脊柱損傷患者的監(jiān)護(hù)

脊柱損傷患者的監(jiān)護(hù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院徐德保內(nèi)容提要護(hù)理評估常見護(hù)理問題治療措施監(jiān)測與護(hù)理概述病情嚴(yán)重復(fù)雜合并脊髓傷時預(yù)后差多發(fā)傷、復(fù)合傷、并發(fā)癥多病理1.脊髓休克

脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運(yùn)動、括約肌功能完全喪失單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志

2.脊髓挫裂傷輕度出血和水腫、脊髓完全挫滅或斷裂后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮

3.脊髓受壓

由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變

上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn)，根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可以是不完全癱瘓

一、護(hù)理評估評估病因高處墜落傷常伴有脊椎的驟然屈曲，可引起各種形態(tài)的屈曲壓縮性骨折重物塌落傷椎體壓縮、脫位、頸椎過伸型損傷、頸椎屈曲型損傷、旋轉(zhuǎn)型損傷車禍傷綜合性、范圍大、程度嚴(yán)重滑倒跌傷常為老年人安全帶傷脊椎劈裂骨折跳水、游泳傷頸椎骨折或脫位。槍彈傷和穿刺傷少見、脊髓損傷嚴(yán)重身體狀況評估1．現(xiàn)病史受傷時間，外力大小、性質(zhì)、方向、作用部位以及受傷時的姿勢；急救處理方法，搬運(yùn)方式以及工具2．全身情況意識和生命體征、有無休克、復(fù)合傷、排便情況3．局部情況疼痛/壓痛/腫脹

程度、位置感覺/運(yùn)動/肌力后突畸形強(qiáng)迫體位和功能受限皮膚破損、皮下淤血和皮下血腫腹脹、麻痹性腸梗阻身體狀況評估4．發(fā)熱應(yīng)激反應(yīng)體溫在37.5～38.5℃合并感染體溫超過39℃

5．四肢運(yùn)動、感覺及括約肌功能痛、觸、溫及位置覺喪失的平面及程度關(guān)節(jié)運(yùn)動情況,判斷有無脊髓以及馬尾神經(jīng)損傷有無大小便失禁,有無尿液潴留或便秘有無腹痛,腹脹6．輔助檢查X片、CT、MRI、脊髓造影等明確損傷部位、程度、類型和移位情況

了解心理社會狀況心理反應(yīng)焦慮、恐懼、憤怒等認(rèn)知程度經(jīng)濟(jì)承受能力家庭及社會支持二、常見護(hù)理問題焦慮／恐懼軀體移動障礙知識缺乏有引起或加重脊髓損傷的危險潛在并發(fā)癥肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、廢用綜合征

三、治療措施治療措施1.現(xiàn)場急救處理抗休克止痛處理合并損傷正確搬運(yùn)避免脊髓的繼發(fā)性損傷治療措施2.一般治療保持呼吸道通暢脫水治療低溫治療激素治療纖維蛋白溶酶制劑治療高壓氧治療3.復(fù)位、固定與功能鍛煉脊椎骨折治療的三大要素治療措施4.積極治療其他部位損傷，預(yù)防并發(fā)癥疑有內(nèi)臟損傷嚴(yán)密觀察病情變化預(yù)防肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等5.康復(fù)治療矯形手術(shù)夾板固定、石膏固定等四、監(jiān)測和護(hù)理病情監(jiān)測1．休克先兆嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓觀察患者的情緒、神志、瞳孔，有無煩躁不安和淡漠等2．脊髓功能密切觀察并記錄肢體感覺、運(yùn)動及反射等功能注意觀察肛門括約肌張力和膀胱功能病情監(jiān)測3．并發(fā)癥壓瘡骶尾部、足跟等局部長期受壓

泌尿系統(tǒng)感染關(guān)節(jié)僵硬和畸形

呼吸道感染

植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂

便泌應(yīng)激性潰瘍植物神經(jīng)功能紊亂

下肢靜脈血栓形成血液高凝狀態(tài)靜脈回流緩慢長期臥床激素副作用脊髓損傷后各種功能喪失的程度可以截癱指數(shù)來表示,以便評估傷情及病程進(jìn)展,判斷治療效果,也便于記錄?！?”代表功能完全正?；蚪咏?；“1”代表功能部分喪失；“2”代表功能完全喪失或接近完全喪失。一般記錄肢體自主運(yùn)動、感覺及兩便的功能情況,相加后即為該病人的截癱指數(shù)。三種功能完全喪失則截癱指數(shù)為6，也即截癱指數(shù)越大,其功能喪失越大,病情越嚴(yán)重。護(hù)理1．保護(hù)脊髓功能，防止再損傷體位睡硬板床，保持脊柱的平直頸椎損傷者，頭部兩側(cè)放置沙袋，頸部、肩下各放置枕墊，避免旋轉(zhuǎn)及伸曲翻身軸位翻身，避免扭曲脊柱，加重?fù)p傷頸椎損傷者，三人協(xié)助。一人固定頭部，其余兩人分立患者兩側(cè)顱骨牽引（頸椎損傷）立即顱骨牽引密切觀察患者呼吸情況保持有效的牽引針眼處按時換藥，防止感染護(hù)理1．保護(hù)脊髓功能，防止再損傷藥物治療遵醫(yī)囑予以脫水劑及糖皮質(zhì)激素觀察藥物的療效及不良反應(yīng)密切觀察脊髓神經(jīng)功能術(shù)后24小時，每小時觀察一次觀察患者肢體自主活動，并詢問感覺情況了解其感覺平面及肌力的變化與術(shù)前比較嚴(yán)重活動障礙，下肢麻木，感覺減弱甚至消失，應(yīng)立即報告醫(yī)生護(hù)理2．維持呼吸、循環(huán)功能休克征兆神志、瞳孔、血壓、脈搏變化高位頸髓損傷觀察并維持呼吸功能呼吸型態(tài)、節(jié)律、頻率有無缺氧表現(xiàn)搶救準(zhǔn)備呼吸道管理人體有胸式呼吸和