妊娠合并心衰2014.12

妊娠合并心衰內(nèi)容一、妊娠合并心臟病概述二、妊娠合并心臟血管方面的變化三、妊娠合并心臟病的種類和對妊娠的影響四、妊娠合并心臟病對胎兒的影響五、妊娠合并心臟病的診斷六、心臟病患者心功能分級七、心臟病患者耐受能力的判斷八、常見并發(fā)癥九、護(hù)理處理十、左心衰CompanyLogoLogo一、概述妊娠32--34周后，分娩期和產(chǎn)后3日是心臟負(fù)擔(dān)較重時期，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，警惕心力衰竭的發(fā)生?！罘彩遣灰巳焉锏男呐K病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)。應(yīng)于妊娠晚期提前選擇好適宜的分娩方式，主張放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指針。妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，是我國孕產(chǎn)婦死亡的第2位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。我國的發(fā)病率為1%。CompanyLogoLogo二、妊娠對血管系統(tǒng)的影響_妊娠期子宮增大、胎盤循環(huán)、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化→需氧及循環(huán)血量↑，→血容量、血流動力學(xué)變化。1、孕婦總血容量增加：6周開始，32~34周高峰（30%~45%↑），

產(chǎn)后2~6周恢復(fù)正常。2、血容量↑→心排出量↑、心率↑。

孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6個月高峰（30%~50%↑）。

孕中晚期心率↑→血容量↑，

分娩前1~2個月心率增加10次/分。

對二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病等血流限制性心臟病的影響。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心

音及肺動脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音。CompanyLogoLogo二、妊娠對血管系統(tǒng)的影響—分娩期☆——心臟負(fù)擔(dān)最重的時期1、血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)→血容量↑。2、心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心靜脈壓↑。3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣→肺循環(huán)壓增加，使左→右分流變成右→左分流,→紫紺。4、血流動力學(xué)劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液流入內(nèi)臟，→血流動力學(xué)急劇變化→心臟病孕婦極易心衰。CompanyLogoLogo二、妊娠對血管系統(tǒng)的影響—產(chǎn)褥期☆產(chǎn)褥期——產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時期血容量：

子宮收縮使一部分血液入體循環(huán)，

孕期組織間潴留液也開始回到體循環(huán)使得血容量增加。故仍應(yīng)警惕心衰的發(fā)生。CompanyLogoLogo三、妊娠合并心臟病的種類1.先天性心臟?。壳罢?5%——50%）2.風(fēng)濕性心臟?。?975年以前最多見）3.妊娠期高血壓疾病性心臟病4.圍產(chǎn)期心肌病5.心肌炎CompanyLogoLogo妊娠合并心臟病左向右分流型右向左分流型無分流型先天性心臟病1、先天性心臟病CompanyLogoLogo1、先天性心臟病——左向右分流型房間隔缺損最常見先天性心臟（20%）。

缺損面積＜1.5cm多無癥狀；

缺損面積較大，由于妊娠分娩肺循環(huán)阻力↑，體循環(huán)阻力↓，

分娩失血等導(dǎo)致右→左分流，易發(fā)生心衰?！嗽缙谌肆?。3動脈導(dǎo)管未閉——較多見較大分流的動脈導(dǎo)管未閉→大量動脈血流向肺動脈→肺高壓→出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。2室間隔缺損：缺損面積≤1.25cm2體表面積，無其他并發(fā)癥，—可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰—宜早期人流。1CompanyLogoLogo

1、先天性心臟病——右向左分流型臨床上以法洛四聯(lián)征及艾森曼格綜合征最常見。妊娠期母兒死亡率30%~50%，這類婦女不宜妊娠。CompanyLogoLogo1、先天性心臟病——無分流型肺動脈口狹窄輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄（瓣口面積↓60%以上）可發(fā)生右心衰，宜手術(shù)后再妊娠。主動脈縮窄雖未常見的先天性心血管異常，但女性少見妊娠合并主動脈狹縮者較少見，預(yù)后較差。輕度者可嚴(yán)密觀察下妊娠，重度者不宜妊娠。馬方綜合征結(jié)締組織遺傳性缺陷導(dǎo)致主動脈中層囊性退變。妊娠死亡率4—50%，死亡原因多為血管破裂。CompanyLogoLogo妊娠合并心臟病之二—風(fēng)濕性心臟病1）二尖瓣狹窄：占風(fēng)濕性心臟病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈時間↓→左房左室受阻→肺淤血肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠。2）二尖瓣關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠。3）主動脈關(guān)閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低→主動脈瓣關(guān)閉不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄者需手術(shù)矯治后再妊娠。風(fēng)濕性心臟病CompanyLogoLogo1、定義：妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，突然發(fā)生以左心衰為主的全心衰竭。

3、預(yù)后：這種心臟病在發(fā)生心力衰竭之前，常常有干咳，夜間明顯，易誤認(rèn)為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤診療時機(jī)。診斷及時，治療得當(dāng)，常能度過妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質(zhì)性心臟病。妊娠合并心臟病之三—妊娠期高血壓疾病性心臟病2、病

因：冠狀動脈痙攣、心肌缺血、周圍小動脈阻力增加、水鈉潴留、血黏度增加等因素加重心臟負(fù)擔(dān)。CompanyLogoLogo

妊娠合并心臟病之四——圍產(chǎn)期心肌病主要——指發(fā)生于妊娠晚期至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴(kuò)張性心肌病。特征——為既往史無心血管疾病史的孕婦，出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。臨床表現(xiàn)——主要表現(xiàn)為呼吸困難，心悸，咳嗽，咯血，端坐呼吸，胸痛，肝大，水腫等心力衰竭的癥狀。治療——目前本病缺乏特異性診療手段。治療應(yīng)在安靜休息，增強(qiáng)營養(yǎng)和低鹽飲食的基礎(chǔ)上予以強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管治療。CompanyLogoLogo

妊娠合并心臟病之五——心肌炎☆——為心肌本身局灶性或彌漫性炎性病變※可發(fā)生于妊娠任何階段，※主要認(rèn)為與病毒感染有關(guān)（柯薩奇B、A，流感病毒、皰疹病毒）※臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可為隱匿發(fā)病※心功能嚴(yán)重受累者妊娠期心衰的危險性很大?！滤_奇B組病毒感染所致的心肌炎，病毒可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染，發(fā)生胎兒及新生兒先天性心率失常及心肌損害。CompanyLogoLogo

不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高。圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍。一部分先心病與遺傳有關(guān)，雙親一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的發(fā)生率較對照組增加5倍。四、妊娠合并心臟病對胎兒的影響CompanyLogoLogo五、妊娠合并心臟病的診斷1、妊娠前有心悸、氣短心衰史、風(fēng)濕熱史，體檢、心電圖、X線曾診斷器質(zhì)性心臟病。2、有勞力性呼吸困難，經(jīng)常夜間端坐呼吸咯血，經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床癥狀3、查體發(fā)紺、持續(xù)性頸靜脈怒張。舒張期2級以上或全收縮期3級以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈等。4、輔助檢查：心電圖嚴(yán)重心律失常；如房撲、房顫等5、X線心臟明顯擴(kuò)大；超聲心動圖示心肌肥厚、瓣膜活動異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形等。CompanyLogoLogo12主觀癥狀客觀檢查

六、心臟病患者心功能分級客觀檢查分級：A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查屬于輕度心血管病C級：客觀檢查屬于中度心血管病患者D級：客觀檢查屬于重度心血管病患者I級：一般體力活動不受限制II級：一般體力活動輕度受到限制，活動后心悸、輕度氣短、休息時無癥狀I(lǐng)II級：一般體力活動明顯受到限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難或既往有心力衰竭史者。Ⅳ級：一般體力活動嚴(yán)重受到限制，不能進(jìn)行任何體力活動，休息時有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。紐約心臟病協(xié)會（NYHA)依據(jù)患者生活能力狀況（主觀癥狀）將心臟病孕婦心功能分為4級。1994年采用并行的兩種分級方案，上述的主觀功能量和客觀檢查手段來評估心臟病嚴(yán)重程度。其中輕，中，重沒有做出明確規(guī)定，由醫(yī)師根據(jù)檢查進(jìn)行判斷。將患者的兩種分級并列，如心功能II級B，I級C等。CompanyLogoLogo七、心臟病患者耐受能力的判斷1、可以妊娠：心功能I~II級、無心衰史、無其他并發(fā)癥。判斷2、不宜妊娠：心功能III~IV級、有心衰史有肺動脈高壓、右向左分流、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心肌炎遺留有嚴(yán)重心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴(kuò)大，上述患者孕期極易發(fā)生心衰。CompanyLogoLogo2132、亞急性感染性心內(nèi)膜炎——妊娠、分娩及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥，病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎?！?、心衰——最易發(fā)生在妊娠32~34周、分娩期、產(chǎn)褥期3、缺氧和發(fā)紺——妊娠外周血管阻力降低→發(fā)紺型先心病發(fā)紺加重；肺動脈高壓→右向左分流→缺氧發(fā)紺。八、常見并發(fā)癥4、靜脈栓塞和肺栓塞——妊娠時血液處于高凝狀態(tài)，若靜脈壓↑靜脈血流淤滯→深部靜脈血栓，一旦脫落肺栓塞可導(dǎo)致死亡。4CompanyLogoLogo☆早期心衰的診斷輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時心率每分鐘超過110次，呼吸頻率每分鐘超過20次。夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕咯音，咳嗽后不消失。CompanyLogoLogo九、妊娠處理妊娠期分娩期產(chǎn)褥期CompanyLogoLogo

妊娠期處理決定能否繼續(xù)妊娠：1、不宜妊娠的，在12周前行治療性人工流產(chǎn)，做好充分的解釋工作。2、定期產(chǎn)檢：

產(chǎn)前檢查自妊娠20周前每周2次,20周后每周1次，36—38周提前住院。3、防治心力衰竭：

(1)充分休息，每日至少10小時睡眠，避免勞累和情緒激動。

(2)飲食：要限制過度加強(qiáng)營養(yǎng)而導(dǎo)致體重過度增長。

每月增長不超過0.5KG，整個孕期不超過12KG。

限制鈉鹽攝人，每日4—5g，預(yù)防水腫。

予以高蛋白低脂肪富含維生素的飲食，少量多餐。

(3)防治貧血、上呼吸道感染及便秘。

(4)心臟功能Ⅲ～Ⅳ級者，立即住院治療。

(5)如需補(bǔ)液則限制液量及速度。

CompanyLogoLogo分娩期——產(chǎn)程處理

心功能I～Ⅱ級可經(jīng)陰道分娩；心功能III～

Ⅳ級剖宮產(chǎn)分娩第一產(chǎn)程的處理

①注意飲食攝入量，保證必要的休息.②半臥位，吸氧，測體溫、脈搏、呼吸及血壓，每4小時1次.③抗生素預(yù)防感染縮短第二產(chǎn)程防止產(chǎn)婦用力屏氣，可行產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)胎兒娩出后常規(guī)注射鎮(zhèn)靜劑。腹部放置沙袋，防止腹壓突然下降、內(nèi)臟血管充血而發(fā)生心衰。第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血，胎盤娩出后以按摩子宮為主，如出血較多，可肌注或?qū)m底注射縮宮素5～10U，以促使子宮收縮，防止產(chǎn)后出血CompanyLogoLogo

產(chǎn)

褥

期

☆——產(chǎn)后7日尤其在24小時內(nèi)，仍是發(fā)生心力衰竭的危險時期。1、嚴(yán)密注意心衰癥狀，24小時采用心電監(jiān)護(hù)動態(tài)監(jiān)測心率、血壓。2、要嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏，每4小時1次，3、產(chǎn)后24小時內(nèi)絕對臥床休息，以后需要適當(dāng)?shù)幕顒?，注意預(yù)防栓子脫落形成肺栓塞。4、注意補(bǔ)液速度嚴(yán)格控制補(bǔ)液量,記錄24小時出入量.5、心功能Ⅲ～Ⅳ級者不宜哺乳。6、根據(jù)心功能情況，決定產(chǎn)后出院的時間。7、從產(chǎn)程開始至產(chǎn)后1周使用抗生素，以預(yù)防感染。

CompanyLogoLogo十、心衰左心衰：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。右心衰：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征。CompanyLogoLogo1、左心衰常見誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動；妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過快過多；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。CompanyLogoLogo呼吸困難：呼吸困難是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀?！顒诹π院粑щy夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律2、左心衰竭臨床表現(xiàn)CompanyLogoLogo

左心衰臨床表現(xiàn)1）勞力性呼吸困難：呼吸困難最先僅發(fā)生在重體力活動時，休息時可自行緩解。正常人和心衰病人勞力性呼吸困難之間主要差別在于后者在正常人活動量時也會出現(xiàn)呼吸困難的加重。隨左室功能不全加重，引起呼吸困難的勞力強(qiáng)度逐步下降。

2）夜間陣發(fā)性呼吸困難：陣發(fā)性呼吸困難常在夜間發(fā)作。病人突然醒來，感到嚴(yán)重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更長時間后方能緩解。通常伴有兩肺哮鳴音，稱為心源性哮喘。其發(fā)生的可能機(jī)制與臥床后間質(zhì)液體重吸收和回心血量增加、睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，使小支氣管痙攣及臥位時膈肌抬高，肺活量減少等因素有關(guān)。3）端坐呼吸：臥位時很快出現(xiàn)呼吸困難，常在臥位1-2min出現(xiàn)，需用枕頭抬高頭部。臥位時回心血量增加，左心衰竭使左室舒張末期壓力增高，從而肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓進(jìn)一步升高，引起間質(zhì)性肺水腫，降低肺順應(yīng)性，增加呼吸阻力而加重呼吸困難。4）急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展。CompanyLogoLogo

3、左心衰體征（1）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時咳嗽可減輕或停止?！钐低ǔ闈{液性，呈白色泡沫狀，有時痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細(xì)血管壓很高，或有肺水腫時，血漿外滲進(jìn)入肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰。（2）體力下降、乏力和虛弱：是幾乎都有的癥狀，最常見原因是肺淤血后發(fā)生呼吸困難，以及運(yùn)動后心排血量不能正