中心靜脈穿刺置管術的并發(fā)癥與護理

中心靜脈穿刺置管后的

并發(fā)癥與護理

一、中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

1）插管時并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應每日做胸部X線檢查，如氣胸進一步發(fā)展，則應及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內可形成液胸。胸腔內輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時應立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。

1）插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷

鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應立即拔除導針或導管，局部加壓5~15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術。如導管質地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導管，則可證實導管確實在靜脈內，此時可開始輸注高滲液體。

1）插管時并發(fā)癥神經損傷

常見臂從神經損傷，患者可出現(xiàn)同側橈神經、尺神經或正中神經刺激癥狀，患者主訴有放射到同側手臂的電感或麻刺感，此時應立即退出穿刺針或導管。

胸導管損傷

左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。

縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔除導管并行急診手術，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。1）插管時并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導管時，在移去導針上的注射器，將要由導針放入導管的瞬間發(fā)生。預防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。導管栓子導管栓子是由于回拔導管時導針未同時退出，致使導管斷裂，導管斷端滯留于靜脈內形成的。導管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經靜脈取出。1）插管時并發(fā)癥導管位置異常

最常見的導管異位是指導管進入同側頸內靜脈或對側無名靜脈。置管后應常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應在透視下重新調整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再在對側重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥

如導管插入過深，進入右心房或右心室內，可發(fā)生心律失常，如導管質地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應避免導管插入過深。2）導管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

2）導管留置期并發(fā)癥空氣栓塞

除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進入靜脈。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。

2）導管留置期并發(fā)癥折管多由于導管質量差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。

導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。

3）導管感染后敗血癥

導管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%~30%不等，由于接受人工胃腸支持、長期液體治療的患者，多為嚴重消化道功能衰竭，嚴重營養(yǎng)不良，嚴重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導管本身作為一種異物長期保留在靜脈內，可因組織反應而使導管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導管頭端的纖維素套內繁殖，當大量細菌入血后即可引起嚴重的導管敗血癥。3）導管感染后敗血癥病原菌進入血液在導管頭端的纖維素套內繁殖的途徑有以下3條：①穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內或導管頭端；②營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入；③全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導管頭端并在此繁殖。導管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。導管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應考慮導管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細詢問病史，并做詳細的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標本做細菌培養(yǎng)。3）導管感染后敗血癥經上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時，則可恢復高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應，一般更換等滲溶液后，體溫會很快下降。如體溫不降超過6~12h，而物理檢查又不能找到原因，就應考慮感染源來自導管的可能，此時需以無菌操作方式拔除導管，并剪下頭端1cm做細菌培養(yǎng)，同時由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。

二、中心靜脈導管的護理一、術前準備及術中配合（一）穿刺置管置管物品準備彎盤（內有碘酒及酒精棉球或碘伏）鑷子無菌紗布無菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導絲、cvp管、擴皮器）薄膜敷貼等 圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB（二）病人準備神志清楚患者，應耐心與其溝通，充分說明穿刺置管的必要性和重要性，取得患者的配合；取合適的體位；配合醫(yī)生暴露穿刺部位，清理局部皮膚。（三）術中配合為操作醫(yī)生準備消毒用品；準備麻醉藥品以及急救藥品等；穿刺置管完成及時封管備用。二、中心靜脈穿刺置管術后的一般護理1、局部皮膚的護理中心靜脈置管常規(guī)換藥一般用2%碘酒加75%乙醇消毒進針處及周圍皮膚以預防感染,隔日換藥1次。危重患者穿刺部位的敷料應每天更換1~2次。敷料污染了應及時更換。二、中心靜脈穿刺置管術后的一般護理2、連接輸液輸液時，用注射器先回抽血，看是否有血栓形成，之后再用肝素鈉鹽水沖洗方可接輸液器。二、中心靜脈穿刺置管術后的一般護理3、若連續(xù)24小時輸液，每日須更換輸液器，每日輸液結束后用肝素鈉鹽水沖洗，沖洗后加肝素帽，未被被血污染，肝素帽可連續(xù)使用7天。二、中心靜脈穿刺置管術后的一般護理4、觀察導管是否留用為預防感染，操作時無菌觀念要強，置管1個月后要做一次針眼處及管液的細菌培養(yǎng)，若有細菌生長，應立即拔除導管。穿刺點局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥反應，也應拔除導管。二、中心靜脈穿刺置管術后的一般護理5、導管接頭利用中心導管輸液或監(jiān)測時，若接頭為非旋轉式，輸液器或延長管易與接頭脫落，如未及時發(fā)現(xiàn)，既浪費藥液又污染接頭，增加了CVC-RI的機會。建議使用旋轉式接頭，并盡量減少輸液旁路的操作，減少不必要的附加裝置，定期更換輸液裝置，不重復使用三通，保證三通連接緊密，輸液終端使用濾器等。無針輸液系統(tǒng)“CLC2000型可來?！陛斠航宇^用于中心靜脈置管病人效果滿意。但價格昂貴，難以在臨床推廣。二、中心靜脈穿刺置管術后的一般護理6、封管液與封管方法建議使用含10U/mL

的肝素液,每次用量5mL

。目前,臨床采用的是邊推封管液邊退針的封管方法,但由于肝素帽的橡膠致密度極強,退針時容易將封管針頭一下子退出套管外,則不會引起負壓封管,建議將針頭斜面插入肝素帽即勻速推注封管液可避免以上現(xiàn)象的出現(xiàn)。二、中心靜脈穿刺置管術后的一般護理7、規(guī)范護理管理為了加強操作統(tǒng)一性，應制定建立相應的操作規(guī)范，置管處的的護理應由責任護士負責，并對觀察結果進行記錄，保持護理記錄的完整。三、中心靜脈置管術后常見并