腹膜透析處方的制定及調(diào)整

腹膜透析處方的制定及調(diào)整腹膜透析的基本原理溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運腹膜透析的基本原理水的轉(zhuǎn)運腹膜的解剖阻力R1腹膜毛細血管內(nèi)不流動液體層R2毛細血管內(nèi)皮細胞R3毛細血管基底膜R4腹膜間質(zhì)R5腹膜間皮細胞R6腹膜內(nèi)不流動的液體層腹腔腹膜毛細血管腹透液溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運彌散轉(zhuǎn)運由膜兩側(cè)的濃度梯度決定，高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運。肌酐、尿素氮等小分子代謝廢物主要通過彌散清除由膜兩側(cè)的超濾率決定，水由毛細血管向腹透液超濾時，伴有溶質(zhì)轉(zhuǎn)運。中分子代謝廢物主要通過對流清除。對流轉(zhuǎn)運影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的因素腹膜微循環(huán)：微循環(huán)血流量、毛細血管數(shù)、毛細血管表面積及通透性腹膜透析膜：腹膜表面積和內(nèi)在通透性、超濾、電荷的作用透析液：生物相容性、滲透壓增加彌散轉(zhuǎn)運的方法影響因素改善方法溶質(zhì)濃度差↑減少透析留腹時間，增加透析次數(shù)；增加留腹劑量有效腹膜面積↑增加留腹劑量；應(yīng)用血管活性物質(zhì)？溫度↑透析溫度不應(yīng)低于37℃有效彌散距離↑預(yù)防腹膜炎，防止腹膜增厚透析時間↑夜間濕腹影響對流轉(zhuǎn)運的因素對流轉(zhuǎn)運是由超濾所決定，因而增加超濾時就增加對流轉(zhuǎn)運。水的轉(zhuǎn)運主要靠超濾完成超濾取決于腹膜兩側(cè)凈濾過壓梯度：腹膜兩側(cè)的靜水壓差血漿蛋白所致的膠體滲透壓梯度透析液中葡萄糖所致的晶體滲透壓梯度與淋巴回流有關(guān)。病人的凈超濾量=實際超濾量-淋巴回流量（淋巴回流主要是指腹透液通過隔下腹膜的終末淋巴管開口匯入淋巴系統(tǒng)）影響淋巴回流的因素腹腔內(nèi)液體量↑

→淋巴回流量↑腹腔內(nèi)壓力↑

→淋巴回流量↑橫隔淋巴管開放狀態(tài)↑

→淋巴回流量↑體位臥位>立位>活動增加腹透凈超濾的方法影響因素增加方法滲透壓差↑增加透析液葡萄糖濃度；減少透析液留腹時間；夜間干腹腹膜對水的通透性↑預(yù)防腹膜炎，防止腹膜增厚有效腹膜表面積？面積增加，葡萄糖轉(zhuǎn)運加快，總體不能增加超濾量腹腔內(nèi)靜水壓↓減少留腹透析液劑量淋巴回流量↓減少留腹透析液劑量，減少腹膜淋巴管開放的藥物？增加腹透液劑量時的變化2L時，大部分病人在4小時尿素氮、肌酐基本達到平衡。2.5L時，達平衡時間>4小時，濃度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面積增加，清除增加。對清除率的凈作用提高20-25%左右葡萄糖達平衡時間延長，葡萄糖梯度增加。腹腔內(nèi)壓增加，淋巴回流增加。對凈超濾的影響不一，不能明顯增加超濾?！?L增加至2.5L——增加腹透液濃度的變化超濾量增加4.25%時，3小時內(nèi)超濾量增加，以后逐漸下降，至8-10小時出現(xiàn)反超濾對流增加，溶質(zhì)清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要時應(yīng)用——1.5%增加至4.25%——減少腹透液留腹時間的變化葡萄糖梯度增加，超濾量增加。溶質(zhì)梯度增加，溶質(zhì)清除量增加。透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經(jīng)濟負擔(dān)加重，只是在為增加超濾時采用，或進行APD時。增加CAPD的清除率：最主要三種選擇增加交換次數(shù)增加留腹液量提高透析液濃度腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性的檢測

腹膜平衡試驗（peritonealequilibrationtest,PET)1987年由Twardowski提出，以確定腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性。在標(biāo)準(zhǔn)化條件下測得腹透液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度比值（D/P），據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運類型。D/P值越大，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運性能越好，溶質(zhì)清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超濾越差。根據(jù)D/P值，將腹膜轉(zhuǎn)運特性分為四類：高轉(zhuǎn)運；高平均轉(zhuǎn)運；低平均轉(zhuǎn)運；低轉(zhuǎn)運。腹膜透析的處方腹膜平衡試驗腹膜透析的處方處方的內(nèi)容透析量透析液濃度保留時間透析方式透析處方透析液種類腹膜透析的基本方式

CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式

DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式

CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式

NIPDNIPDNightIntermittentPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式

IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis腹膜透析的處方處方的內(nèi)容透析量透析液濃度保留時間透析方式透析處方透析液種類腹膜透析的處方透析液的種類PD-2PD-4氨基酸葡聚糖腹膜透析的處方處方的內(nèi)容透析量透析液濃度保留時間透析方式透析處方透析液種類處方制定與調(diào)整的目標(biāo)

溶質(zhì)平衡容量平衡

腹透的溶質(zhì)清除目標(biāo)K/DOQI2006Kt/Vurea≥1.7/wkforalltypesofPDNoCreatinineClearanceTargetContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)ISPD2006

Kt/Vurea≥1.7/weekforCAPDandAPDCreatinineClearance>45L/wkforAPDContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)中國腹透SOP2010

每周KT/Vurea≥1.7容量平衡的臨床目標(biāo)項目

標(biāo)準(zhǔn)

備注血壓體表水腫體重心胸比例正?；蚋?，不需或需使用降壓藥不腫干體重？目標(biāo)體重或理想體重“Wizemann”不出現(xiàn)任何低血壓或高血壓的體重“Thomson”體重低于此值就出現(xiàn)低血壓男<0.5，女0.5-0.55血壓和容量關(guān)系錯綜復(fù)雜最低標(biāo)準(zhǔn)*體重是水分、肌肉和脂肪的總和,不易掌控?zé)o法判斷脫水量左室肥厚、心包積液、橫位心；吸氣程度、測量部位等影響因素*AliK.KI2002;62(s81):s8-s16-還包括CVP,生物電阻抗,下腔靜脈寬度等30腹膜透析的處方

實施評估處方修訂處方實施處方初始處方的制定

透析處方的內(nèi)容

腹透方式（CAPD,DAPD,APD)24小時總灌注量每次交換的灌注量每個周期透析液的留腹時間交換次數(shù)透析液的糖濃度,鈣濃度初始處方的制定依據(jù)

臨床狀態(tài)體表面積殘腎功能

臨床狀態(tài)

生活條件,喜好和生活方式(APD,CAPD)

容量狀態(tài)(DAPD,CAPD,葡萄糖濃度)

鈣磷水平(生理鈣,高鈣)初始處方的制定依據(jù)體表面積美國PD人群平均1.85m2中國PD人群平均1.65m2

初始處方的制定依據(jù)體表面積影響患者所需的透析劑量。一般來說，體表面積大的患者需要較大的透析劑量以充分清除小分子物質(zhì)初始處方的制定依據(jù)

殘腎功能

相對于腹膜清除能力：以70kg男性為例殘余腎功能Ccr1ml/min=10L/wk/1.73m2殘余腎功能Ccr1ml/min=0.25KT/V/wk

殘腎GFR>2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→2－4×2.0L/天

BSA≧1.7m2→3－5×2.0L/天殘腎GFR≤2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→3－5×2.0L/天

BSA≧1.7m2→4－6×2.0－3.0L/天初始處方的制定

初始處方的劑量

2L3-4/天適用大多數(shù)人群評估患者參數(shù)體表面積臨床狀態(tài)殘余腎功能制定第1個月處方4周后進行腹膜平衡試驗透析充分性的評估和處方調(diào)整臨床評估營養(yǎng)評估清除率評估治療目標(biāo)達