點壓痛和反跳痛，移濁（－）宮頸無舉痛，盆腔壓痛輕體溫升高，血象升高血、尿妊娠試驗（－）異位妊娠30卵巢腫瘤蒂扭轉有腹部腫塊史，腹痛持續(xù)性或一過性移濁（－）盆腔可及壓痛性腫塊B超示附件腫塊血、尿妊娠試驗（－）異位妊娠31[治療]

治療原則：以手術治療為主

其次是非手術治療異位妊娠32

手術治療

輸卵管切除術（根治性手術）

保守性手術異位妊娠33輸卵管切除術適用于內出血并發(fā)休克的患者輸卵管間質部妊娠，行患側子宮角楔形切除及患側輸卵管切除，必要時行子宮切除術異位妊娠34異位妊娠35

傘端妊娠：孕卵壓出術

壺腹部妊娠：開窗術

峽部妊娠：病灶切除及斷端吻合術

保守性手術方式應根據(jù)孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術式異位妊娠36

適應癥：有生育要求者，對側輸卵管已切除

或有明顯病變者圖9輸卵管開窗，取胚，縫合切口。圖10輸卵管節(jié)段切除，端端吻合異位妊娠37腹腔鏡手術腹腔鏡已迅速成為未破裂異位妊娠的標準手術方法，它提供了一個創(chuàng)傷小的診斷方法，同時具有許多治療作用優(yōu)勢：創(chuàng)傷小，恢復快，無疤痕，外觀美；手術清楚，效果可靠，簡單快捷異位妊娠38異位妊娠39異位妊娠40非手術治療中醫(yī)治療：活血化瘀、消癥化學藥物治療期待療法異位妊娠41

適用條件：無藥物治療禁忌癥輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm

未發(fā)生破裂或流產無明顯內出血血β－h(huán)CG＜2000U／L化學藥物治療

主要適用早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者異位妊娠42常用藥物：MTX單次肌注50mg/m2

顯效：用藥后14日，血hCG下降，并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解，陰道出血停止注意監(jiān)測：B超血hCG異位妊娠43期待療法癥狀輕微,無破裂,無腹腔內出血HCG<1000u/L并且繼續(xù)下降包塊<3cm或未探及隨訪可靠注意監(jiān)測--生命體征,腹痛變化及血HCG,B超異位妊娠44卵巢妊娠ovarianpregnancy診斷要點

雙側輸卵管正常，卵巢上有出血破孔胚胎組織位于卵巢內卵巢和胚囊經子宮卵巢韌帶系于子宮胚囊壁為卵巢組織治療

手術切除患側局部卵巢或全部卵巢異位妊娠45腹腔妊娠abdominalpregnancy診斷要點雙側輸卵管和卵巢正常，無最近妊娠跡象，無新舊破痕子宮與腹腔間無瘺管妊娠只存在腹腔，不與子宮，輸卵管，卵巢相連異位妊娠46宮頸妊娠cervicalpregnancy著床在宮頸管內有停經、早孕反應流產出血不止異位妊娠47思考題（一）

停經2月,突然劇烈下腹痛,陰道少量流血,昏厥一次,體檢:血壓10/6kpa(75/45mmHg)脈搏120次/分,下腹壓痛,移動性濁音(+).內診:宮頸舉痛明顯,子宮稍大,右側附件觸及3×4cm囊性包塊有壓痛,后穹窿穿刺抽出2cc暗紅色不凝血液,最恰當?shù)奶幚硎牵?/p>

A.輸血補液B.升壓藥物

C.輸血補液同時剖腹探查止血