急性腎衰的護理

急性腎功能衰竭

定義

急性腎衰竭是指任何原因引起的急性腎實質(zhì)損傷，使腎臟失去調(diào)節(jié)能力，不能維持體液及電解質(zhì)平衡，不能將體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)排出體外，而發(fā)生的一些臨床癥狀。

表現(xiàn)為少尿（無尿）、氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

病因和發(fā)病機制

1、腎前性：血容量減少，如嘔吐、腹瀉、過度利尿、燒傷及大量失血、手術(shù)、創(chuàng)傷等；循環(huán)功能不全；如心衰、心率失常、休克、感染等，導致腎血流灌注不足，腎缺血及腎功能衰竭。2、腎后性：腎后性因素多為可逆性，及時解除病因?？墒鼓I功能得以恢復，常見因素有尿路結(jié)石、雙側(cè)腎盂積液、前列腺肥大、血塊和腫瘤等引起的尿路梗阻。

3、腎實質(zhì)性：各種不同病因的腎臟實質(zhì)性病變均可發(fā)生。

（1）急性腎小管壞死（ATN）占75-80%

（2）急性腎間質(zhì)性腎炎如藥物過敏（青霉素類、磺胺類、利福平等）

（3）急性腎小球腎炎和/或血管炎

發(fā)病機制

1、腎小管堵塞學說

毒物、毒素等可直接損害腎小管上皮細胞，壞死的上皮細胞及脫落的微絨毛碎屑或血紅蛋白堵塞腎小管，使堵塞部位以上的腎小管內(nèi)壓增高，腎囊內(nèi)壓也增高，當后者壓力與腎小球毛細血管內(nèi)膠體滲透壓之和等于毛細血管靜水壓時，導致腎小管濾過停止。

2、腎血流動力學改變

缺血型與腎血流動力學的改變有關(guān)，神經(jīng)體液因素也可影響到腎血流量。

3、反漏學說

指腎小管上皮細胞受損后壞死脫落，腎小管壁失去完整性，致使小管內(nèi)液反流至腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血，使GRF降低。

4、彌散性血管內(nèi)凝血多由于敗血癥、流行性出血熱、休克、產(chǎn)后出血、出血壞死性胰腺炎等引起。腎血管凝血現(xiàn)象的發(fā)生，說明已發(fā)展到不可逆的急性腎衰。

臨床表現(xiàn)

臨床過程可分為三期：少尿期、多尿期和恢復期。

（一）少尿或無尿期（7-14天，長者4周）

1、尿的改變尿量<400ml,尿色深，尿內(nèi)有輕度蛋白尿、血尿、白細胞、上皮細胞、尿比重1.01-1.015

2、氮質(zhì)血癥3、代謝性酸中毒表現(xiàn)疲倦嗜睡、深而快的呼吸食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等。

4

、水中毒和鈉潴留表現(xiàn)為大腦損害的神經(jīng)精神癥狀，水中毒時有稀釋性低鈉血癥。

5、高鉀血癥少尿、組織損傷、輸庫存血、攝入富含鉀的飲食，藥物

6、消化道出血

7、尿毒癥癥狀

惡心、嘔吐、抽搐、昏睡甚至昏迷、高血壓、心力衰竭、高血壓腦病

、高磷低鈣、高鎂、低鈉血癥等。

8、并發(fā)感染約有半數(shù)患者可并發(fā)感染，表現(xiàn)為呼吸道、泌尿道、口腔、皮膚等部位的感染。并發(fā)感染的原因與尿毒癥時的抵抗力下降有關(guān)。（二）

多尿期7?10天，少數(shù)發(fā)生在3周以后。每日尿量增至500ml以上，尿量增加的速度較快，經(jīng)5-7天可達多尿高峰，每日尿量達2000毫升或更多。此時腎單位功能尚未恢復，仍未能充分地排泄代謝廢物、鉀、磷。故患者仍未脫離危險。

（三）

恢復期平均約5周

尿量及各項生化指標恢復正常，但腎小管完全恢復需要數(shù)月。個別病例可永久性的腎損害。實驗室檢查

1、血液檢查輕度貧血、血肌酐、尿素氮高、高鉀、高磷、低鈉、低鈣血癥等。

2、尿液檢查蛋白尿、管型尿、尿比重低且固定，多在0.015以下。做好尿標本的收集。

治療要點

首要原則除去引起腎功能惡化的因素（一）少尿期的治療此期的處理是治療急性腎衰成敗的關(guān)鍵

1、嚴格控制入液量“量出為入”的原則。

2、代謝性酸中毒的治療

3、高鉀血癥的治療

（1）10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。

（2）11.2％乳酸鈉40～200ml靜脈注射，伴代謝性酸中毒者可予5％NaHCO3250ml靜脈點滴。

（3）25％葡萄糖200ml加胰島素16～20u靜脈滴注。

（4）血透最快、最有效。4、飲食和營養(yǎng)：

一般成人每日攝入總熱量126-188kJ/kg，可使內(nèi)源性的蛋白質(zhì)分解代謝降低，應限制蛋白0.5g/Kg/d，透析病人可以增加至1.0-1.2g/kg/d.以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。適當?shù)毓┙o脂肪，食物成份盡可能少含鈉和鉀。

5、并發(fā)癥的治療

感染、心衰、高血壓、貧血等

6、其他電解質(zhì)失調(diào)的治療

7、透析治療

（二）多尿期治療

治療重點仍以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。補液量為尿量的1/3-2/3即可。（三）恢復期治療一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免腎毒性藥物的使用。

預后

死亡率平均30%-605%，死亡率最高者為手術(shù)后或創(chuàng)傷后合并敗血癥的急性腎衰，為50%-