2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試歷年重點考核試題含答案

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試歷年重點考核試題含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.參考題庫(共50題)1.演示奧本海姆征（Oppenheimsign）的檢查方法。2.請演示心肺復(fù)蘇中口對鼻人工呼吸的操作。3.簡述肺炎的治療。4.試述甲狀腺功能亢進癥的治療。5.回答風(fēng)池、曲池、照海的主治病證。6.簡述FSH值測定的意義。7.回答攢竹、商陽、至陰的主治病證。8.【病例摘要】患者，女，65歲?；颊咂剿伢w虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，未及時進行醫(yī)治，近月余精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。查體：T36.7℃，P52次／分，R22次／分，BP120/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲。輔助檢查：查心電圖提示心率52次／分，竇性心動過緩?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。（2）請與二度竇房傳導(dǎo)阻滯相鑒別。9.簡述黃疸10.馬某，男，23歲，工人，未婚，2003年8月24日就診。平素嗜食辛辣油炸之品，易口舌生瘡。近半月來大便干結(jié)，努掙不下，肛門灼痛，伴小便短赤，腹部脹滿疼痛，面色紅赤，口干口臭，心煩，遂來就診。T37℃，P98次／分，R18次／分，BP120／80mmHg。面色紅，精神佳，腹平軟壓痛，可捫及條索狀硬塊，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。血常規(guī)正常；腹透、腸鏡檢查正常。11.張某，女性，40歲，湖南長沙縣人，已婚，農(nóng)民，于2000年10月12日就診?；颊咭蜷L期操持繁重的家務(wù)和農(nóng)活，于1997年8月起每日因勞累即覺頭頂及枕部疼痛，多呈空痛、隱痛，每次發(fā)作持續(xù)1天，經(jīng)臥床休息或充足睡眠后頭痛緩解。曾在某衛(wèi)生所予阿膠補血沖劑治療1個月，頭痛發(fā)作次數(shù)明顯減少。近月因勞累頭痛復(fù)發(fā)?，F(xiàn)癥見：頭痛而暈，神疲乏力，心慌氣短，遇勞則發(fā)，動則汗出，失眠多夢，口淡無味，納谷不香，面色萎黃，月經(jīng)量少色淡，大便稀溏，小便尚調(diào)。否認高血壓及頭部外傷史。BP90／60mmHg。營養(yǎng)不良，慢性病容，面色萎黃，雙肺無干濕啰音，心率82次／分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及。膝反射亢進，病理征（－）。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細而弱。經(jīng)顱多普勒檢查：雙側(cè)大腦后動脈血流速度增快；血常規(guī)正常。頭部CT正常。12.演示肺下界移動度的叩診方法。13.【病例摘要】患者，女，37歲?；颊哂?個月前分娩后，出現(xiàn)大便干結(jié)，4～5天1次?，F(xiàn)癥：大便已4日未下，面色無華，頭暈?zāi)垦＃募職舛?，口唇色淡，眼瞼結(jié)膜蒼白，食少納呆，小便正常，無發(fā)熱惡寒及異常出汗。查體：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP100/70mmHg。營養(yǎng)欠佳，表情疲憊，瞼結(jié)膜蒼白，腸鳴音正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。輔助檢查：WBC5.5×109/L，Hb1Og/L，RBC3×1O12／L，NO．62，LO．37，EO．01；二便常規(guī)未見異常，肝膽胰脾雙腎膀胱子宮B超未見異常，心電圖正常?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。（2）請與腸梗阻相鑒別。14.病例摘要：胡某，女，37歲，技術(shù)員。平時工作壓力大，半年前因職稱晉升問題導(dǎo)致情志不舒，常自覺發(fā)熱，熱勢與情緒起伏有關(guān)，精神抑郁，伴有脅肋脹滿，煩躁易怒，口干而苦，納食減少，大便干結(jié)，曾到醫(yī)院多次檢查，除外結(jié)核病。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與外感發(fā)熱相鑒別。15.胡某，女，50歲，右側(cè)脅肋疼痛3個月伴惡心厭食1周。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述應(yīng)如何采集病史。16.簡述蛇串瘡17.試述消化性潰瘍并發(fā)上消化道大出血的止血措施。18.病例摘要：張某，女，55歲?；颊?小時前，行走時不慎摔倒，左手掌著地。腕關(guān)節(jié)呈背伸位，左腕部腫痛，活動受限。查體：左腕部腫脹壓痛明顯，呈"餐叉樣"畸形，腕關(guān)節(jié)功能障礙。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細澀。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與腕部軟組織扭傷相鑒別。19.怎樣判斷小兒腹瀉的脫水程度？20.簡述虛勞21.患者三次腹痛來就診不能緩解，第四次來看你的門診，情緒激動，你該怎么辦？22.簡述骨折早期并發(fā)癥。23.簡述小兒腹瀉24.請演示面罩吸氧法。25.病例摘要：李某，男，66歲，已婚，農(nóng)民?；颊?周前突發(fā)右側(cè)肢體力弱及麻木，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"腦梗死"，經(jīng)輸液及口服藥物治療后，患者右側(cè)肢體力弱有所好轉(zhuǎn)，此次為求中醫(yī)治療，前來就診?？滔掳Y見：右側(cè)肢體力弱，右手握力差，行走時右足拖地，右側(cè)偏身麻木，面色少華，氣短乏力，活動后加重，納食尚可，大便溏稀，小便可。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與口僻相鑒別。26.痔瘡的常用物理檢查有哪些及其臨床意義是什么？27.簡述肺癆與肺痿相鑒別。28.演示肝-頸靜脈回流征的操作。29.病例摘要：黃某，女，60歲，已婚，工人。2003年4月18初診。頭痛時發(fā)時止10余年，曾診斷為"高血壓病"，口服硝苯地平降壓藥，血壓控制尚可，遇失眠、情緒激動等發(fā)作。此次發(fā)作由于勞累引發(fā)，頭痛頭暈，頭重如裹，困倦乏力，胸悶，腹脹痞滿，少食多寐，時有惡心嘔吐，肢體沉重。查體：T36.4℃，P88次／分，R18次／分，BP165/105mmHg。面色潮紅，雙肺呼吸音清，心率88次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肝脾未觸及。舌胖苔白膩，脈濡滑。輔助檢查：頭顱CT、頭顱MRI、心電圖均未見異常。作出中醫(yī)病證診斷及西醫(yī)疾病診斷。30.簡述化學(xué)檢查31.簡要病史：男性，50歲，嘔吐咖啡色物1天。答題要求：請圍繞以上簡要病史，口訴該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史應(yīng)詢問的內(nèi)容。32.簡述漿膜腔穿刺液檢查33.請回答足三里、腎俞穴的定位、歸經(jīng)及操作。34.簡述哮喘持續(xù)狀態(tài)搶救措施。35.請演示口對口人工呼吸的操作。36.心絞痛的針刺治療。37.張某，女，40歲，公司職員。2012年6月就診。3天前因生氣2天未進食，后與朋友一起暴飲暴食，同時大量飲酒。約1小時后突然上腹部疼痛難耐，飽脹難忍，惡心，脘腹脹滿，不思飲食，嘔吐1次，嘔吐出胃內(nèi)容物，吐后反舒。查體：T36.2℃，P84次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音清。心率84次／分，律齊，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾未及，雙下肢無浮腫。舌質(zhì)淡紅，苔厚膩，脈滑。輔助檢查：血常規(guī)WBC8.2×109/L，N66%。胃鏡檢查可見胃黏膜呈彌漫性充血、水腫、滲出病變。作出中醫(yī)病證診斷及西醫(yī)疾病診斷。38.敘述起針后血腫的處理。39.主訴：患者，女，65歲。右膝關(guān)節(jié)痛3個月。答題要求：請圍繞以上主訴，口訴該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史應(yīng)詢問的內(nèi)容。40.血栓閉塞性脈管炎的影像表現(xiàn)是什么？41.韓某，女，35歲，已婚，教師，大便干結(jié)1個月，加重5天。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述應(yīng)如何采集病史。42.病例摘要：王某，女，32歲，已婚，職員?；颊?年前行流產(chǎn)手術(shù)后即出現(xiàn)心中悸動不安，伴倦怠乏力，曾行心電圖示"頻發(fā)室上性早搏"，間斷服用中西藥物治療，仍時有心悸發(fā)作，為求中醫(yī)治療，前來就診。刻下癥見：心悸氣短，活動后加重，倦怠乏力，面色少華，納食不馨，夜眠欠安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與奔豚相鑒別。43.氣與血的關(guān)系是什么？44.病例摘要：劉某，女，24歲，未婚，學(xué)生?；颊?日前受風(fēng)后出現(xiàn)咳嗽，咽痛口干，咯少量黏痰，身微熱?？滔掳Y見：咳嗽頻劇，身微熱，微惡風(fēng)，咽痛口干，咯痰色白質(zhì)黏，不易咯出，納尚可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈浮滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。45.請演示甲狀腺觸診（后位）的檢查方法。46.請回答三陰交、天樞穴的定位、歸經(jīng)及操作。47.病例摘要：宋某，男，42歲，農(nóng)民。2012年7月28日就診。昨日夜間感寒后突發(fā)腹瀉，色黃如水，腹痛腸鳴，至上午已十余次，周身酸痛，肢體沉困，胸脘痞悶，不能納食，微惡風(fēng)寒。舌苔白，脈濡緩。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與痢疾相鑒別。48.敘述并指出內(nèi)庭、通里、胃俞的定位。49.李某，女，36歲，已婚。2008年5月10日初診。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時有外陰瘙癢。2周前曾有尿頻、尿急、排尿疼痛，當(dāng)時休息并服用氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱、畏寒、口苦，排尿有熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查體：T38.6℃，P88次／分，R21次／分，BP120/80mmHg。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩擊痛，腹部雙側(cè)上輸尿管點有壓痛。輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞（+++）／HP，紅細胞（++）／HP；血常規(guī)示白細胞12.7×10/L，中性粒細胞84%。【答題要求】1．根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2．中醫(yī)病證鑒別，請與急性膀胱炎相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；請與癃閉鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。50.病例摘要：李某，男，45歲，已婚，工人。患者平素性情偏于急躁易怒，1個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯少量白黏痰，行胸片檢查示"雙肺紋理增粗"，自行服用抗生素及止咳化痰藥物，咳嗽、咯痰有所減輕。2周前患者生氣后咳嗽再次加重，咳聲陣作，伴咯痰質(zhì)黏，不易咯出，咳重時自覺雙脅部脹痛，咽干，晨起口苦，睡眠欠安，納谷不香。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: 被檢查者仰臥位，下肢伸直。檢查者用拇指及示指沿被檢查者的脛骨前緣用力由上向下滑壓，若表現(xiàn)為坶指背屈，其余四指呈扇形展開，則為陽性。2.正確答案: 1.患者口不能張開、口部嚴重損傷或難以口對口密封時而采用。 2.保持氣道開放，救護人員用手將病人的雙唇緊閉。 3.救護人員深吸氣，雙唇包嚴病人的鼻孔并吹氣，觀察病人胸部起伏。 4.完成吹氣，救護人員口唇離開病人鼻孔，手放松。 5.首先連續(xù)進行兩次吹氣，確認氣道通暢，再進行有效的人工呼吸。3.正確答案: （1）細菌性肺炎：①肺炎球菌肺炎：首選青霉素G，對青霉素過敏者，可用大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素或羅紅霉素，亦可用氟喹諾酮類藥物。對耐藥或重癥患者可改用頭孢噻吩鈉、頭孢唑啉鈉、頭孢拉定、頭孢哌酮等頭孢菌素類。對多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。②葡萄球菌肺炎：多選用耐青霉素酶的部分合成青霉素或頭孢菌素，常用藥物有苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑林、頭孢呋辛等。如聯(lián)合氨基糖苷類有更好療效。③克雷白桿菌肺炎：常選二、三代頭孢菌素類與氨基糖苷類聯(lián)合用藥，如頭孢塞肟鈉或頭孢他啶聯(lián)合妥布霉素或阿米卡星。④軍團菌肺炎：首選紅霉素，亦可與利福平聯(lián)合應(yīng)用。 （2）病毒性肺炎：利巴韋林（三氮唑核苷、病毒唑）、阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）、更昔洛韋、阿糖腺苷（阿糖腺嘌呤）、奧司他韋。有繼發(fā)性細菌感染時，應(yīng)明確病原，盡量選擇敏感抗生素。 （3）肺炎支原體：①大環(huán)內(nèi)酯類是治療肺炎支原體感染的首選藥物。②氟喹諾酮類。 （4）真菌性肺炎：輕癥患者消除誘因能逐漸好轉(zhuǎn)，嚴重者及時應(yīng)用抗真菌藥物，如氟康唑、兩性霉素B。 （5）肺炎衣原體肺炎：治療與支原體肺炎相似。 （6）非感染性肺炎：①放射性肺炎：停止放射治療。急性期可應(yīng)用潑尼松口服，癥狀消失可逐漸減量。繼發(fā)細菌感染時，可根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗生素。②吸入性肺炎：治療吸入性肺炎首先要弄清并去除病因。4.正確答案: （1）一般治療：適當(dāng)休息，避免精神緊張及過度勞累。補充足夠熱量和營養(yǎng)，避免高碘食品及藥物。 （2）抗甲狀腺藥物治療：硫脲類和咪唑類兩類。 （3）放射性131I治療。 （4）手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)。 （5）其他藥物治療：如B受體拮抗劑。5.正確答案: 風(fēng)池：①中風(fēng)、癲癇、眩暈等內(nèi)風(fēng)所致的病證；②感冒、鼻塞、鼽衄、目赤腫痛、口眼？斜等外風(fēng)所致的病證；③頭痛，耳鳴，耳聾；④頸項強痛。 曲池：①手臂痹痛、上肢不遂等上肢病證；②熱病；③高血壓；④癲狂；⑤腹痛、吐瀉等腸胃病證；⑥咽喉腫痛、齒痛、目赤腫痛等五官熱性病證；⑦癮疹、濕疹、瘰疬等皮膚、外科疾患。 照海：①失眠，癲癇等精神、神志疾患；咽喉干痛、目赤腫痛等五官熱性疾患；②月經(jīng)不調(diào)、帶下、陰挺等婦科病證；③小便頻數(shù)，癃閉。6.正確答案: 絕經(jīng)過渡期血FSH>10U/L，提示卵巢儲備功能下降。FSH>40U/L提示卵巢功能衰竭。7.正確答案: 攢竹：①頭痛、眉棱骨痛；②眼瞼瞤動、眼瞼下垂、口眼斜、目視不明、流淚、目赤腫痛等目部病證；③呃逆。 商陽：①齒痛、咽喉腫痛等五官疾患；②熱病、昏迷等熱證、急證。 至陰：①胎位不正、滯產(chǎn)；②頭痛.目痛；③鼻塞，鼻衄。8.正確答案: 一、西醫(yī)診斷依據(jù) （1）平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余。 （2）精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。 （3）P52次／分，神志清楚，精神欠佳。 （4）輔助檢查：心電圖提示心率52次／分，竇性心動過緩。 二、西醫(yī)鑒別診斷 本病應(yīng)與二度竇房傳導(dǎo)阻滯相鑒別。后者發(fā)生2：1竇房傳導(dǎo)阻滯時，心率可以很慢，接近竇性心動過緩。鑒別方法是活動或注射阿托品后心率突然成倍增加，而竇性心動過緩心率也可增加，但增加緩慢，且不是整倍數(shù)關(guān)系。 三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析 1.中醫(yī)辨證依據(jù) 患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲，故可診斷為虛勞。腰為腎之府，督脈貫脊絡(luò)腎而督諸陽，腎陽不足，失于溫煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷；氣化不及，水不化氣則多尿；命門火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷；舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔白、脈沉遲均為陽氣虧虛、陰寒內(nèi)盛之象。 2.病因病機分析 陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛。 四、入院診斷 1.西醫(yī)診斷 竇性心動過緩。 2.中醫(yī)疾病診斷 虛勞。 3.中醫(yī)辨證診斷 腎陽虛。 五、中醫(yī)治療 1.中醫(yī)治法 溫補腎陽。 2.所選方劑名稱 右歸丸加減。 3.藥物組成、劑量及煎服法熟地黃30g、山藥15g、山茱萸1Og、枸杞子15g、杜仲15g、菟絲子15g、附子1Og、肉桂1Og、當(dāng)歸6g、鹿角膠15g；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。 六、西醫(yī)治療原則與方法 1.一般治療 一般不需處理，主要是針對病因進行治療等。 2.藥物治療 可選用阿托品、氨茶堿或異丙腎上腺素等。 3.心臟起搏治療。9.正確答案: 黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染尤為本病的重要特征。 【病因病機】 1.病因 （1）外感濕熱疫毒：夏秋季節(jié)，暑濕當(dāng)令，或因濕熱偏盛，由表入里，內(nèi)蘊中焦，濕郁熱蒸，不得泄越，而致發(fā)病。若濕熱夾時邪疫毒傷人，則病勢尤為暴急，具有傳染性，表現(xiàn)熱毒熾盛，內(nèi)及營血的危重現(xiàn)象，稱為急黃。 （2）內(nèi)傷飲食、勞倦：①過食熱酒肥甘或飲食不潔：長期嗜酒無度，或過食肥甘厚膩，或飲食污染不潔，脾胃損傷，運化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱熏蒸，膽汁泛溢而發(fā)為黃疸。②飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾：長期饑飽失常，或恣食生冷，或勞倦太過，或病后脾陽受損，都可導(dǎo)致脾虛寒濕內(nèi)生，困遏中焦，壅塞肝膽，致使膽液不循常道，外溢肌膚而為黃疸。 （3）病后續(xù)發(fā)：脅痛、積或其他疾病之后，瘀血阻滯，濕熱殘留，日久損肝傷脾，濕遏瘀阻，膽汁泛溢肌膚，也可產(chǎn)生黃疸。 2.病機黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕邪為主，黃疸形成的關(guān)鍵是濕邪為患，濕邪既可從外感受，亦可自內(nèi)而生。如外感濕熱疫毒，為濕從外受；飲食勞倦或病后瘀阻濕滯，屬濕自內(nèi)生。由于濕邪壅阻中焦，脾胃失健，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁輸泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃、小便黃之病證。 黃疸的病位主要在脾胃肝膽，黃疸的病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。由于致病因素不同及個體素質(zhì)的差異，濕邪可從熱化或從寒化。因于濕熱所傷或過食甘肥酒熱，或素體胃熱偏盛，則濕從熱化，濕熱交蒸，發(fā)為陽黃。由于濕和熱的偏盛不同，陽黃有熱重于濕和濕重于熱的區(qū)別。如濕熱蘊積化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深入營血，內(nèi)陷心肝，可見卒然發(fā)黃，神昏譫妄，痙厥出血等危重癥，稱為急黃。若病因寒濕傷人，或素體脾胃虛寒，或久病脾陽受傷，則濕從寒化。寒濕瘀滯，中陽不振，脾虛失運，膽液為濕邪所阻，表現(xiàn)為陰黃證。如黃疸日久，脾失健運，氣血虧虛，濕滯殘留，面目肌膚淡黃晦暗久久不能消退，則形成陰黃的脾虛血虧證。 陽黃、急黃、陰黃在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。如陽黃治療不當(dāng)，病情發(fā)展，病狀急劇加重，熱勢鴟張，侵犯營血，內(nèi)蒙心竅，引動肝風(fēng)，則發(fā)為急黃。如陽黃誤治失治，遷延日久，脾陽損傷，濕從寒化，則可轉(zhuǎn)為陰黃。如陰黃復(fù)感外邪，濕郁化熱，又可呈陽黃表現(xiàn)，病情較為復(fù)雜。 【診斷要點】 1.目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。 2.常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等癥狀。 3.常有外感濕熱疫毒，內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛、積等病史。 【類證鑒別】 1.黃疸與萎黃黃疸發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)；其病機為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；其主癥為身黃、目黃、小便黃。萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血有關(guān)；其病機為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng)；其主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等癥狀。 2.陽黃與陰黃臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤，并結(jié)合癥狀、病史予以鑒別。陽黃黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱，口干苦，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。急黃為陽黃之重癥，病情急驟，疸色如金，兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。陰黃黃色晦暗，病程長，病勢緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細緩。 【辨證論治】 （一）陽黃 1.熱重于濕證 主癥：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見心中懊，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。 病機概要：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。 治法：清熱通腑，利濕退黃。 代表方劑：茵陳蒿湯加減。 常用藥物：茵陳蒿、梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、車前草等。 2.濕重于熱證 主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹張或大便溏垢，舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)或濡緩。 病機概要：濕遏熱伏，困阻中焦，膽汁不循常道。 治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。 代表方劑：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。 常用藥物：藿香、白蔻仁、陳皮、茵陳蒿、車前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹等。 3.膽腑郁熱證 主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。 病機概要：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。 治法：疏肝泄熱，利膽退黃。 代表方劑：大柴胡湯加減。 常用藥物：柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實、郁金、佛手、茵陳、山梔、白芍、甘草等。 4.疫毒熾盛證（急黃） 主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。 病機概要：濕熱疫毒熾盛，深入營血，內(nèi)陷心肝。 治法：清熱解毒，涼血開竅。 代表方劑：《千金》犀角散加味。 常用藥物：犀角（用水牛角代）、黃連、梔子、大黃、板藍根、生地、玄參、丹皮、茵陳、土茯苓等。 （二）陰黃 1.寒濕阻遏證 主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。 病機概要：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄。 治法：溫中化濕，健脾和胃。 代表方劑：茵陳術(shù)附湯加減。 常用藥物：附子、白術(shù)、干姜、茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓等。 2.脾虛濕滯證 主癥：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤，肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細。 病機概要：黃疸日久，脾虛血虧，濕滯殘留。 治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。 代表方劑：黃芪建中湯加減。 常用藥物：黃芪、桂枝、生姜、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、甘草、大棗、茵陳、茯苓等。 （三）黃疸消退后的調(diào)治 1.濕熱留戀證 主癥：脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。 病機概要：濕熱留戀，余邪未清。 治法：清熱利濕。 代表方劑：茵陳四苓散加減。 常用藥物：茵陳、黃芩、黃柏、茯苓、澤瀉、車前草、蒼術(shù)、蘇梗、陳皮等。 2.肝脾不調(diào)證 主癥：脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈來細弦。 病機概要：肝脾不調(diào)，疏運失職。 治法：調(diào)和肝脾，理氣助運。 代表方劑：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。 常用藥物：當(dāng)歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、山楂、麥芽等。 3.氣滯血瘀證 主癥：脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點，脈澀。 病機概要：氣滯血瘀，積塊留著。 治法：疏肝理氣，活血化瘀。 代表方劑：逍遙散合鱉甲煎丸。 常用藥物：柴胡、枳殼、香附、當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術(shù)等。并服鱉甲煎丸。 【預(yù)防與調(diào)護】 1.黃疸與多種疾病有關(guān)，本病要針對不同病因予以預(yù)防。在飲食方面，要講究衛(wèi)生，避免不潔食物，注意飲食節(jié)制，勿過嗜辛熱甘肥食物，應(yīng)戒酒類飲料。對有傳染性的病人，從發(fā)病之日起至少隔離30～45天，并注意餐具消毒，防止傳染他人。注射用具及手術(shù)器械宜嚴格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途徑傳染。注意起居有常，不妄作勞，順應(yīng)四時變化，以免正氣損傷，體質(zhì)虛弱，邪氣乘襲。有傳染性的黃疸病流行期間，可進行預(yù)防服藥，可用茵陳蒿30g，生甘草6g，或決明子15g，貫眾15g，生甘草10g，或茵陳蒿30g，鳳尾草15g，水煎，連服3～7日。 2.關(guān)于本病的調(diào)護，在發(fā)病初期，應(yīng)臥床休息，急黃患者須絕對臥床，恢復(fù)期和轉(zhuǎn)為慢性久病患者，可適當(dāng)參加體育活動，如散步、太極拳、靜養(yǎng)功之類。保持心情愉快舒暢，肝氣條達，有助于病情康復(fù)。進食富于營養(yǎng)而易消化的飲食，以補脾益肝；禁食辛熱、油膩、酒辣之品，防止助濕生熱，礙脾運化。密切觀察脈證變化，若出現(xiàn)黃疸加深，或出現(xiàn)斑疹吐衄，神昏痙厥，應(yīng)考慮熱毒耗陰動血，邪犯心肝，屬病情惡化之兆；如出現(xiàn)脈象微弱欲絕，或散亂無根，神志恍惚，煩躁不安，為正氣欲脫之征象，均須及時救治。10.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者以大便秘結(jié)不通半個月為主癥，可診斷為便秘。患者為年輕男性，病程短，為實證便秘。胃為水谷之海，腸為傳導(dǎo)之官，素食辛辣刺激之品可致腸胃積熱，耗傷津液則大便干結(jié)；熱伏于內(nèi)，脾胃之熱熏蒸于上則面紅赤，口干口臭；熱積腸胃，腑氣不通則腹脹腹痛；熱移膀胱則小便短赤；舌紅苔黃，脈滑數(shù)均為實熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：①年輕男性，平素嗜好辛辣油炸之品；②大便干結(jié)半個月，伴腹痛腹脹；③腹透、腸鏡等未發(fā)現(xiàn)異常。入院診斷：中醫(yī)診斷：便秘（熱秘）。西醫(yī)診斷：功能性便秘。治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。方藥：麻子仁丸加減。麻子仁15g白芍15g炙枳實10g大黃10g炙厚樸10g杏仁10g生地15g水煎服，每日1劑，分2次服。11.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者慢性起病，以頭頂及枕部疼痛為主癥，故診斷為頭痛。因長期勞累，“勞則傷脾”，健運失司，生化不足，氣血虧虛，腦髓失充，故見頭痛而暈，遇勞即發(fā)；氣血虧虛，形體失養(yǎng)，顏面失榮則見乏力氣短，面色萎黃，舌淡，脈細弱；血不養(yǎng)心，心神不寧，故心慌、失眠；脾虛則納少，便溏。西醫(yī)診斷依據(jù)：①頭部疼痛反復(fù)發(fā)作；②多普勒檢查雙側(cè)大腦動脈血流速度增快。頭部CT未見異常。入院診斷：中醫(yī)診斷：頭痛（血虛頭痛證）。西醫(yī)診斷：血管性頭痛。治法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛。方藥：加味四物湯。當(dāng)歸15g生地10g白芍10g首烏20g川芎12g菊花10g蔓荊子10g五味子3g遠志10g棗仁10g黃芪15g白術(shù)10g水煎服，每日1劑，分2次服。12.正確答案: 1.檢查者站位及被檢查者體位和姿勢檢查者站于被檢查者的后面或前面，請被檢查者取坐位，充分暴露前胸部和背部，囑被檢查者雙臂垂放或平放。 2.肺部間接叩診手法。 3.肺下界移動度的檢查（圖2-1-19） （1）先于平靜呼吸時在右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線上叩出肺下界。 （2）然后囑被檢查者深吸氣后屏氣，同時向下叩診，在清音轉(zhuǎn)為濁音時做一標(biāo)記。 （3）恢復(fù)平靜呼吸數(shù)次。 （4）再囑被檢查者深呼氣后屏氣，自上而下叩診至清音變濁音處做標(biāo)記。 （5）測量兩標(biāo)記之間的距離，即為肺下界移動度。正常人肺下界移動范圍為6～8cm。13.正確答案: 一、西醫(yī)診斷依據(jù) （1）大便干結(jié)30天。 （2）營養(yǎng)欠佳，表情疲憊，瞼結(jié)膜蒼白，腸鳴音正常。 （3）血常規(guī)：WBC5.5×109/L，Hb1Og/L，RBC3×1012/L，NO.62，LO.37，E0.01。 二、西醫(yī)鑒別診斷 腸梗阻雖有便秘癥狀，但還有腹痛、腹脹、嘔吐，腹部可見腸型或蠕動波，有壓痛、反跳痛，腹平片可見液平，以此可以鑒別。 三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析 1.中醫(yī)辨證依據(jù)患者血虛精枯，腸道失潤，故大便干結(jié)，血虛不能上容于面，則面色無華、口唇色淡、眼瞼結(jié)膜蒼白；清竅、心神失養(yǎng)則頭暈?zāi)垦?、心悸氣短；舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細均為血虛之象。 2.病因病機分析血虛精枯，腸道失潤。 四、入院診斷 1.西醫(yī)診斷①功能性便秘；②失血性貧血。 2.中醫(yī)疾病診斷便秘。 3.中醫(yī)辨證診斷血虛型。 五、中醫(yī)治療 1.中醫(yī)治法養(yǎng)血潤燥。 2.所選方劑名稱潤腸丸加減。 3.藥物組成、劑量及煎服法當(dāng)歸20g、生地黃1Og、麻仁15g、桃仁9g、枳殼9g、生首烏15g；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。 六、西醫(yī)治療原則與方法 1.飲食治療適當(dāng)攝入粗制全食，多食高含食物纖維的蔬菜水果，適當(dāng)增加飲水量。 2.精神和行為療法行為療法指定時排便鍛煉。 3.加強體育鍛煉早晚按摩腹部。 4.生物反饋療法。 5.藥物治療促胃腸動力藥。14.正確答案: 主訴：間斷低熱6個月。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）： 患者以間斷低熱6個月為主癥，發(fā)熱與外感無關(guān)，故應(yīng)診斷為內(nèi)傷發(fā)熱。肝主疏泄，藏血，喜條達，其經(jīng)脈布于脅肋，貫于膈而通于乳。氣郁化火而見發(fā)熱，因為情志所傷，故發(fā)熱隨情緒波動而起伏。肝氣郁結(jié)，疏泄失常，故抑郁不歡，胸脅脹滿。煩躁易怒，為氣火擾動之故。肝氣橫逆，納化失常，故納食不香；肝火爍津，胃腸有熱，而見口苦咽干，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃、脈弦數(shù)，為肝郁化火之征。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱的鑒別：二者在病因、病程、主要癥狀、伴隨癥狀等方面都有一定的區(qū)別。一般來說，內(nèi)傷發(fā)熱由內(nèi)傷病因所致，病程較長，起病緩慢，以低熱者多見，或有自覺發(fā)熱而體溫不高者，常伴有內(nèi)傷癥狀，如屬實的，可見瘀血、氣滯或痰濕的表現(xiàn)，如屬虛的，則伴臟腑氣血陰陽不足之象。其證候雖分虛實，但以虛證為多。而外感發(fā)熱由外感六淫或疫毒致病，病程相對較短，起病較急，常為高熱，伴有外感癥狀，且以實證為主。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：內(nèi)傷發(fā)熱中醫(yī)證候診斷：氣郁化火證 中醫(yī)治法：疏肝理氣，解郁泄熱 方劑：丹梔逍遙散加減 藥物組成、劑量及煎服法：15.正確答案: 采集要點 （1）現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。①發(fā)病誘因：生活及飲食規(guī)律，有無肝炎患者接觸史、外傷史等。②脅痛的性質(zhì)，程度，持續(xù)時間，何種情況下加重。③惡心及厭油膩的情況，有無嘔吐。④伴隨癥狀，有無發(fā)熱，黃疸，二便顏色異常等。⑤結(jié)合十問歌詢問其他相關(guān)情況。⑥診療經(jīng)過，是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查所見及結(jié)果，接受過何種治療及效果。 （2）相關(guān)病史①與該病有關(guān)的其他病史，如飲酒史，肝炎病史，血吸蟲病、胃腸疾病及膽道病史等。②藥物過敏史。16.正確答案: 蛇串瘡是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，多呈帶狀分布，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病。相當(dāng)于西醫(yī)的帶狀皰疹。 【病因病機】 由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火，肝經(jīng)火毒蘊積，夾風(fēng)邪上竄頭面而發(fā)；或夾濕邪下注，發(fā)于陰部及下肢；火毒熾盛者多發(fā)于軀干。年老體弱者，常因血虛肝旺，濕熱毒蘊，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，以致疼痛劇烈，病程遷延。總之，本病初期以濕熱火毒為主，后期是正虛血瘀兼夾濕邪為患。 【診斷要點】 1.好發(fā)于春秋季節(jié)，以成年患者居多，老年人病情尤重。 2.發(fā)病前患部皮膚常有感覺過敏，皮膚灼熱刺痛，伴全身不適、疲乏無力、輕度發(fā)熱等前驅(qū)癥狀，疼痛有的伴隨皮疹同時出現(xiàn)，有的疼痛發(fā)生1～3天后或更長時間才出現(xiàn)皮疹。輕者無皮損，僅有刺痛感，或稍潮紅，重者有出血點、血皰或壞死。發(fā)于頭面部者，尤以發(fā)于眼部和耳部者病情較重，疼痛劇烈，伴有附近**核腫痛，甚至影響視力和聽覺。 3.皮損好發(fā)于腰肋部、胸部或頭面部，多發(fā)于身體一側(cè)，常單側(cè)性沿皮神經(jīng)分布出現(xiàn)水皰或紅色斑丘皰疹，累累如串珠，排列成帶狀，繼而出現(xiàn)粟米至黃豆大小簇集成群的水皰，聚集一處或數(shù)處，一般不超過正中線。皰群之間間隔正常皮膚，皰液初澄清，數(shù)日后皰液混濁化膿，或部分破裂。 4.皮膚刺痛輕重不等，兒童疼痛輕微，年老體弱者疼痛劇烈，常擴大到皮損范圍之外，部分中老年患者皮損消退后可遺留頑固性神經(jīng)痛，常持續(xù)數(shù)月，甚至更長時間。多數(shù)患者愈后很少復(fù)發(fā)，極少數(shù)病人可多次發(fā)病。 【類證鑒別】 要與熱瘡鑒別，熱瘡多發(fā)生于皮膚黏膜交界處，皮疹為針頭大小到綠豆大小的水皰，常為一群，1周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)。 【辨證論治】 本病治療以清熱利濕、行氣止痛為主要治法。初期以清熱利濕為主；后期以活血通絡(luò)止痛為主；體虛者，以扶正祛邪與通絡(luò)止痛并用。 （一）內(nèi)治 1.肝經(jīng)郁熱證主癥：皮損鮮紅，灼熱刺痛，皰壁緊張，口苦咽干，心煩易怒，大便干燥或小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。病機概要：由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火，肝經(jīng)火毒蘊積，可夾風(fēng)邪上竄頭面而發(fā)；或夾濕邪下注，發(fā)于陰部及下肢；火毒熾盛者多發(fā)于軀干。治法：清泄肝火，解毒止痛。代表方劑：龍膽瀉肝湯加減。常用藥物：龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、車前子、澤瀉、木通、當(dāng)歸、生地、甘草、紫草、板藍根、延胡索等。 2.脾虛濕蘊證主癥：皮損色淡，疼痛不顯，皰壁松弛，口不渴，食少腹脹，大便時溏，舌淡或正常，苔白或白膩，脈沉緩或滑。病機概要：脾虛不運，濕重?zé)彷p，則皮損色淡，皰壁綿軟，疼痛不顯；口不渴，食少腹，大便時溏；舌淡或正常，苔白或白膩，脈沉緩或滑均為脾虛濕盛之象。治法：健脾利濕，解毒止痛。代表方劑：除濕胃苓湯加減。常用藥物：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、豬苓、澤瀉、滑石、防風(fēng)、梔子、木通、肉桂、甘草等。 3.氣滯血瘀證主癥：皮疹減輕或消退后局部疼痛不止，放射到附近部位，痛不可忍，坐臥不安，重者可持續(xù)數(shù)月或更長時間，舌暗，苔白，脈弦細。病機概要：多因血虛肝旺，濕熱毒蘊，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，以致疼痛劇烈，病程遷延。治法：理氣活血，通絡(luò)止痛。代表方劑：柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減。常用方藥：柴胡、川芎、陳皮、芍藥、枳殼、甘草、香附、桃仁、紅花、延胡索、制乳香、制沒藥、蜈蚣等。 （二）外治 1.初起用二味拔毒散調(diào)濃茶水外涂；或外敷玉露膏；或外搽雙柏散、三黃洗劑、清涼乳劑（麻油加飽和石灰水上清液充分攪拌成乳狀），每天3次；或鮮馬齒莧、野菊花葉、玉簪花葉搗爛外敷。 2.水皰破后，用黃連膏、四黃膏或青黛膏外涂；有壞死者，用九一丹或海浮散外用。 3.若水皰不破或水皰較大者，可用三棱針或消毒空針刺破，吸盡皰液或使皰液流出，以減輕脹痛不適感。（三）針刺療法取內(nèi)關(guān)、陽陵泉、足三里穴。局部周圍臥針平刺，留針30分鐘，每日1次。疼痛日久者加支溝，或加耳針刺肝區(qū)，埋針3天。或阿是穴強刺激。 【預(yù)防與調(diào)護】 1.發(fā)病期間應(yīng)保持心情舒暢，以免肝郁氣滯化火加重病情。 2.生病期間忌食肥甘厚味和魚腥海味之物，飲食宜清淡，多吃蔬菜、水果。 3.忌用熱水燙洗患處，內(nèi)衣宜柔軟寬松，以減少摩擦。 4.皮損局部保持干燥、清潔，忌用刺激性強的軟膏涂敷，以防皮損范圍擴大或加重病情。17.正確答案: （1）提高胃內(nèi)pH的措施：主要是靜脈內(nèi)使用抑制胃酸分泌的藥物。目前常用的有H受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。 （2）局部止血措施：冰鹽水洗胃、胃內(nèi)注入去甲腎上腺素溶液。 （3）內(nèi)鏡下止血。 （4）手術(shù)治療：經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動性出血者，應(yīng)掌握時機進行手術(shù)治療。18.正確答案: 主訴：左前臂下端腫痛、畸形、功能受限1小時。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）： 患者跌倒時，軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨下端而發(fā)生骨折。根據(jù)受傷姿勢與骨折移位的不同，可分為伸直型和屈曲型兩種。該患者跌倒時腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地，可造成伸直型骨折。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細澀等均為氣血瘀滯之象。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 橈骨下端骨折與腕部軟組織扭傷的鑒別：二者都可以見到腕部疼痛、腫脹、功能障礙。區(qū)別在于，腕部軟組織損傷為腕背部腱鞘囊腫、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、腕尺側(cè)副韌帶勞損、屈指肌腱炎等，多見于手工勞動者和家庭婦女。長時間的手工勞動造成肌腱之間、肌腱與腱鞘之間相互摩擦和韌帶牽拉過度，產(chǎn)生無菌性炎癥。腕部軟組織損傷，放射檢查不會見到骨折、脫位的骨損傷。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：左橈骨下端骨折中醫(yī)證候診斷：氣血瘀滯證 中醫(yī)治法：活血化瘀，行氣止痛 方劑：桃紅四物湯加減 藥物組成、劑量及煎服法：19.正確答案: 檢查見患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮很慢。根據(jù)小兒機體丟失水分的程度，將脫水可分為三度即輕、中、重度。 ①輕度脫水：失水量為體重的5%（約每千克體重50ml）。由于身體內(nèi)水分減少，患兒會稍感到口渴，啼哭時眼有淚，有尿排出，檢查見患兒一般良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮尚快。 ②中度脫水：失水量約為體重的5%～10%（每千克體重50～100ml）?；純簾┰辏准と?，渴想喝水，啼哭時淚少，尿量及次數(shù)也減少，檢查見患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮慢。 ③重度脫水：失水量為體重的10%以上（每千克體重100～120ml），患兒精神極度萎靡、昏睡，甚至昏迷；口渴非常嚴重，啼哭時無淚流出，尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。20.正確答案: 虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)成勞為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱。 【病因病機】 1．病因 （1）稟賦薄弱，素質(zhì)不強：因父母體弱多病，年老體衰，孕育不足，胎中失養(yǎng)，或生后喂養(yǎng)失當(dāng)，水谷精氣不充，均可導(dǎo)致先天不足，體質(zhì)薄弱，易于罹患疾病，并在病后易于久虛不復(fù)，使臟腑氣血陰陽虧虛日甚，而成為虛勞。 （2）煩勞過度，損傷五臟：煩勞過度，因勞致虛，日久成損。尤以勞神過度及恣情縱欲較為多見。憂郁思慮，積思不解，所欲未遂等勞傷心神，易使心失所養(yǎng)，脾失健運，心脾損傷，氣血虧虛成勞。而早婚多育，房事不節(jié)，頻犯手淫等，易使腎精虧虛，腎氣不足，久則陰陽虧損。 （3）飲食不節(jié)，損傷脾胃：暴飲暴食，饑飽不調(diào)，食有偏嗜，營養(yǎng)不良，飲酒過度等原因，均會導(dǎo)致脾胃損傷，不能化生水谷精微，氣血來源不充，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，日久形成虛勞。 （4）大病久病，失于調(diào)理：大病，邪氣過盛，臟氣損傷，耗傷氣血陰陽，正氣短時難以恢復(fù)，加之病后失于調(diào)養(yǎng)，每易發(fā)展成勞。久病遷延失治，日久不愈，病情傳變?nèi)丈?，損耗人體的氣血陰陽，或產(chǎn)后失于調(diào)理，正虛難復(fù)，均可演變?yōu)樘搫凇?（5）誤治失治，損耗精氣：由于診斷有誤，或選用治法、藥物不當(dāng)，以致精氣損傷，既延誤治療，又使陰精或陽氣受損，從而導(dǎo)致虛勞。總之，幼年患虛勞者多以先天為主因，因虛而致??；成年以后患病，多屬后天失養(yǎng)，勞傷過度，久病體虛成勞。 2．病機 虛勞雖有因虛致病，因病成勞，或因病致虛，久虛不復(fù)成勞的不同，而其病理性質(zhì)，主要為氣、血、陰、陽的虧虛，病損主要在五臟。由于虛損的病因不一，往往首先導(dǎo)致相關(guān)某臟氣、血、陰、陽的虧損，但由于五臟互關(guān)，氣血同源，陰陽互根，所以在病變過程中?；ハ嘤绊?。一臟受病，累及它臟，氣虛不能生血，血虛無以生氣；氣虛者，日久陽也漸衰；血虛者，日久陰也不足；陽損日久，累及于陰；陰虛日久，累及于陽，以致病勢日漸發(fā)展，而病情趨于復(fù)雜。病變涉及五臟，尤以脾腎為主。因脾腎為先后天之本，五臟有相互資生和制約的整體關(guān)系，在病理情況下可以互為影響轉(zhuǎn)化。從陰陽氣血的虛損與五臟病變的關(guān)系來說，雖然五臟各有陰陽氣血，但在生理和病理方面，尚有各自的特殊性，因此，五臟陰陽氣血的損傷，也各有不同的重點。一般來說，氣虛以肺、脾為主，但病重者每可影響心、腎；血虛以心、肝為主，并與脾之化源不足有關(guān)；陰虛以腎、肝、肺為主，涉及心、胃；陽虛以脾、腎為主，重者每易影響到心。 【診斷要點】 1．多見形神衰敗，身體贏瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等癥。若病程較長，久虛不復(fù)，癥狀可呈進行性加重。 2．具有引起虛勞的致病因素及較長的病史。 3．排除類似病證。應(yīng)著重排除其他病證中的虛證。 【類證鑒別】 1．虛勞與肺癆 肺癆系正氣不足而被癆蟲侵襲所致，主要病位在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為其病理特點，以咳嗽、咯痰、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，久虛不復(fù)，病程較長，無傳染性，以臟腑氣、血、陰、陽虧虛為其基本病機，分別出現(xiàn)五臟氣、血、陰、陽虧虛的多種癥狀。 2．虛勞與其他疾病的虛證 虛勞與內(nèi)科其他病證中的虛證在臨床表現(xiàn)、治療方藥方面有類似之處，兩者主要區(qū)別有二：①虛勞的各種證候，均以出現(xiàn)一系列精氣虧虛的癥狀為特征，而其他病證的虛證則各以其病證的主要癥狀為突出表現(xiàn)。例如：眩暈一證的氣血虧虛型，雖有氣血虧虛的癥狀，但以眩暈為最突出、最基本的表現(xiàn)；水腫一證的脾陽不振型，雖有脾陽虧虛的癥狀，但以水腫為最突出、最基本的表現(xiàn)。②虛勞一病程較長，程度更重，往往涉及多臟甚至整體。其他癇征中的虛證雖然也以久病屬虛者為多，但亦有病程較短而呈現(xiàn)虛證者，且癇變臟器單一。例如泄瀉一證的脾胃虛弱型，以泄瀉伴有脾胃虧虛的癥狀為主要表現(xiàn)。 【辨證論治】 （一）氣虛 1．肺氣虛證 主癥：咳嗽無力，痰液清稀，短氣自汗，聲音低怯，時寒時熱，平素易于感冒，面白。病機概要：肺氣不足，表虛不固。治法：補益肺氣。代表方劑：補肺湯加減。常用藥物：人參、黃芪、沙參、熟地、五味子、百合等。 2．心氣虛證 主癥：心悸，氣短，勞則尤甚，神疲體倦，自汗。病機概要：心氣不足，心失所養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)心。代表方劑：七福飲加減。常用藥物：人參、白術(shù)、炙甘草、熟地、當(dāng)歸、酸棗仁、遠志等。 3．脾氣虛證 主癥：飲食減少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黃。病機概要：脾虛失健，生化乏源。治法：健脾益氣。代表方劑：加味四君子湯加減。常用藥物：人參、黃芪、白術(shù)、甘草、茯苓、扁豆等。 4．腎氣虛證 主癥：神疲乏力，腰膝酸軟，小便頻數(shù)而清，白帶清稀，舌質(zhì)淡，脈弱。病機概要：腎氣不充，腰督失養(yǎng)，固攝無權(quán)。治法：益氣補腎。代表方劑：大補元煎加減。常用藥物：人參、山藥、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞子、當(dāng)歸等。 （二）血虛 1．心血虛證 主癥：心悸怔忡，健忘，失眠，多夢，面色不華。病機概要：心血虧虛，心失所養(yǎng)。治法：養(yǎng)血寧心。代表方劑：養(yǎng)心湯加減。常用藥物：人參、黃芪、茯苓、五味子、甘草、當(dāng)歸、川芎、柏子仁、酸棗仁、遠志、肉桂、半夏等。 2．肝血虛證 主癥：頭暈，目眩，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急，或驚惕肉瞤，婦女月經(jīng)不調(diào)甚則閉經(jīng)，面色不華。病機概要：肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治法：補血養(yǎng)肝。代表方劑：四物湯加減。常用藥物：熟地、當(dāng)歸、芍藥、川芎、黃芪、黨參、白術(shù)等。 （三）陰虛 1．肺陰虛證 主癥：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮熱，盜汗，面色潮紅。病機概要：肺陰虧虛，肺失清潤。治法：養(yǎng)陰潤肺。代表方劑：沙參麥冬湯加減。常用藥物：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、甘草等。 2．心陰虛證 主癥：心悸，失眠，煩躁，潮熱，盜汗，或口舌生瘡，面色潮紅。病機概要：心陰虧耗，心失濡養(yǎng)。治法：滋陰養(yǎng)心。代表方劑：天王補心丹加減。常用藥物：生地、玄參、麥冬、天冬、人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、丹參、柏子仁、酸棗仁、遠志等。 3．脾胃陰虛證 主癥：口干唇燥，不思飲食，大便燥結(jié)，甚則干嘔，呃逆，面色潮紅。病機概要：脾胃陰傷，失于濡養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰和胃。代表方劑：益胃湯加減。常用藥物：沙參、麥冬、生地、玉竹、白芍、烏梅、甘草、谷芽、雞內(nèi)金、玫瑰花等。 4．肝陰虛證 主癥：頭痛，眩暈，耳鳴，目干畏光，視物不明，急躁易怒，或肢體麻木，筋惕肉瞤，面潮紅。病機概要：陰虛陽亢，上擾清空。治法：滋養(yǎng)肝陰。代表方劑：補肝湯加減。常用藥物：地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎、木瓜、甘草、山茱萸、首烏等。 5．腎陰虛證 主癥：腰酸，遺精，兩足痿弱，眩暈，耳鳴，甚則耳聾，口干，咽痛，顴紅，舌紅，少津，脈沉細。病機概要：腎精不足，失于濡養(yǎng)。治法：滋補腎陰。代表方劑：左歸丸加減。常用藥物：熟地、龜板膠、枸杞、山藥、菟絲子、牛膝、山茱萸、鹿角膠等。 （四）陽虛 1．心陽虛證主癥：心悸，自汗，神倦嗜臥，心胸憋悶疼痛，形寒肢冷，面色蒼白。病機概要：心陽不振，心氣虧虛，運血無力。治法：益氣溫陽。代表方劑：保元湯加減。常用藥物：人參、黃芪、肉桂、甘草、生姜等。 2．脾陽虛證主癥：面色萎黃，食少，形寒，神倦乏力，少氣懶言，大便溏薄，腸鳴腹痛，每因受寒或飲食不慎而加劇。病機概要：中陽虧虛，溫煦乏力，運化失常。治法：溫中健脾。代表方劑：附子理中湯加減。常用藥物：黨參、白術(shù)、甘草、附子、干姜等。 3．腎陽虛證主癥：腰背酸痛，遺精，陽痿，多尿或不禁，面色蒼白，畏寒肢冷，下利清谷或五更瀉泄，舌質(zhì)淡胖，有齒痕。病機概要：腎陽虧虛，失于溫煦，固攝無權(quán)。治法：溫補腎陽。代表方劑：右歸丸加減。常用藥物：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、熟地、山藥、枸杞、當(dāng)歸等。 【預(yù)防與調(diào)護】 1．消除及避免引起虛勞的病因是預(yù)防虛勞的根本措施。 2．避風(fēng)寒，適寒溫。虛勞過程中，感受外邪，耗傷正氣，通常是病情惡化的重要原因；而虛勞病人由于正氣不足，衛(wèi)外不固，又容易招致外邪入侵。故應(yīng)注意冷暖，避風(fēng)寒，適寒溫，盡量減少傷風(fēng)感冒。 3．調(diào)飲食，戒煙酒。人體氣血全賴水谷以資生，故調(diào)理飲食對虛勞至關(guān)重要，一般以富于營養(yǎng)，易于消化，不傷脾胃為原則。對辛辣厚味，過分滋膩，生冷不潔之物，則應(yīng)少食甚至禁食。吸煙嗜酒有損正氣，應(yīng)該戒除。 4．慎起居，適勞逸。生活起居要有規(guī)律，做到動靜結(jié)合，勞逸適度。根據(jù)自己體力的情況，可適當(dāng)參加戶外散步，氣功鍛煉，打太極拳等活動。病情輕者，可適當(dāng)安排工作和學(xué)習(xí)。適當(dāng)節(jié)制房事。 5．舒情志，少煩憂。過分的情志刺激，易使氣陰傷耗，是促使病情加重的重要原因之一。而保持情緒穩(wěn)定，舒暢樂觀，則有利于虛勞的康復(fù)。21.正確答案: 態(tài)度和藹，安慰患者，耐心解釋疾病的診斷需要一個過程，需進一步檢查尋找證據(jù)；同時告訴下一步要做的診療措施，讓患者心中有數(shù)。如若不行，請示上級醫(yī)師解決。22.正確答案: 骨折早期并發(fā)癥休克、感染、內(nèi)臟損傷、重要動脈損傷、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷、脂肪栓塞等。23.正確答案: 小兒腹瀉或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的消化道疾病，臨床以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c。本病一年四季均可發(fā)生，夏秋季節(jié)尤其易于發(fā)病，不同季節(jié)發(fā)生的腹瀉，臨床表現(xiàn)有所不同。 【病因及發(fā)病機制】 1.病因小兒易發(fā)生腹瀉與其特有的解剖、生理特點密切相關(guān)。腹瀉的病因主要有感染性和非感染性兩大類，而以感染性多見，如病毒、細菌、真菌、寄生蟲等感染；非感染性因素包括飲食不當(dāng)、過敏、雙糖酶缺乏及其他因素等引起的腹瀉。 （1）易感因素①嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃酸分泌少，消化酶活性低，但營養(yǎng)需要相對較多，胃腸道負擔(dān)重。②免疫功能差，血清中IgM、IgA和胃腸道分泌型。IgA均較低。③母乳中含有大量體液因子、巨噬細胞、粒細胞及溶酶體等，有很強的抗腸道感染作用。家畜乳在加熱過程中上述成分被破壞，故人工喂養(yǎng)兒易發(fā)生腸道感染。 （2）感染因素腸道內(nèi)感染可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起，以前兩者多見，尤其是病毒。①病毒感染：人類輪狀病毒是引起秋季腹瀉的最常見病原，其他如諾沃克病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、腺病毒、冠狀病毒均可致腹瀉；②細菌感染：主要為致腹瀉大腸桿菌（包括致病性大腸桿菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、黏附一集聚性大腸桿菌），其他細菌如空腸彎曲菌、耶爾森菌、變形桿菌、綠膿桿菌、枸櫞酸桿菌等；③真菌性：如白色念珠菌、毛霉菌、曲菌等；④寄生蟲：如梨形鞭毛蟲、結(jié)腸小袋蟲、隱孢子蟲等。 （3）非感染因素①飲食不當(dāng)導(dǎo)致腹瀉：多為人工喂養(yǎng)兒，常因喂養(yǎng)不定時，飲食量不當(dāng)，突然改變食物品種，過早喂給大量淀粉類食品引起；②過敏性腹瀉：如對牛奶或大豆過敏而引起腹瀉；③原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要為乳糖酶）缺乏或活性降低，使腸道對糖的消化吸收不良，乳糖積滯引起腹瀉；④氣候突變、腹部受涼使腸蠕動增加，天氣過熱消化液分泌減少等，都可能誘發(fā)消化功能紊亂而致腹瀉。 此外還有癥狀性腹瀉，如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時，可由于發(fā)熱和病原體的毒素作用而并發(fā)腹瀉。 2.發(fā)病機制導(dǎo)致腹瀉的機制有：因腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)而致，為"滲透性"腹瀉；因腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多而致，為"分泌性"腹瀉；因炎癥所致的液體大量滲出，為"滲出性"腹瀉；因腸道運動功能異常而致，為"腸道功能異常"腹瀉。但在臨床上不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發(fā)生的。 感染性腹瀉多為病原微生物隨污染的食物或飲水進入消化道，亦可通過污染的日用品、手、玩具或帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染，取決于宿主防御機能的強弱、感染菌量的大小及微生物的毒力。 （1）病毒性腸炎各種病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細胞上復(fù)制，使細胞發(fā)生空泡變性和壞死，其微絨毛腫脹、不規(guī)則和變短，受累的腸黏膜上皮細胞脫落，遺留有不規(guī)則的裸露病變，致使小腸黏膜回吸收水分和電解質(zhì)的能力受損，腸液在腸腔內(nèi)大量積聚而引起腹瀉。同時，發(fā)生病變的腸黏膜細胞分泌雙糖酶不足，活性降低，使食物中碳水化合物分解吸收發(fā)生障礙而積滯在腸腔內(nèi)，并被細菌分解成小分子的短鏈有機酸，使腸液的滲透壓增高；雙糖的分解不全亦造成微絨毛上皮細胞鈉轉(zhuǎn)運的功能障礙，兩者均造成水和電解質(zhì)的進一步喪失。 （2）細菌性腸炎由于腸道感染的病原菌不同，發(fā)病機制亦不相同。 1）腸毒素性腸炎：各種產(chǎn)生腸毒素的細菌可引起分泌性腹瀉，如霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌、空腸彎曲菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。病原體侵入腸道后，一般僅在腸腔內(nèi)繁殖，黏附在腸上皮細胞刷狀緣，不入侵腸黏膜。細菌在腸腔中釋放兩種腸毒素，一種為不耐熱腸毒素，與小腸細胞膜上的受體結(jié)合后激活腺苷酸環(huán)化酶，使三磷酸腺苷（ATP）轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷（cAMP），cAMP增多后即抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na、Cl和水，并促進腸腺分泌Cl；另一種為耐熱腸毒素，通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使三磷酸鳥苷（GTP）轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸鳥苷（cGMP），cGMP增多后亦使腸上皮細胞減少對Na和水的吸收，促進Cl分泌。兩者均使小腸液總量增多，超過結(jié)腸的吸收限度而發(fā)生腹瀉，排出大量無膿血的水樣便，導(dǎo)致患兒脫水和電解質(zhì)紊亂。 2）侵襲性腸炎：各種侵襲性細菌感染可引起滲出性腹瀉，如志賀菌屬、沙門菌屬、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌和金黃色葡萄球菌等，均可直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁，使黏膜充血、水腫，炎癥細胞浸潤引起滲出和潰瘍等病變?；純号懦龃罅堪准毎图t細胞的菌痢樣糞便；結(jié)腸由于炎癥病變不能充分吸收來自小腸的液體，且某些致病菌還會產(chǎn)生腸毒素，故亦可發(fā)生水瀉。 非感染性腹瀉主要由飲食不當(dāng)引起，當(dāng)飲食過量或食物成分不當(dāng)時，消化過程發(fā)生障礙，食物不能被充分消化和吸收而積滯于小腸上部，使腸腔內(nèi)酸度降低，有利于腸道下部的細菌上移和繁殖，使食物發(fā)酵和腐?。此^內(nèi)源性感染），使消化功能更為紊亂。分解產(chǎn)生的短鏈有機酸使腸腔內(nèi)滲透壓增高（滲透性腹瀉），并協(xié)同腐敗性毒性產(chǎn)物刺激腸壁使腸蠕動增加導(dǎo)致腹瀉、脫水和電解質(zhì)紊亂。 【臨床表現(xiàn)】 1.腹瀉的共同臨床表現(xiàn) （1）胃腸道癥狀大便次數(shù)增多，大便每日數(shù)次至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣大便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。食欲低下，常有嘔吐，嚴重者可吐咖啡色液體。 （2）重型腹瀉除較重的胃腸道癥狀外，常有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀。 1）脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度脫水?；純罕憩F(xiàn)皮膚黏膜干燥，彈性下降，眼窩、囟門凹陷，尿少，淚少，甚則出現(xiàn)四肢發(fā)涼等末梢循環(huán)改變。由于腹瀉患兒喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲、高滲性脫水，以前兩者多見。 2）代謝性酸中毒：發(fā)生的原因有吐瀉丟失大量堿性物質(zhì)；進食量少，熱量不足，腸吸收不良，機體得不到正常能量供應(yīng)導(dǎo)致脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體；脫水時血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧致乳酸堆積；脫水使。腎血流量亦不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。患兒可出現(xiàn)精神不振、口唇櫻紅、呼吸深大等癥狀，但小嬰兒癥狀很不典型。 3）低鉀血癥：胃腸液中含鉀較多，吐瀉導(dǎo)致大量鉀鹽丟失；進食少，攝入鉀不足等均可致體內(nèi)缺鉀。但脫水酸中毒時鉀由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，血清鉀大多正常。當(dāng)脫水酸中毒被糾正，排尿后鉀排出增加、大便繼續(xù)失鉀以及輸入葡萄糖消耗鉀等因素使血鉀迅速下降，隨即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。表現(xiàn)為精神不振、無力、腹脹、心律不齊等。 4）低鈣和低鎂血癥：腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣、鎂減少，活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒更多見，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀（手足搐搦和驚厥）；極少數(shù)久瀉和營養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)震顫、抽搐，用鈣治療無效時應(yīng)考慮低鎂血癥的可能。 2.分型幾種常見類型腸炎的臨床特點： （1）輪狀病毒腸炎輪狀病毒是秋、冬季小兒腹瀉最常見的病原，故又稱秋季腹瀉。呈散發(fā)或小流行，經(jīng)糞-口傳播，也可以氣溶膠形式經(jīng)呼吸道感染而致病。潛伏期1～3天，多發(fā)生在6～24個月的嬰兒。起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，病初即有嘔吐，常先于腹瀉；大便次數(shù)多，量多，水分多，黃色水樣便或蛋花樣便帶少量黏液，無腥臭味，常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。大便鏡檢有少量白細胞。感染后1～3天即有大量病毒自大便中排出，最長可達6天。血清抗體一般在感染后3周上升。病毒較難分離，有條件可直接用電鏡或免疫電鏡檢測病毒，或用大便乳膠凝集試驗檢測病毒抗原，或PCR及核酸探針技術(shù)檢測病毒基因。本病為自限性疾病，病程約3～8天，少數(shù)病程較長。 （2）產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎潛伏期1～2天，起病較急。輕癥僅大便次數(shù)稍增，性狀輕微改變；重癥腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花樣，混有黏液，伴嘔吐，常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。鏡檢無白細胞，本病為自限性疾病，病程3～7天，亦可較長。 （3）侵襲性細菌引起的腸炎常見的侵襲性細菌有侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌等。潛伏期長短不一。起病急，腹瀉頻繁，大便呈黏凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐、高熱、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀，如高熱、意識改變，甚至出現(xiàn)休克。大便鏡檢有大量白細胞和數(shù)量不等的紅細胞，大便細菌培養(yǎng)可找到相應(yīng)的致病菌。 （4）出血性大腸桿菌腸炎大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味；大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。臨床常伴腹痛。個別病例可伴發(fā)溶血性尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。 （5）抗生素誘發(fā)的腸炎長期應(yīng)用廣譜抗生素可使腸道菌群失調(diào)，腸道內(nèi)耐藥的金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌、某些梭狀芽孢桿菌和白色念珠菌大量繁殖而引起腸炎。多見于營養(yǎng)不良、免疫功能低下，或長期應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素患兒，嬰幼兒病情多較重。金黃色葡萄球菌腸炎的典型大便為暗綠色，量多帶黏液，少數(shù)為血便。大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。真菌性腸炎多為白色念珠菌所致，大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多，帶黏液，有時可見豆腐渣樣細塊（菌落）。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。 【診斷與鑒別診斷】 根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀易于做出臨床診斷。必須判定有無脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；注意尋找病因。 腸道內(nèi)感染的病原學(xué)診斷比較困難，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據(jù)大便常規(guī)有無白細胞將腹瀉分為兩組： 1.大便無或偶見少量白細胞者為侵襲性細菌以外的病因（如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)）引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別：①生理性腹瀉：多見于6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即轉(zhuǎn)為正常。②導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾?。喝缛樘敲溉狈?、葡萄糖一半乳糖吸收不良、失氯性腹瀉、原發(fā)性膽酸吸收不良、過敏性腹瀉等，可根據(jù)各病特點進行鑒別。 2.大便有較多白細胞者常由各種侵襲性細菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)分，必要時應(yīng)進行大便細菌培養(yǎng)、細菌血清型和毒性檢測，尚需與下列疾病鑒別：①細菌性痢疾：常有流行病學(xué)接觸史，便次多，量少，膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養(yǎng)有痢疾桿菌生長可確診。②壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴重，腹痛，腹脹，頻繁嘔吐，高熱，大便糊狀呈暗紅色，漸出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，常伴休克，腹部X線攝片呈小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。 【治療】 1.治療原則以預(yù)防和糾正脫水、調(diào)整飲食、合理用藥及預(yù)防并發(fā)癥為原則。急性腹瀉注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染；遷延性和慢性腹瀉應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)及飲食療法問題。中醫(yī)治療以運脾化濕為基本治則，針對不同病因辨證施治，同時配合小兒推拿、針灸等外治法。 2.一般治療 （1）飲食療法腹瀉時應(yīng)注意進行飲食調(diào)整，減輕胃腸道負擔(dān)，但是由于腸黏膜的修復(fù)及蛋白丟失導(dǎo)致機體對蛋白質(zhì)需求增加，故控制飲食應(yīng)適當(dāng)，以保證機體生理的需要量，補充疾病消耗，利于疾病的恢復(fù)。母乳喂養(yǎng)的患兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)的患兒，用稀釋牛奶或奶制品喂養(yǎng)，逐漸恢復(fù)正常飲食；兒童則采用半流質(zhì)易消化飲食，然后恢復(fù)正常飲食。有嚴重嘔吐者可暫時禁食4～6小時，但不禁水，待病情好轉(zhuǎn)，再由少到多，由稀到稠逐漸恢復(fù)正常飲食；病毒性腸炎多有繼發(fā)性雙糖酶缺乏，可采用去乳糖飲食，如用去乳糖配方奶粉或去乳糖豆奶粉。有些患兒在應(yīng)用無雙糖飲食后腹瀉仍不改善，需要考慮蛋白過敏引起的過敏性腹瀉，改用其他種類飲食。腹瀉停止后，繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共兩周。 （2）液體療法主要是糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。脫水往往是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的關(guān)鍵。治療小兒腹瀉常用的液體療法有口服補液和靜脈補液法。 1）口服補液：世界衛(wèi)生組織推薦的口服補液鹽（ORS）可用于預(yù)防和糾正腹瀉輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。輕度脫水50～80mL／kg，中度脫水80～100ml／kg，少量頻服，8～12小時將累積損失量補足。脫水糾正后維持補液，將ORS液加等量水稀釋使用。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥的患兒，不宜采用口服補液。使用過程中如發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫可改白開水口服。 2）靜脈補液：適用于中度以上脫水，病情重、嘔吐腹瀉劇烈或腹脹患兒。靜脈補液首先要根據(jù)脫水的程度和性質(zhì)制定"三定"，即定量（輸液總量）、定性（溶液種類）、定速（輸液速度），然后根據(jù)患兒具體病情適當(dāng)調(diào)整方案。 第1天補液： 定量：包括補充累積損失、生理需要及繼續(xù)損失的液體總量。根據(jù)脫水的程度確定，輕度脫水時90～120ml/kg，中度脫水時120～150ml／kg，重度脫水時150～180mL／kg。對少數(shù)營養(yǎng)不良，肺、心、腎功能不全的患兒應(yīng)根據(jù)具體病情再作詳細計算。 定性：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水的性質(zhì)而定。等滲性脫水用1／2張含鈉液，低滲性脫水用2／3張含鈉液，高滲性脫水用1／3張含鈉液。如臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲脫水處理。 定速：輸液的速度主要取決于脫水的程度和繼續(xù)損失的量和速度。原則上是先快后慢，有重度脫水或有休克表現(xiàn)需盡快補充血容量，可用等滲含鈉液20ml／kg，在30～60分鐘內(nèi)快速輸入。累積損失量（扣除擴容液量）應(yīng)在8～12小時補完，每小時8～10ml／kg；在脫水基本糾正后，補充繼續(xù)損失量和生理需要量時速度宜減慢，于12～16小時內(nèi)補完，每小時5ml／kg；若吐瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液。 糾正酸中毒：治療重點應(yīng)是糾正引起代謝性酸中毒的原發(fā)病及盡早恢復(fù)腎循環(huán)和腎功能。輕度酸中毒能隨脫水的改善而得到糾正，不需另給堿性藥物。對重度酸中毒可根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血氣測定結(jié)果用1.4％碳酸氫鈉進行糾正。 鉀的補充：低鉀的糾正一般可按10％氯化鉀每日1～3ml／kg計算，濃度一般不超過0.3％（新生兒常用0.15％～0.2％）。每日靜脈滴入的總量不應(yīng)少于8小時，切忌將鉀鹽靜脈直接推注。因細胞內(nèi)鉀濃度恢復(fù)正常要有一個過程，一般靜脈補鉀要持續(xù)4～6天?；純耗芸诜蛉扁洸粐乐貢r，可用口服方法，劑量同靜脈注射?；純喝裟芑謴?fù)原來飲食的半量時，即可考慮停止鉀的補充。一般情況下，補鉀的原則是見尿補鉀，因為無尿時補鉀則鉀潴留在體內(nèi)，有引起高鉀可能。 其他電解質(zhì)的補充：在補液過程中，如出現(xiàn)手足搐搦（尤多見于營養(yǎng)不良、佝僂病患兒），可由靜脈緩慢推入10％葡萄糖酸鈣5～10ml（用等量葡萄糖溶液稀釋）。如用鈣劑后搐搦不見緩解反而加重，考慮低鎂的可能，或經(jīng)血鎂測定證實時，可給25％硫酸鎂，每次0.1mg／kg，每日2～3次，深部肌肉注射，癥狀消失后停用。 第2天及以后的補液量根據(jù)繼續(xù)損失和生理需要量補充。病情明顯緩解者，可改為口服補液。若腹瀉仍頻繁或嘔吐者，應(yīng)繼續(xù)采用靜脈補液。生理需要量則按每日60～80ml／kg計算，用1／3張含鈉液補充，能口服則減量；繼續(xù)損失的補充原則為丟失多少補多少，一般給1／3～1／2張含鈉液；同時仍需注意繼續(xù)補鉀和糾正酸中毒。 2.藥物治療 （1）控制感染病毒性及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和黏膜保護劑。但對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和免疫功能低下的患兒應(yīng)選用抗生素。根據(jù)大便培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行調(diào)整。黏液、膿血便患者多為侵襲性細菌感染，針對病原選用第三代頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素。嬰幼兒選用氨基苷類和其他有明顯副作用的藥物時應(yīng)慎重。 （2）微生態(tài)療法長期腹瀉者大多與腸道功能及腸道菌群失調(diào)有關(guān)，故切忌濫用抗生素，可用微生態(tài)療法。微生態(tài)制劑有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌的定植和侵襲，有利于控制腹瀉。常用的有雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌、糞鏈球桿菌、需氧芽孢桿菌等菌制劑。如腸道菌群嚴重紊亂，應(yīng)選用兩種以上的菌制劑進行治療。 （3）腸黏膜保護劑與腸道黏液蛋白相互作用可增強其屏障功能，同時能吸附病原體和毒素，阻止病原微生物的攻擊，維持腸細胞的吸收和分泌功能，如蒙脫石粉。 關(guān)于遷延性和慢性腹瀉病的治療，主要是積極尋找病程遷延的原因，針對病因治療，同時應(yīng)用液體療法、營養(yǎng)治療和藥物療法。①液體療法：預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)酸堿平衡。②營養(yǎng)治療：此類患兒多有營養(yǎng)障礙，因此繼續(xù)飲食是十分必要的。應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；人工喂養(yǎng)者應(yīng)調(diào)整飲食，6個月以下小兒，用牛奶加等量米湯或水稀釋，或用酸奶，也可用奶一谷類混合物，每日喂6次，以保證足夠的熱量；6個月以上的可用已習(xí)慣的日常飲食，應(yīng)由少到多，由稀到稠；少數(shù)嚴重病例不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)，可采用靜脈營養(yǎng)。③藥物療法：抗生素應(yīng)慎用，僅用于分離出有特異病原的患兒，并要依據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用。注意補充微量元素與維生素，同時給予微生態(tài)療法和腸黏膜保護劑。24.正確答案: 1.先檢查吸氧器具，面罩安裝是否與患者面部吻合。 2.開啟氧氣閥及流量表，調(diào)整流量，將氧氣流量調(diào)節(jié)適當(dāng)。 3.術(shù)畢，將氧氣閥及流量表關(guān)閉，整個操作要流暢、正確。25.正確答案: 主訴：右側(cè)肢體力弱伴麻木1周。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）： 患者右側(cè)肢體力弱伴麻木1周，診斷為中風(fēng)。氣虛運血無力，腦脈瘀阻，而見半身不遂及偏身麻木；氣虛血少，經(jīng)脈失養(yǎng)，則面色少華，氣短乏力；脾虛不運，則大便溏??；舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細，為氣虛血瘀之象。綜上，辨證為氣虛血瘀證。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 中風(fēng)與口僻的鑒別：中風(fēng)與口僻都可出現(xiàn)口眼？斜，中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂、口眼？斜，言語不利為主癥的病證，病輕者可無昏仆、神志障礙；口僻則是以口眼？斜、口角流涎，言語不清為主癥，發(fā)病早期可伴外感表證或耳背疼痛，無半身不遂及神志障礙等癥狀。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：中風(fēng)中醫(yī)證候診斷：氣虛血瘀證 中醫(yī)治法：益氣活血，扶正祛邪 方劑：補陽還五湯 藥物組成、劑量及煎服法：26.正確答案: 肛門視診用雙手將肛門向兩側(cè)牽開，除一期內(nèi)痔外，其他3期內(nèi)痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者，最好在蹲位排便后立即觀察，這可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及部位的真實情況，特別是診斷環(huán)狀痔，更有意義。直腸指診：內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時，不易捫出，但指診的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是除外直腸癌及息肉。肛門鏡檢查：先觀察直腸黏膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上部有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時應(yīng)注意其數(shù)目、大小和部位。27.正確答案: 肺癆與肺痿有一定的聯(lián)系和區(qū)別。兩者病位均在肺，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，肺癆后期亦可以轉(zhuǎn)成肺痿。但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果輕重的不同。若肺癆的晚期，出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候。在臨床上肺痿是以咳吐涎沫為主癥，而肺癆是以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為特征。28.正確答案: 囑被檢查者臥床，頭墊高枕，張口呼吸，檢查者右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度（圖2-1-37）。 29.正確答案: 中醫(yī)病證診斷：頭痛，痰濁內(nèi)盛證 西醫(yī)疾病診斷：高血壓病30.正確答案: 主要是隱血試驗。當(dāng)胃腸道少量出血時，糞便外觀不顯血色，這類出血稱為隱血。正常人糞便隱血試驗為陰性。陽性常見于消化性潰瘍的活動期、胃癌、鉤蟲病以及消化道炎癥、出血性疾病等。消化性潰瘍隱血試驗呈間斷陽性，消化道癌癥呈持續(xù)性陽性，故本試驗對消化道出血的診斷及消化道腫瘤的普查、初篩和監(jiān)測均有重要意義。服用鐵劑，食用動物血或肝類、瘦肉以及大量綠葉蔬菜時，可出現(xiàn)假陽性?？谇怀鲅蛳莱鲅谎氏潞?，可呈陽性反應(yīng)，臨床應(yīng)注意。四、細菌學(xué)檢查腸道致病菌的檢查主要靠培養(yǎng)分離與鑒定，但有時也做直接涂片檢查，如粗篩霍亂弧菌，可做糞便懸滴和涂片染色檢查。懷疑腸結(jié)核時行耐酸染色后查找其分枝桿菌。糞便培養(yǎng)（普通培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)或結(jié)核培養(yǎng)）有助于確診和菌種鑒定。31.正確答案: （一）現(xiàn)病史 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）有無發(fā)病誘因？嘔吐物的顏色、量、次數(shù)。（2）是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗、手足發(fā)冷及黑便等？（3）有無脘腹脹悶疼痛，嘔吐前后疼痛是否有變化？有無便秘、口苦、心煩、易怒、脅痛？以及飲食、睡眠情況 2.診療經(jīng)過（1）曾到何處就診？做過何檢查？結(jié)果如何？（2）服用過何藥物？效果如何？ （二）相關(guān)病史1.藥物過敏史。2.既往有無肝炎、肝硬化病史及酗酒史？有無血吸蟲病史、胃病史、膽道疾病史等？32.正確答案: 根據(jù)漿膜腔積液的形成原因及性質(zhì)的不同，可分為漏出液和滲出液兩類，二者鑒別要點見下表。33.正確答案:一、足三里1.定位犢鼻穴下3寸，脛骨前嵴外1橫指處。2.歸經(jīng)屬足陽明胃經(jīng)。3.操作直刺1～2寸。強壯保健常用溫灸法。二、腎俞1.定位第2腰椎棘突下，旁開1.5寸。2.歸經(jīng)屬足太陽膀胱經(jīng)。3.操作直刺0.5～1寸。34.正確答案: 哮喘持續(xù)狀態(tài)屬內(nèi)科急癥，應(yīng)立即搶救，其具體處理為： ①吸氧：可用鼻導(dǎo)管，面罩吸氧，嚴重時呼吸機給氧，吸氧時濕化。 ②支氣管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用，包括激素?？山o予氨茶堿0.25g加25%～50%葡萄糖40～60ml緩慢靜脈推注，并于30分鐘后以每千克體重每小時1mg的劑量靜脈滴入，持續(xù)5小時，同時給地塞米松，氫化可的松等藥物治療。 ③祛痰排痰，暢通呼吸道，減輕痰對呼吸道的刺激與阻塞。補充體液糾正脫水是重癥哮喘祛痰最重要措施。根據(jù)病情，每日補液2000～3000ml（每分鐘40～60滴）。 ④糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)血氣分析及血生化檢查，決定補給劑量。 ⑤選擇有效的抗生素，積極控制感染。 ⑥如有氣胸，縱隔氣腫，心力衰竭等并發(fā)癥應(yīng)積極處理。 ⑦去除病因及誘因。 ⑧中醫(yī)針灸選穴：第1組，定喘（雙）、腎俞（雙）、孔最；第2組，肺俞、大椎、足三里。每天取穴1組，交替輪換，10～15天為1療程。經(jīng)過上述處理，病情很快緩解。35.正確答案: 1.患者置于硬板床上或地上，頭向后仰，將下頜推向前上方，用拇指壓下唇使口張開，清除嘔吐物，保持呼吸道暢通。 2.術(shù)者半跪于患者頭端一側(cè)，用一手托起患者下頜，