過敏性休克的診斷

過敏性休克的診斷和急救

吳江市第一人民醫(yī)院急救中心錢何布概述過敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧?。

認識和現(xiàn)況由于缺乏對過敏性休克的認識，部分患者發(fā)病后往往沒有選擇就近治療，錯過了最佳治療時機；基層醫(yī)生對過敏性休克的早期識別和診治也存在一些認識的誤區(qū)和處置不當，多選擇抗組胺藥物和皮質(zhì)激素治療而不是首選腎上腺素，導致一部分病人延誤治療。我國最近多起突發(fā)藥物不良反應事件多與過敏性休克搶救不及時相關(guān)。在歐美發(fā)達國家變態(tài)專家積極呼吁加強社區(qū)和臨床一線醫(yī)生對過敏性休克的管理，使得過敏性休克死亡率得到了明顯降低。

不良后果由于過敏性休克導致死亡,引起醫(yī)療糾紛的仍時有發(fā)生!重要性!一線醫(yī)生、基層醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和老百姓應對過敏性休克引起高度重視!了解過敏性休克的急救知識，特別是腎上腺素的正確和及時使用。什么導致過敏性休克？作為過敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：1、異種（性）蛋白：內(nèi)泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（豬草、樹、草），食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴細胞血清或抗淋巴細胞丙種球蛋白），職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)（橡膠產(chǎn)品），蜂類毒素。

2、多糖類：例如葡聚糖鐵。

過敏原什么導致過敏性休克？3、許多常用藥物：例如抗生素（青霉素、頭孢霉素、兩性霉素b、硝基味喃妥因），局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因），維生素（硫胺、葉酸），診斷性制劑（碘化x線造影劑，碘溴酞），職業(yè)性接觸的化學制劑（乙烯氧化物）。4、在輸血、血漿或免疫球蛋白的過程中，偶然也可見到速發(fā)型的過敏性休克，過敏原病理生理過敏性休克而猝死的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血與過度充氣、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下可見氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細胞浸潤。病理生理臨床表現(xiàn)本病大都猝然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素g注射等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀;僅10%患者癥狀起于半小時以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。

過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kpa(80/50mmhg)以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷;二是在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。列述如下：

臨床表現(xiàn)

1、皮膚粘膜表現(xiàn)：往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。2、呼吸道阻塞癥狀：是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

臨床表現(xiàn)3、循環(huán)衰竭表現(xiàn)：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。

4、意識方面的改變：往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以抽搐、肢體強直等。

臨床表現(xiàn)5、其他癥狀：比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。臨床診斷

本病發(fā)生很快，因此必須及時作出診斷。凡在接受（尤其是注射后）抗原性物質(zhì)或某種藥物，或蜂類叮咬后立即發(fā)生全身反應，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時，應該馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一般困難不大。過敏性休克的特異性病因診斷對本癥的防治具有重要意義，唯進行過敏原檢測應該①在休克解除后；②在停用抗體克及抗過敏藥物后；③如作皮膚試驗，最好必要的抗休克藥物。少數(shù)皮試陰性患者仍有發(fā)生本癥的可能鑒別診斷（一）迷走血管性昏厥（或稱迷走血管性虛脫，vasovagalcollapse）

多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時?；颊叱３拭嫔n白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。鑒別診斷（二）遺傳性血管性水腫癥（hereditaryangioedema）

這是一種由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶抑制物的疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩兀ɡ绺腥?、創(chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。急救措施必須當機立斷，不失時機地積極處理!急救措施①立即停止進入并移走可疑的過敏原、或致病藥物。結(jié)扎注射或蟲咬部位以上的肢體以減緩吸收，也可注射或受螫的局部以0.005%腎上腺素2～5ml封閉注射。②立即給0.1%腎上腺素，先皮下注射0.3～0.5ml，緊接著作靜脈穿刺注入0.1～0.2ml。腎上腺素能通過β受體效應使支氣管痙攣快速舒張，通過α受體效應使外周小血管收縮。它還能對抗部分Ⅰ型變態(tài)反應的介質(zhì)釋放，因此是救治本癥的首選藥物，在病程中可重復應用數(shù)次。一般經(jīng)過1～2次腎上腺素注射，多數(shù)病人休克癥狀在半小時內(nèi)均可逐漸恢復。繼以5%葡萄糖液滴注，維持靜脈通路暢通。急救措施嚴重病例，應及早靜脈注射地塞米松10～20mg，琥珀酸氫化考的松200～400mg。同時給予血管活性藥物，也可酌情選用一批藥效較持久，副作用較小抗休克藥物如去甲腎上腺素、阿拉明（間羥胺）等。及時補充血容量，首劑補液500ml-1000ml可快速滴入，但要警惕肺水腫。急救措施③抗過敏及其對癥處理，常用的是撲爾敏10mg或異丙嗪25～50mg，肌肉注射，平臥、吸氧，保持呼吸道暢通。④其他藥物如葡萄糖酸鈣，維生素C，氨茶堿等也可選用。由于處于過敏休克疾患時，病人的過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。故治療本癥用藥切忌過多過濫！

預防為主！最根本的辦法的明確引起本癥的過敏原，并進行有效的缺防避。但在臨床上往往難以作出特異性過敏原診斷，況且不少患者屬于并非由免疫機制發(fā)生的過敏樣反應。為此應注意：①用藥前詳詢過敏史，陽性病人應在病史首頁作醒目而詳細的記錄。②盡量減少不必要的注射用藥，盡量采用口服制劑。③對過敏體質(zhì)病人在注射用藥后觀察15～20分鐘，在必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品（如磺造影劑）前，宜先使用抗組胺藥物或強的松20～30mg。④先作皮內(nèi)試驗皮膚挑刺試驗盡量不用出現(xiàn)陽性的藥物，如必須使用，則可試行“減敏試驗”或“脫敏試驗”。其原則是在抗組胺等藥物的保護下，對患者從極小劑量逐漸增加被減敏藥物的用量，直到患者產(chǎn)生耐受性為止。在減敏過程中，必須有醫(yī)務人員的密切觀察，并準備好水劑腎上腺素、氧氣、氣管插管和可以靜脈注射的皮質(zhì)類固醇等一切應急搶救措施。典型病例1病歷摘要：患者，女，37歲，因右踝部腫痛3天，局部見膿性分泌物而入院。5天前局部曾有蚊蟲叮咬史，在外院肌注青霉素未堅持治療（量不詳）。入院查體:T37.2℃，P80次/min，R20次/min，BP110/70mmHg，一般情況好，心（-），雙肺（-），腹（-），查右踝部見一3.5cm×3.5cm大小紅腫區(qū)，表面見膿性分泌物，局部有壓痛。診斷為左足蜂窩炎。給予局部外用消毒殺菌藥處理，并給予做青霉素皮試（-