透析處方的調(diào)整

腹膜透析處方調(diào)整孫琳琳長征醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析的概念腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進(jìn)行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。一、腹膜透析的基本原理溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)體內(nèi)肌酐、尿素氮等代謝尾產(chǎn)物進(jìn)入透析液中；透析液中堿性物質(zhì)、葡萄糖進(jìn)入機(jī)體內(nèi)；電解質(zhì)根據(jù)不同情況進(jìn)行雙向移動(dòng)。水的轉(zhuǎn)運(yùn)（一）溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運(yùn)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)是由膜兩側(cè)的濃度梯度所決定，即溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)。機(jī)體內(nèi)肌酐、尿素氮等小分子代謝尾產(chǎn)物主要是通過彌散機(jī)制清除。溶質(zhì)的對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)是由膜兩側(cè)的超濾率所決定，即水在由毛細(xì)血管側(cè)向腹透液側(cè)超濾時(shí)，伴有溶質(zhì)的清除。機(jī)體內(nèi)中分子代謝尾產(chǎn)物主要通過對(duì)流機(jī)制清除。影響彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的因素Js=P

A

CJs表示溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速率P表示膜通透性A表示有效透析表面積C表示溶質(zhì)的濃度差P=Ta/(

X)T表示溶質(zhì)的彌散常數(shù)a表示透析液的溫度X表示有效彌散距離增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法影響對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的因素對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)是由超濾所決定，因而增加超濾時(shí)就增加對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。（二）水的轉(zhuǎn)運(yùn)水的轉(zhuǎn)運(yùn)主要靠超濾完成。腹膜透析時(shí)的超濾主要由腹透液和血漿間滲透壓差決定，水份由低滲透壓側(cè)（血漿側(cè)）向高滲透壓側(cè)（腹透液側(cè)）轉(zhuǎn)運(yùn)。腹透病人水的清除，除與超濾脫水有關(guān)外，還與淋巴回流有關(guān)。病人的凈超濾量=實(shí)際超濾量-淋巴回流量淋巴回流主要是指腹透液通過隔下腹膜的終末淋巴管開口匯入淋巴系統(tǒng)。影響超濾的因素Q=L

A

（

C+

P）Q表示超濾率L表示腹膜對(duì)水的通透性A表示有效腹膜表面積

C表示滲透壓差

P表示靜水壓差影響淋巴回流的因素腹腔內(nèi)液體量↑

→淋巴回流量↑腹腔內(nèi)壓力↑

→淋巴回流量↑橫隔淋巴管開放狀態(tài)↑

→淋巴回流量↑體位臥位>立位>活動(dòng)增加腹透凈超濾的方法增加腹透液劑量時(shí)的變化2L時(shí)，大部分病人在4小時(shí)尿素氮、肌酐基本達(dá)到平衡。2.5L時(shí)，達(dá)平衡時(shí)間>4小時(shí)，濃度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面積增加，清除增加。對(duì)清除率的凈作用提高20-25%左右葡萄糖達(dá)平衡時(shí)間延長，葡萄糖梯度增加。腹腔內(nèi)壓增加，淋巴回流增加對(duì)凈超濾的影響不一，不能明顯增加超濾——2L增加至2.5L——增加腹透液濃度的變化超濾量增加4.25%時(shí)，3小時(shí)內(nèi)超濾量增加，以逐漸下降，至8-10小時(shí)出現(xiàn)反超濾對(duì)流增加，溶質(zhì)清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要時(shí)應(yīng)用——1.5%增加至4.25%——減少腹透液留腹時(shí)間的變化葡萄糖梯度增加，超濾量增加。溶質(zhì)梯度增加，溶質(zhì)清除量增加。透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，只是在為增加超濾時(shí)采用，或進(jìn)行APD時(shí)。腹膜的解剖阻力腹膜毛細(xì)血管內(nèi)不流動(dòng)液體層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管基底膜腹膜間質(zhì)腹膜間皮細(xì)胞腹膜內(nèi)不流動(dòng)的液體層腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性的檢測(cè)1987年由Twardowski提出，以確定腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性。在標(biāo)準(zhǔn)化條件下測(cè)得腹透液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度比值（D/P），據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)類型。D/P值越大，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)性能越好，溶質(zhì)清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超濾越差。根據(jù)D/P值，將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為四類：高轉(zhuǎn)運(yùn)；高平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜平衡試驗(yàn)（PET）（二）腹膜透析的充分性清除一定的毒素清除過多的水分，維持水平衡維持電解質(zhì)和酸堿平衡營養(yǎng)狀態(tài)好，貧血改善明顯不發(fā)生心血管意外等并發(fā)癥概念：透析充分性與生存率關(guān)系不同Kt/V組的2年生存率比較腹透充分性標(biāo)準(zhǔn)無明顯尿毒癥癥狀充分性指標(biāo)：最好Kt/V>=2.0/wCcr>=60L/w/1.73m2不能接受Kt/V<1.7/wCcr<50L/w/1.73m2病人無水腫，達(dá)到干體重標(biāo)準(zhǔn)（三）腹膜透析處方的調(diào)整A(Assess)評(píng)估透析充分性的參數(shù)

I(Individualize)根據(jù)BAS、RRF、PET制定個(gè)體化方案M(monitor)定期復(fù)查調(diào)整處方處方調(diào)整的程序：AIM處方調(diào)整的策略初始期：術(shù)后4周內(nèi)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行處方調(diào)整第一個(gè)月門診：調(diào)整處方臨床評(píng)估（尿毒癥表現(xiàn)、貧血、水腫、殘余腎功等）營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估透析充分性評(píng)估腹膜平衡試驗(yàn)至少每6個(gè)月進(jìn)行一次上述評(píng)估，并進(jìn)行處方調(diào)整初始期處方調(diào)整

GFR>2ml/min GFR<2ml/minBSA<1.7m2 4×2L/d 4×2.5L/dBAS1.7～2.0m2 4×2.5L/d ４×3.0L/dBAS>2.0m2 4×3L/d 4×3.0L/d對(duì)于絕大多數(shù)病人4×2L/d，可達(dá)到充分透析第一個(gè)月門診及6個(gè)月門診時(shí)處方的調(diào)整溶質(zhì)清除差，kt/v及Ccr未能達(dá)到要求的調(diào)整腹膜透析失超濾的調(diào)整溶