化膿性腦膜炎、腦膿腫的抗菌選擇

一、社區(qū)獲得性腦膜炎

（我院1983－1999年十七年間258例262株）

菌種分布：以腦膜炎奈瑟菌、金葡等葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主的G＋/－球菌占69.5％，以大腸埃希菌為主的G－桿菌占16.0％，單核細(xì)胞增多性李斯特菌等G＋桿菌占1.5％，以新型隱球菌為主的真菌占7.6％，結(jié)核桿菌占5.3％。年齡分布：

新生兒（<1月）：大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金葡菌多見。

兒童（1月－16歲）：腦膜炎奈瑟菌、金葡菌為主的葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等G－桿菌成人（16－60歲）：金葡菌為主的葡萄球菌、大腸埃希菌等G－桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌等

老人（60歲以上）：凝固酶（－）葡萄球菌、G－桿菌、真菌等。經(jīng)驗(yàn)治療：

常規(guī)推薦：頭孢曲松（羅氏芬）/頭孢噻肟

危重者：頭孢曲松（羅氏芬）＋萬古霉素＋磷霉素鈉目標(biāo)治療：病原菌首選藥物可選藥物腦膜炎奈瑟菌青霉素及/或頭孢曲松（羅氏芬）＋地塞米松（暴發(fā)型0.15mg/kgivq6h×2－4天氯霉素/莫西沙星/美洛培南肺炎鏈球菌：

青霉素敏感青霉素中耐

青霉素高耐青霉素/氨芐西林頭孢曲松/頭孢噻肟＋地塞米松（劑量同上）萬古霉素＋頭孢曲松/頭孢噻肟＋地塞米松頭孢曲松/氯霉素頭孢吡肟/美洛培南＋地塞米松（劑量同上）莫西沙星＋利福平＋地塞米松B組鏈球菌氨芐西林頭孢噻肟/頭孢曲松葡萄球菌：甲氧西林敏感

甲氧西林耐藥苯唑西林萬古霉素＋磷霉素鈉＋利福霉素萬古霉素（用于青霉素過敏者）＋磷霉素鈉利奈唑胺（斯沃）＋利福霉素病原菌首選藥物可選藥物李斯特桿菌氨芐西林/大劑量青霉素＋SMZTMP/慶大霉素青霉素過敏者：SMZ/TMP（20mg/kg分次q6－12h）/美洛培南/利奈唑胺＋利福平流感嗜血桿菌：非產(chǎn)酶株產(chǎn)酶株氨芐西林頭孢噻肟/頭孢曲松氯霉素氯霉素克雷伯菌屬頭孢曲松/頭孢噻肟美羅培南大腸埃希菌頭孢曲松/頭孢噻肟美羅培南銅綠假單胞菌頭孢他啶/頭孢吡肟＋/－慶大霉素美羅培南/環(huán)丙沙星＋鞘內(nèi)注入慶大霉素（4mgq12h于側(cè)腦室）或多粘菌素E（1－5mg/次）不動(dòng)桿菌屬美羅培南＋利福霉素＋/－多粘菌素E鞘內(nèi)或腦室注入氨芐西林/舒巴坦＋利福霉素＋多粘菌素E鞘內(nèi)注入（1－5mg/次＋地塞米松1mg）嗜麥芽窄食單胞菌SMZ/TMP＋左氧氟沙星/莫西沙星/環(huán)丙沙星＋鞘內(nèi)注入多粘菌素E（1－5mg/次＋地塞米松1mg）替卡西林/克拉維敏＋莫西沙星＋多粘菌素E鞘內(nèi)或腦室注入續(xù)表附：1、鞘內(nèi)注入劑量——成人阿米卡星5－10mg/次、慶大霉素8mg/次、萬古霉素20mg/次、多粘菌素E1－5mg/次，為防反應(yīng)，同時(shí)加地塞米松1mg。

2、腦室內(nèi)治療劑量——成人阿米卡星30mg/天、慶大霉素4－8mg/天、萬古霉素20mg/天、多粘菌素E10mg/天

二、原發(fā)性或源于鄰近感染（鼻旁竇/中耳炎）的腦膿腫菌種分布：鏈球菌（60％－70％）、類桿菌（20％－40％）、腸桿菌科（25％－33％）、金葡菌（10％－15％）。罕見奴卡菌，李斯特菌?？咕x擇—首選頭孢曲松/頭孢噻肟＋甲硝唑（替硝唑）—可選青霉素G＋甲硝唑（替硝唑）—血培養(yǎng)（－）者少見金葡菌，如為MRSA，則選萬古霉素＋磷霉素鈉＋利福霉素或利奈唑胺＋利福霉素—必要時(shí)抽吸或外科引流三、典型病例

病例一、xxx，女，48歲，化膿性腦膜炎

因發(fā)熱、頭痛4天入某外院（2003年1月17日—3月25日）。檢查治療如下：時(shí)間腦脊液

抗菌藥物03.1.1703.1.2803.2.102.193.15wbcx106/L蛋白3.0g、糖、氯化物多>單核

28X106/L0.8正常115.727X106/L0.72.5118.776X106/L1.444X106/L0.742.412403.1.17—2.3馬斯平4.0/天x16天有效03.2.3－10.馬斯平改2.0/天x7天無改善03.2.10－19.馬斯平再升4.0/天X9天無效03.2.19－3.15.羅氏芬4.0/天＋萬古霉素1.5/天＋磷霉素鈉12/天X25天無明顯改善。仍有38oC發(fā)熱，腦膜刺激征（＋）。

2003年3月15日轉(zhuǎn)入我科，改用美羅培南（倍能）1.0q8h靜滴×12天，復(fù)查腦脊液WBC28X106/L，體溫正常，腦膜刺激征消失，再繼培氟沙星0.4q8h靜滴×5－7天治愈出院，經(jīng)隨訪無復(fù)發(fā)。點(diǎn)評(píng)：1、社區(qū)獲得性化腦確診，馬斯平4.0/天治療16天有效，本應(yīng)繼續(xù)維持；好轉(zhuǎn)后減量是一個(gè)錯(cuò)誤（隨著炎癥好轉(zhuǎn)，藥物進(jìn)入腦脊液量減少）；2、再上升到4.0/天可能已經(jīng)耐藥或伴有顱底粘連；3、改用羅氏芬＋萬古霉素＋磷霉素鈉治療25天效果不佳，提示可能不是G＋球菌；4、改用美羅培南見效證明，除MRSA外，是其他藥物不能控制的最佳選擇。病例二：男性，36歲，左耳膽汁瘤性中耳炎并發(fā)耳源性腦膜炎、小腦膿腫

因反復(fù)發(fā)熱月余，寒熱伴嘔吐3天，意識(shí)障礙1天于2003年11月24日入院，院外體溫最高41oC，曾用左氧氟沙星一度好轉(zhuǎn)。入院10天后發(fā)現(xiàn)左耳流淡黃色膿性分泌物，追問病史知左耳流膿已10余年。T39.5oC，R24次/分，P110次/分，BP90/50mmHg，消瘦，神志模糊，瞳孔等大，心肺（—），肝脾不大，但四肢肌力增強(qiáng)，頸抵抗明顯，克.布氏征（＋），皮膚無出血點(diǎn)及皮疹。入院查：03.11.24血：WBC28.5X109/L，N92％，Hb120g/L，PLT66.0X109/L03.11.24腦脊液：無色微混，潘氏＋＋，WBC3860×106/L,RBC20×106/L,多核>單核，蛋白3.04g/L，氯化物107umol/L，糖0.6umol/L.03.12.1腦脊液：無色透明，潘氏＋，WBC200×106/L,多核>單核，蛋白1.70g/L，氯化物103umol/L，糖2.20umol/L.03.12.9腦脊液：無色透明，潘氏＋，WBC300×106/L,多核>單核，仍頸抵抗，精神差03.12.11雙乳突CT：左乳突內(nèi)慢性炎癥，膽酯瘤形成。03.12.15頭顱CT：左膽酯瘤性中耳炎并發(fā)耳源性小腦膿腫。經(jīng)羅氏芬4.0/天＋磷霉素鈉18.0/天×18天，治療明顯好轉(zhuǎn)，繼以磷霉素鈉18.0/天＋利福霉素0.5/天＋左氧氟沙星0.4/天維持之，因左耳膽酯瘤性中耳炎并發(fā)耳源性小腦膿腫，且頸抵抗，精神差，于2003年12月15日轉(zhuǎn)五官科手術(shù)治療。點(diǎn)評(píng)：1、左耳膽酯瘤性中耳炎并發(fā)耳源性腦膜炎，小腦膿腫確診，羅氏芬＋磷霉素治療18天有效，腦膜炎明顯好轉(zhuǎn)；2、由于左耳膽酯瘤性中耳炎并發(fā)小腦膿腫，炎性病灶存在，抗生素治療有限，腦脊液不能正常，必須轉(zhuǎn)五官科手術(shù)治療。病例三：男性，20歲，感染性心內(nèi)膜炎，腦膿腫，雙側(cè)篩竇、額竇炎因持續(xù)發(fā)熱29天入院（2007年1月29日），病初發(fā)熱、腹瀉、嘔吐，按“感冒”治療，07.1.3神志欠清，躁動(dòng)，發(fā)現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)，頸抗，住某醫(yī)院傳染科，按“普通型流腦”治療，給青霉素＋羅氏芬×10天，萬古霉素4天，哌拉西林/他唑巴坦7天，再用馬斯平＋氨氯西林治療無效，體溫在38－41oC轉(zhuǎn)來。

2007.1.22頭顱CT示：左頂葉，右額葉低密度區(qū)；2007.1.23頭顱MRI示顱內(nèi)感染（腦膿腫形成）。血培養(yǎng)（－）。

2007.1.24腦脊液示：無色透明，潘氏＋，WBC30×106/L,RBC200×106/L,多核>單核，蛋白0.96g/L，氯化物115umol/L，糖1.25umol/LT39.5oC，R22次/分，P110次/分，BP130/80mmHg，神清，頸抵抗，克.布氏征（＋），雙手，雙足皮膚散在小出血點(diǎn)，主A區(qū)Ⅱ－Ⅲ級(jí)SM，腹軟脾肋下4.0cm（B超提示4.9×16.0cm）血常規(guī)：

07.1.30WBC12.01X109/L，N88.1％，RBC3.41×1012/L，Hb95g/L，PLT230X109/L心臟彩超：07.2.7示二尖辦前葉贅生物伴輕度反流。07.3.7－3.30示大致正常多普超聲心動(dòng)圖。頭顱CT：07.2.9－3.7示雙側(cè)枕葉,頂葉多發(fā)水腫帶,相應(yīng)部位可見班片狀強(qiáng)化灶,考慮顱內(nèi)感染3.23示顱內(nèi)未見異常,雙側(cè)篩竇、額竇炎癥抗菌治療：

美羅培南（倍能）1.0q8h+利福霉素0.5/天靜滴×24天,再繼以萬古霉素1.0q12h+磷霉素鈉4.0q8h+利福霉素0.5/天靜滴×30天,體溫39.5oC馳張熱2周后下降，小波動(dòng)37.5-38oC2周,體溫正常5周,贅生物消失,腦膿腫消失治愈出院.點(diǎn)評(píng)1、病初發(fā)熱,神志欠清,躁動(dòng),皮膚瘀點(diǎn),頸抗,疑為”流腦”,經(jīng)有效的青霉素+羅氏芬10天治療無效,應(yīng)能排除流腦,隨后頭顱CT及MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染,腦膿腫形成,應(yīng)考慮敗血癥并發(fā)腦膿腫。2、入院后用美羅培南+利福霉素24天治療有效,體溫基本控制;但病程中發(fā)現(xiàn)貧血,指(趾)小瘀點(diǎn),脾大,主A區(qū)Ⅱ－Ⅲ級(jí)SM,心臟彩超二夾辦前葉贅生物,感染性心內(nèi)膜炎確診;面臨贅生物不消失,腦膿腫不吸收都要手術(shù)治療,考慮到感染性心內(nèi)膜炎G+球菌多見,隨后再用萬古霉素+磷霉素鈉+利福霉素治療30天,贅生物消失,腦膿腫吸收,體溫正常5周治愈出院。3、2007.3.23頭顱CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)篩竇、額竇炎癥提示是原發(fā)性病灶，細(xì)菌侵入血液引起感染性心內(nèi)膜炎，臨近感染曼延導(dǎo)致腦膿腫。病例四：男性，25歲，再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎反復(fù)發(fā)熱、頭痛1月于2006年5月2日入院；當(dāng)?shù)卦们嗝顾兀让顾刂委熀棉D(zhuǎn)后出院，停藥后不久再發(fā)熱、頭痛2天轉(zhuǎn)來；追問病史，2001年患過“化腦”后治愈，至今5年中反復(fù)發(fā)作4次。T39oC，R20次/分，P100次/分，BP112/68mmHg，頸抗，克.布氏征（＋）.查血WBC14.61X109/L，N84.0％，腦脊液無色微混，潘氏＋，WBC1380×106/L,RBC126×106/L,多核>單核，蛋白0.73g/L，氯化物122umol/L，糖2.20umol/L，培養(yǎng)（—）。血細(xì)菌培養(yǎng)（－）。腦脊液系統(tǒng)放射性核素顯像檢查結(jié)論：腦脊液系統(tǒng)顯像未見明顯異常（腦脊液循環(huán)功能正常，蛛網(wǎng)膜下腔基本通暢），未見明顯腦脊液鼻漏、耳漏證據(jù)。治療：經(jīng)青霉素640萬u，2次/天靜滴治療×15天，體溫3天后正常，腦膜刺激征消失，腦脊液、血常規(guī)正常出院。點(diǎn)評(píng)：1、再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎：多見于以往有頭顱外傷史及/或鼻漏、耳漏者，病原體多見肺炎鏈球菌及腦膜炎雙球菌，青霉素治療有效。2、腦脊液放射性核素顯像檢查有助于明確腦脊液鼻漏、耳漏部位，以利修補(bǔ)手術(shù)，防止再發(fā)。3、本例雖然無明顯頭顱外傷史及鼻漏、耳漏證據(jù)，但多次反復(fù)發(fā)作，青霉素治療有效，兩次發(fā)作之間無任何不適，足以證明是再發(fā)性化腦。病例五：男性，15歲，1、金葡菌敗血癥；2、金葡菌腦膜炎；3、金葡菌、酵母菌肺炎；4、膿胸（右）

發(fā)熱4天，神志不清3天于2000年2月13日入院，發(fā)病第三天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院T39.8oC伴軀干部皮膚風(fēng)團(tuán)樣皮疹、頸前胸紅斑疹，血壓下降（10/8KPa），腦脊液微混，WBC400×106/L，多>單核，蛋白0.1，氧化物113.3，糖3.50，血WBC9.3×109/L，N87.5％，PLT33.0×109/L，已用菌必治＋青霉素1天。T40oC，R22次/分，P110次/分，BP14/11KPa，神志恍惚，胡言亂語，頸抗，克.布氏征（＋），頸、前胸仍有紅色斑疹。查：1、血象（2月21日）：WBC11.7X109/L，N85％，RBC2.27×1012/L，Hb74g/L，PLT288X109/L.2、腦脊液（21血月14日）：淡黃，微混，潘氏可疑，WBC124×106/L,RBC16×106/L,多核>單核，蛋白0.15g/L，氧化物125umol/L，糖3.9umol/L.培養(yǎng)出苯唑西林耐藥的金葡菌（MRSA）.3、血培養(yǎng)（2月18日）：檢出苯唑西林耐藥的金葡菌（MRSA）.4、胸片（2月18日）：兩肺血源性肺炎伴右側(cè)胸腔積液。5、胸水常規(guī)（2月22日）：血性，混，李＋，WBC1200X106/L，RBC160000×106/L，多>單核；4天后復(fù)查示血性，混，李＋，WBC11800X106/L，RBC280000×106/L，蛋白18.4，氧化物140，糖0.96、痰培養(yǎng)（2月25日）：檢出酵母菌，3月6日痰培養(yǎng)檢出苯唑西林耐藥的金葡菌（MRSA）.治療：萬古霉素1.5－2.0/天＋磷霉素鈉18/天＋利福霉素0.5/天靜滴治療50天，中間加服大扶康50mg3/天×15天。體溫：40－38oC×7天，繼39－38oC×21天，再38－37oC×12天，正常11天，腦脊液正常，肺炎吸收，胸水消失治愈出院。點(diǎn)評(píng)：1、發(fā)熱、昏迷、腦膜刺激征（＋），多形型皮疹，血WBC↑，中性↑伴腦脊液“病毒性”腦膜炎樣改變應(yīng)首先考慮金葡菌敗血癥并發(fā)腦膜炎，隨后血，腦脊液培養(yǎng)出耐苯唑西林金葡菌，繼之胸片示血源性肺炎伴胸水，痰培養(yǎng)出同樣金葡菌，胸水呈化膿樣改變已于證實(shí)。2、對(duì)于病情危重，外院轉(zhuǎn)入之金葡菌腦膜炎，應(yīng)考慮可能為耐苯唑西林株，故入院立即給予萬古霉素＋磷霉素鈉＋利福霉素治療是正確的，隨后細(xì)菌藥敏已證實(shí)，因嚴(yán)重感染給醫(yī)生只有一次機(jī)會(huì)，用對(duì)了就活了，用錯(cuò)了就死了，本例搶救成功證明了這一點(diǎn)。四．醫(yī)院獲得性腦膜炎

3、抗菌治療過程中，可能會(huì)繼發(fā)真菌感染，應(yīng)同時(shí)加用抗真菌藥合并治療。菌種分布：1、上海華山醫(yī)院1995－2004年109例120株示凝固酶（－）葡萄球菌（22.5％）、金葡菌（7.5％）及鏈球菌等G＋球菌占35.8％，以不動(dòng)桿菌（24.2％）、肺克（12.5％）、銅綠假單胞菌（10％）、陰溝腸桿菌（8.3％）、嗜麥芽窄食單胞菌（2.5％）、黃桿菌（2.5％）等G－桿菌占64.2％。MRSA占55.6％，MRCNS占77.8％，肺克、陰溝、不動(dòng)桿菌等對(duì)碳青酶烯類高度敏感（100％－94.2％），銅綠假單胞菌耐藥率高。2、美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染研究報(bào)告1986－1992年資料示凝固酶（－）葡萄球菌（32％）、金葡菌（10％）、鏈球菌（18％）等G＋球菌占60％，G－桿菌占27％，真菌4％，其他9％。診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、入院48小時(shí)以后發(fā)生的細(xì)菌性腦膜炎

2、有顱腦侵襲性操作史，或顱腦外傷及腰椎穿刺史

3、有發(fā)熱，顱高壓癥狀，腦膜刺激征，腦脊液炎癥改變等臨床表現(xiàn)

4、并經(jīng)病原學(xué)檢查證實(shí)危險(xiǎn)因素：

1、神經(jīng)外科手術(shù)

2、神經(jīng)外科裝置應(yīng)用（如儲(chǔ)液囊、外引流、旁路者）

3、近期頭部外傷

4、腦脊液漏者經(jīng)驗(yàn)治療：

首選推薦：萬古霉素＋美羅培南/頭孢吡肟/頭孢他啶，以后根據(jù)臨床療效及腦脊液病原菌培養(yǎng)藥敏調(diào)整。目標(biāo)治療：見前表。五、手術(shù)后或外傷后腦膿腫

菌種分布：金葡菌、假單胞菌多見抗菌選擇：同醫(yī)院獲得性腦膜炎六、典型病例

病例一：女，16歲，闌尾炎術(shù)后并發(fā)化膿性腦膜炎因發(fā)熱、頭痛1月余于2007年9月19日入院；1月前闌尾炎手術(shù)（2007.8.2）后一周出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，38oC上下，當(dāng)?shù)赜每股兀ú辉敚┲委熀螅w溫下降，停藥后又上升，2007年9月11日血WBC12.9X109/L，N87.7％.入院T38.5oC，R22次/分，P96次/分，BP110/60mmHg，頸軟，克.布氏征可疑。腦脊液：時(shí)間狀態(tài)潘氏WBC（106/L）RBC（106/L）蛋白氯化物糖備注9.19無色透明＋210070多>單核0.431172.0培養(yǎng)(-)9.26無色透明－16010單>多核0.441202.010.9無色透明可疑190390單>多0.571242.1010.15無色透明－503231.241212.0010.22無色透明－688治療：

替考拉寧0.2/天（首日加倍）＋哌拉西林/他唑巴坦4.52/天靜滴×2天，繼以頭孢曲松4.0/天＋磷霉素鈉10/天靜滴×7天，再以萬古霉素1.5/天＋美羅培南1.5/天靜滴25天，腦脊液正常，體溫正常2周治愈出院。點(diǎn)評(píng)：

1、闌尾炎術(shù)后一周發(fā)熱、頭痛，腦脊液炎癥改變，輕度腦膜刺激征，腰麻消毒不嚴(yán)，污染是感染的誘發(fā)因素，醫(yī)院獲得性細(xì)菌性腦膜炎診斷成立，致病菌以金葡菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌多見；

2、初選替