膿毒癥治療指南2008

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008老年科毛艷華概述膿毒癥(sepsis)：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),其病原體包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲及病毒等。近年來,抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但病死率仍高達(dá)30%～70%。

Sepsis已日益成為重癥醫(yī)學(xué)的首要問題。

050000100000150000200000250000AIDSBreast

CancerAMISevereSepsisThemortalityofSepsis概念全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng),且具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上體征:體溫>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸頻率>30次/min;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L,或未成熟粒細(xì)胞>0.10。概念重度膿毒癥(severesepsis)

:指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。低灌注或灌注不良:包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變。膿毒性休克:指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓,常伴有低灌流狀態(tài)或器官功能障礙。概念

多器官功能障礙綜合癥（MODS）：指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24h后,同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭,即急性損傷患者多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。Relationshipofinfection,SIRSandSepsisTrauma

FirePancreatitis

Ischemic

SIRSSepsisSevereSepsisBacteremiaOthersViremia

Parasitemia

Fungemia

OprationInfection重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008證據(jù)等級(jí)A

隨機(jī)對(duì)照研究B

降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī)對(duì)照研究C

非隨機(jī)對(duì)照研究D

個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖娡扑]程度1

強(qiáng)（recommend）2

弱（suggest）內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療1、液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行（在確定存在組織低灌注的第一時(shí)間，而不是入住ICU后）前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)：（1C）中心靜脈壓8-12mmHg動(dòng)脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%**早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療(earlygoal-directedtherapy,EGDT)若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，和（或）多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效

，尚無優(yōu)劣之分（1B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）1、液體復(fù)蘇2、診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療

（1C）推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1C）盡早開始靜脈抗生素治療

重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi)

（1D，1B）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1C）銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療

（2D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療

（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng)

（1D）3、抗生素治療4、病因治療

起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施（1D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除（1C）5、血管收縮藥

動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺

（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1D）6、正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）7、皮質(zhì)類固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（2C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗(yàn)（2B）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）

無可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議7、皮質(zhì)類固醇

當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇（2D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于氫化考的松300mg/日

（1A）膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1D）8、重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2B）

APACHEⅡ評(píng)分≥25分多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1A）

APACHEⅡ評(píng)分＜20分單一器官衰竭

**APACHEⅡ評(píng)分（急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)）9、血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L（1B）

促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）

若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）

反對(duì)使用抗凝血酶（1B）

9、血制品的使用輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作