國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目慢性病防治東平

馮兆巨

慢性病管理服務(wù)規(guī)范

主要內(nèi)容做好慢性病防治工作的現(xiàn)實意義如何做好我縣的慢性病防治工作市衛(wèi)生局半年檢查對我縣的慢性病管理工作提出的幾點意見怎樣做好上級迎檢考核準備工作一、做好慢性病防治工作的現(xiàn)實意義預防慢病防治世界形勢據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，當前慢性病正在嚴重威脅全球人的健康和生命，慢性病已是迄今世界上最主要的公共衛(wèi)生問題之一。全球每年約有5700萬人死于慢性病，占所有死亡人數(shù)的63%，采取行動減慢和遏制慢性病的上升趨勢已成為當今全球公共衛(wèi)生的當務(wù)之急。我國所面臨的嚴峻形勢我國現(xiàn)有超過2億高血壓患者、9700萬糖尿病患者，每年死于慢性病的人數(shù)高達750萬人，慢性病的死亡已經(jīng)占到總死亡的85%，因慢性病過早死亡占早死總?cè)藬?shù)的75%。在我國，每小時就有300名心腦血管疾病患者死亡，100名癌癥患者死亡，100名糖尿病患者死亡，對我國將造成5000多億美元的經(jīng)濟損失。當前我國已經(jīng)進入慢性病的高負擔期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務(wù)需求大”的特點，慢性病在疾病負擔中所占比重達到了70%，如不采取強有力措施，未來20年，中國40歲以上人群中主要慢性病患者人數(shù)將增長一到兩倍，慢性病導致的負擔將增長80%以上，嚴重制約著我國居民健康和社會經(jīng)濟發(fā)展水平。我縣慢性病防治所面臨的形勢目前，我縣慢性病患者也以成井噴式發(fā)展勢頭，慢性病患者人數(shù)已達13萬之多，占全縣總?cè)丝跀?shù)的65%。其中，高血壓患者11萬余人，糖尿病患者2萬余人。2011年我縣死亡人數(shù)5184人，其中慢性病患者死亡4543人，占全縣死亡總數(shù)的87.64%，同樣，慢病工作對我縣經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定也帶來了嚴重的威脅和考驗。慢性病的發(fā)展已嚴重影響著我們的生活慢性病的發(fā)病率高，致殘率高，死亡率高，與每個家庭息息相關(guān)，事關(guān)社會和諧與穩(wěn)定。今天它的發(fā)展已嚴重影響著這我們社會及家庭的經(jīng)濟和幸福。它的高發(fā)正在快速消耗我們積累的財富，甚至已經(jīng)正在“透支”我們所積累的經(jīng)濟和幸福紅利，對此，我們必須高度重視，要增強緊迫感，正視慢性病給我國社會經(jīng)濟發(fā)展和人民健康帶來的嚴重威脅與挑戰(zhàn)，立即行動，堅決遏制住慢性病的高速發(fā)勢頭，對保障國民健康和幸福、保持社會穩(wěn)定和發(fā)展具有重大意義。二、基層工作人員應(yīng)如何做好慢性病

防治工作

國內(nèi)外經(jīng)驗表明，慢性病是可以有效預防和控制的疾病。30多年來，我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人民生活不斷改善，群眾健康意識不斷提高，為做好慢性病防治工作奠定了基礎(chǔ)。多年來在我國示范地區(qū)開展的工作已經(jīng)積累了大量成功經(jīng)驗，并初步形成了具有中國特色的慢性病預防控制策略和工作網(wǎng)絡(luò)。2012年5月8日，衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)改委，教育部，科技部等15部委聯(lián)合下發(fā)了《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》的通知，確立了要把加強慢性病防治工作作為改善民生、推進醫(yī)改的重要內(nèi)容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢。文件的下發(fā)，為今后我們開展慢性病防治工作提供了有力條件。要點早發(fā)現(xiàn)、早控制并及時進行隨訪調(diào)動患者的積極性健康教育健康促進加強管理與考核強化對醫(yī)護人員的培訓早發(fā)現(xiàn)、早控制并及時進行隨訪在建立家庭健康檔案的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同年齡段、性別、健康危險因素，生活環(huán)境，易患疾病的差異等特點，設(shè)計有針對性的健康檢查項目和復查的周期。目的就是通過健康查體，進行疾病篩查，發(fā)現(xiàn)慢性病相關(guān)危險因素，進行評估，早期干預。針對疾病的種類和個數(shù)，相關(guān)危險因素的多少，進行疾病危險性評估，制定相應(yīng)的飲食，運動或藥物治療方案和生活方式指導，并通過上門或電話隨訪了解干預效果，進行動態(tài)健康指導。按照居民健康檔案管理要求，可實行預約隨訪和上門隨訪相結(jié)合的方式，嚴格按管理的級別安排隨訪時間、次數(shù)，以提高隨訪率。隨訪時要根據(jù)患者病情及時調(diào)整用藥情況，使慢病管理各項措施落到實處。調(diào)動患者的積極性對于慢性病患者，要調(diào)動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監(jiān)測，自我管理。在健康教育的基礎(chǔ)上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我們就可以教會患者根據(jù)自己的病情，適時實時調(diào)控。例如糖尿病的患者，通過健康教育已經(jīng)了解糖尿病的基礎(chǔ)知識和治療控制要求，飲食治療的具體措施和體育鍛煉的要求，會正確使用血糖儀，針對每次餐后血糖的波動情況，就是可以教育患者適當調(diào)整飲食的比例。健康教育加強健康教育陣地建設(shè)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐地，衛(wèi)生院、集貿(mào)市場、村衛(wèi)生室等公共場所建立宣傳欄或粉刷、噴繪墻體標語，張貼宣傳畫，發(fā)放慢病知識防治宣傳手冊，以有力推進慢病防治工作的開展。充分利用重大節(jié)日加強宣傳。利用世界高血壓日，糖尿病日，腦卒中日，世界無煙日等宣傳日，在人群聚集的場所設(shè)立宣傳咨詢臺，擺放展板，懸掛橫幅，圍繞宣傳主題，廣泛宣傳高血壓，糖尿病等慢病的危害，引導居民合理膳食，戒煙限酒，適量運動，減少精神壓力，倡導健康的生活方式。有條件的單位可利用新聞媒體廣泛宣傳。通過報社、電臺、電子屏幕等進行宣傳慢病防治知識。通過宣傳使其改變不良的生活方式，提高群眾健康素養(yǎng)。健康教育開展健康教育大課堂活動。從醫(yī)院抽調(diào)專業(yè)人員組成師資隊伍，分期分批到農(nóng)村開展健康教育。為慢病工作的開展創(chuàng)造良好的氛圍，使群眾真正受益。健康教育:提高農(nóng)村居民對慢性病的認識，通過改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險因素水平，減少慢性疾病的發(fā)病率和死亡率，提高居民生活質(zhì)量。以廣大農(nóng)村為基礎(chǔ)的健康教育是必不可少的，也是一級預防的有效措施。“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”。這健康的“四大基石”的科學性和有效性已被國際公認。慢性病管理的另一方面就是對疾病高危人群進行有側(cè)重點的保健服務(wù)而達到防病目的，照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面，還要對其家庭生活、衛(wèi)生環(huán)境、社會人際關(guān)系、合理用藥、遵醫(yī)行為等相關(guān)因素進行干預。

健康促進

通過教育的手段改變個體和群體的行為、生活方式，降低農(nóng)村慢性病的發(fā)病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活質(zhì)量和精神文明程度。在防治慢性病工作中要善于使用健康促進的工作方法。治療:對已患有慢性病的人員進行規(guī)范化治療，要堅持個體化、規(guī)范化、全程化,切忌多種藥物亂聯(lián)合和不規(guī)則用藥。針對不同的病人要用不同的治療方法。我們在原發(fā)性高血壓的用藥中了解到，90％的患者不能合理用藥，加重了病情，造成嚴重后果。所以，慢性病管理中要特別注意規(guī)范、全程用藥的指導，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。綜合康復護理服務(wù):慢性病人后期及晚期均有不同程度的并發(fā)癥與殘疾，慢性病三級預防的目的是防治殘疾、控制并發(fā)癥，在慢性疾病管理中發(fā)揮護理人員的作用，采取綜合康復措施，開展個人、家庭、人群的身心健康維護與促進，并將護理與預防、診治、保健、健康教育有機的結(jié)合起來，從而提高病人的生活質(zhì)量，使病人盡可能回歸社會。

健康促進農(nóng)村居民多年形成的不良生活方式和行為習慣，不可能聽幾次健康教育課，接受幾次行為干預就能徹底改變的，必須建立長效機制。搞好醫(yī)患關(guān)系，不斷改善患者的依從性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，樹立良好醫(yī)務(wù)工作者的形象，動員社會各方面的力量共同參與健康促進，關(guān)注、關(guān)心、支持慢病控制工作，不斷提高居民的生活質(zhì)量和公眾素養(yǎng)。加強管理與考核加強對慢性病管理的考核，各單位要嚴格要求村衛(wèi)生室，應(yīng)把基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、慢病管理工作與村衛(wèi)生室人員日常工作相結(jié)合，重點加強所在村人群的管理，以點帶面，扎實有序的推動全鎮(zhèn)慢性病防治工作的深入開展。各單位要成立以主要領(lǐng)導為組長的考核小組，定期或不定期對轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生室進行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正?？己私Y(jié)果要納入當月的績效考核工作中。對好的衛(wèi)生室要加以表揚和鼓勵，對存在問題的衛(wèi)生室要及時批評指正。強化對醫(yī)護人員的培訓積極組織開展業(yè)務(wù)培訓和學習，及時安排參加各種培訓，邀請上級專家和領(lǐng)導來現(xiàn)場指導，采取鎮(zhèn)村兩級互相學習的機制。在每月的鄉(xiāng)村例會上要有重點的安排慢性病防治的內(nèi)容。根據(jù)規(guī)范要求，精心組織，嚴格教程，確保電子檔案按時上傳。力爭教學內(nèi)容要深入淺出，并及時解惑答疑，要重點對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范、慢性病隨訪及慢性病管理信息系統(tǒng)的使用等內(nèi)容進行詳細的培訓指導，使其鄉(xiāng)村醫(yī)生真正能夠受益，在高血壓、糖尿病等慢性病規(guī)范化管理方面發(fā)揮應(yīng)有的作用，為基層慢病工作的順利開展奠定基礎(chǔ)。三、市衛(wèi)生局半年檢查對我縣的慢性病管理工作提出的幾點意見

部分居民健康檔案不真實，化驗單大部分都是人工填寫的，數(shù)據(jù)對不起來。高血壓、糖尿病的診斷證據(jù)不充分。應(yīng)按照規(guī)范要求診斷疾病，有既往史者要在個人基本信息及體檢表中體現(xiàn)。管理檔案表單不符合規(guī)范要求。健康檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容必須與最新規(guī)范（2011版規(guī)范）要求一致。個別村衛(wèi)生室居民健康檔案未建立高血壓、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表。高血壓、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表項目填寫不規(guī)范，缺項漏項和錯項較多。注意正確填寫生活方式指導、服藥依從性、隨訪分類等。糖尿病患者隨訪表中特別是空腹血糖一項，按照規(guī)范要求，缺一項就不得分。工作意見

體檢記錄有漏項、錯項。高血壓、糖尿病患者每年進行一次較全面的體檢。體檢記錄中血壓、血糖、主要健康問題、健康評價、危險因素控制、足背動脈搏動（糖尿病患者）應(yīng)規(guī)范填寫少數(shù)隨訪表未按規(guī)范要求進行隨訪。隨訪次數(shù)不符合要求，控制滿意者每年四次隨訪，首次控制不滿意者兩周內(nèi)要再次隨訪，兩次隨訪控制不滿意者建議轉(zhuǎn)診。少數(shù)高血壓、糖尿病患者轉(zhuǎn)診不及時。無轉(zhuǎn)診記錄對連續(xù)兩次血壓、血糖控制不滿意者要按照國家規(guī)范建議轉(zhuǎn)診，并在隨訪表中記錄。工作意見

對患者的基本特征的填寫要真實。對患者聯(lián)系方式的更改要及時進行記錄。應(yīng)盡量避免電子檔案與紙質(zhì)檔案不一致現(xiàn)象的發(fā)生。慢病患者管理率、規(guī)范管理率和控制率有待進一步提升。慢病管理首先要保證真實，在此基礎(chǔ)上強化規(guī)范管理，只有這樣才有可能提高控制率。

四、如何做好公共衛(wèi)生服務(wù)項目迎檢考核工作

（一）、考核工作的意義

通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核，明確政府責任，對城鄉(xiāng)居民健康問題實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制主要傳染病及慢性病，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，使城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

（二）、考核前的準備工作1、自查自檢工作。2、資料準備工作。3、人員分工工作。4、環(huán)境衛(wèi)生及其它工作。5、檢查當日的工作流程及部署。

1、自查自檢工作

各級衛(wèi)生主管部門及各社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)建立自我考核體系，這既是考核前的準備也是被考核內(nèi)容之一。2、資料準備工作資料準備工作，是迎檢工作十分重要的環(huán)節(jié)。我們的日常工作，多數(shù)都在資料中體現(xiàn)。所以資料準