罪犯醫(yī)療費用超支與控費難的解決途徑

罪犯醫(yī)療費用超支與控費難的解決途徑

近年來，罪犯的醫(yī)療費用迅速增加，監(jiān)獄里無法承受。2019年度，浙江省罪犯年人均醫(yī)療費支出為888.7元，超支比較嚴(yán)重（國家標(biāo)準(zhǔn)300元/人）。罪犯醫(yī)療費用使用，監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)占43.0%，監(jiān)獄中心醫(yī)院占45.8%，社會醫(yī)院占11.1%。從占比可以看出，監(jiān)獄中心醫(yī)院控費成效在全省罪犯醫(yī)療控費中至關(guān)重要。為此，浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院按照司法部和國家衛(wèi)健委的改革指導(dǎo)意見，以疾病診斷相關(guān)分組（DRG）技術(shù)為支撐進行成本與績效測量評價，利用評價結(jié)果完善付費機制，促進醫(yī)院提升績效、控制費用。經(jīng)過一年多的實踐，我們發(fā)現(xiàn)，運用DRG技術(shù)，結(jié)合醫(yī)生診療過程，可以達到精準(zhǔn)控制不合理醫(yī)療費用的目的。一、醫(yī)療服務(wù)比較優(yōu)勢疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroup,DRG）是指以出院患者信息為依據(jù)，綜合考慮患者的主要診斷和治療方式，結(jié)合個體體征，如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，將疾病復(fù)雜程度和費用相似的病例分到同一個組中，從而使不同強度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)之間有了客觀對比依據(jù)。DRG是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進的支付方式之一。其指導(dǎo)思想是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，使醫(yī)院主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少不合理費用，有利于費用控制。一般來說，DRG用于醫(yī)療服務(wù)評價時有三大核心指標(biāo)：服務(wù)能力指標(biāo)（即病例組數(shù)、權(quán)重RW、病例組合指數(shù)CMI）；服務(wù)效率指標(biāo)（即時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)）；服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（即死亡率）。與傳統(tǒng)醫(yī)療指標(biāo)相比，DRG指標(biāo)能更加綜合、有效地反映醫(yī)院“產(chǎn)能”和收治不同病情復(fù)雜程度、不同技術(shù)難度病例的平均資源消耗情況。具體來說，醫(yī)院運用DRG技術(shù)進行費用管理時，是通過DRG分組將復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，使各醫(yī)院、各科室的醫(yī)療費用水平直接可比；通過層層分解，將標(biāo)桿細化到具體責(zé)任對象，并進行考評。二、監(jiān)獄醫(yī)院引入drg技術(shù)的重要性1.基本醫(yī)療保險住院費用drgs內(nèi)容收付費方式改革已被列入我國醫(yī)改的重點工作任務(wù)，并提出要在有條件的地區(qū)開展DRG收付費改革試點工作。2019年11月浙江省率先出臺《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》，并在2020年1月全面開展DRGs點數(shù)付費。監(jiān)獄醫(yī)院作為國家衛(wèi)生資源體系的一部分，也以醫(yī)療保險定點機構(gòu)的方式為地方提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，只有引入DRG技術(shù)，監(jiān)獄醫(yī)院將來才有資格與地方公立醫(yī)院在同一個醫(yī)療保障體系內(nèi)同軌運行。2.．節(jié)約費用的主動性長期以來，監(jiān)獄醫(yī)院中罪犯的基本醫(yī)療費用由監(jiān)獄承擔(dān)，社會醫(yī)療服務(wù)則納入醫(yī)保管理，這種機制導(dǎo)致罪犯醫(yī)療實際享受“公費”醫(yī)療，病人和醫(yī)生都缺少節(jié)約費用的主動性。而且在罪犯醫(yī)療中，由于監(jiān)管的特性，導(dǎo)致檢查重復(fù)多、平均住院日高，也使平均費用明顯高于社會醫(yī)院。而以成本和質(zhì)量控制為中心的DRG技術(shù)，可以通過科學(xué)的分組要素來制定醫(yī)療服務(wù)價格，DRG“打包收費”、同向比較的方式使監(jiān)獄醫(yī)院的“不合理收費”充分暴露出來，并開展針對性的持續(xù)質(zhì)量改進。3.解決醫(yī)院管理難題監(jiān)獄醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)雖然有別于地方醫(yī)院，但其所承擔(dān)的監(jiān)管之外的醫(yī)療服務(wù)職能與地方醫(yī)院基本相同，而監(jiān)獄醫(yī)院管理制度存在著成本核算不清、質(zhì)量管理不細以及績效評價不準(zhǔn)等問題。DRG從技術(shù)層面對傳統(tǒng)的醫(yī)院管理制度進行了梳理和改革，解決了困擾醫(yī)院管理的諸多難題，為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供了新的技術(shù)手段。DRG技術(shù)充分體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值，迫使醫(yī)院不斷適應(yīng)醫(yī)保的精細化管理水平，在保證疾病治療效果的前提下主動降低醫(yī)療成本，大大提升了政府對醫(yī)院、醫(yī)院對科室及醫(yī)護人員的監(jiān)管評價水平，從而極快速地優(yōu)化監(jiān)獄醫(yī)院管理。三、浙江省監(jiān)獄中心采用正確的drg技術(shù)定位方法進行實踐1.目標(biāo)管理，監(jiān)獄醫(yī)院與同類醫(yī)院藥費競爭優(yōu)勢突出一是同類醫(yī)院整體橫向?qū)Ρ?。主要采用費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、CMI等指標(biāo)與同類綜合醫(yī)院（杭州市同等級醫(yī)院）的數(shù)據(jù)對比，找準(zhǔn)醫(yī)院短板，從院級層面確定費用管理的戰(zhàn)略目標(biāo)和實施計劃。如在2019年1月同類醫(yī)院藥費耗材比較中，我們發(fā)現(xiàn)，浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院平均藥費、平均耗材費均高于同類社會綜合醫(yī)院中位數(shù)，由此監(jiān)獄醫(yī)院制定了控制藥費、耗材費的計劃，重點推進。二是醫(yī)院科室橫向縱向?qū)Ρ?。在DRG分組下，對比浙江監(jiān)獄中心醫(yī)院各科室數(shù)據(jù)，以DRG總量為第一順序排名，找出差異較大的科室，督促落實整改（見表2）。同時也可以按照病種費用進行比較，精準(zhǔn)找出科室中哪個疾病是控費的薄弱短板。醫(yī)院還可以結(jié)合自身發(fā)展戰(zhàn)略，選取合適的標(biāo)桿數(shù)據(jù)，對比出重點科室、病種，精準(zhǔn)控費。2.病組排序分析醫(yī)院每個月治療大量的病人，要做到控費精細、精準(zhǔn)化，必須找出哪些疾病控費控的好，哪些疾病控制不好。因此，可運用“二八定律”，按照排序選擇處于控費靠后的20%病組（見表3），分輕重緩急進行分析，并通報各專業(yè)組，研究控費對策，加快控費工作進展。病組排序可以多維化，總權(quán)重指標(biāo)、CMI、平均例數(shù)、住院患者人均總費用等指標(biāo)，均可作為排序索引。剔除費用沒有上升或因特殊情況無意義（如女艾滋病犯集中關(guān)押）的病組后，就是醫(yī)院控費管理的關(guān)鍵病種。3.對重點控費對象的建議浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院在控費管理過程中，通過數(shù)據(jù)分析，以例均總費用、藥品費用和材料費用等數(shù)據(jù)為依據(jù)進行排名，結(jié)合費用指數(shù)和時間指數(shù)，對相應(yīng)的醫(yī)生進行通報（見表4）。同時篩選出費用最高的連續(xù)上漲的醫(yī)師（組），將其作為重點控費對象，進一步分析費用增長合理性。實施主診醫(yī)師負責(zé)制，專業(yè)組控費情況由組長負責(zé)，并與DRG技術(shù)結(jié)合，能將費用管理的責(zé)任具體到專業(yè)組，結(jié)合醫(yī)療工作過程進行費用精細化管理。四、影響評估和分析1.醫(yī)院藥費控制效果如2019年1月在同類醫(yī)院的橫向比較數(shù)據(jù)中，浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院平均藥費和平均耗材費均高于同類綜合醫(yī)院中位數(shù)（見表1），醫(yī)院將控制藥費列為控費重點，經(jīng)過1年多的針對性控費舉措，不合理藥品費用大幅度清理，平均降幅35.69%（見表5），到2020年6月在同類綜合醫(yī)院的橫向比較數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)藥費控制效果明顯（見表6），藥占比大幅度下降，從35.30%下降到21.34%，平均藥費低于中位數(shù)，排名從60名躍升至17名（在全省同類醫(yī)院都在開展控費降費的背景下）。2.罪犯控費效果明顯當(dāng)前，浙江省DRG分組器將疾病分成22514組，每組有編碼，這樣便于疾病之間比對。以腎透析伴有重度并發(fā)癥和伴隨癥為例（見圖1),2019年1月～3月浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院該疾病費用指數(shù)均在2以上，并有上升趨勢，采取精準(zhǔn)控費措施后，費用指數(shù)趨勢向下，到2019年12月，指數(shù)小于1,2020年2月受疫情影響，病人暫停出入院，導(dǎo)致3月～5月費用驟然攀升，6月開始恢復(fù)正常，并保持低位運行。數(shù)據(jù)分析結(jié)果證明經(jīng)過9個月的控費，該病種費用已經(jīng)最優(yōu)化。通過入組疾病針對性的數(shù)據(jù)分析和精準(zhǔn)控費，在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下，減少不合理收費，從而有效降低該病種的總費用。3.醫(yī)院和門診醫(yī)療費用下降趨勢不明顯通過對專業(yè)組、醫(yī)師、病種的量化比對，多重組合控費，浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院平均費用指數(shù)呈現(xiàn)下降趨勢（見圖2），但是醫(yī)院平均費用沒有病種等下降明顯，主要原因是個別病人（或病種）由于監(jiān)管因素消耗高額醫(yī)療費用，導(dǎo)致平均費用下降趨勢不明顯。特別是新冠疫情影響以及特殊病犯的因監(jiān)管需要的特別支出直接推高醫(yī)療費用。例如，圖2中浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院2020年2月～5月份的費用呈直線上升趨勢，這是由于疫情管控后，病犯出入院暫停或受到管制，病犯壓床嚴(yán)重，導(dǎo)致平均費用快速增高。而個別新病種，由于當(dāng)前醫(yī)學(xué)還缺乏足夠的認(rèn)知，治療上消耗了大量醫(yī)療資源，直接推高平均費用。此外，監(jiān)獄醫(yī)院相對于社會醫(yī)院病人量相對偏低，受個別高費用病例影響較大。五、考慮和建議1.費用增長合理性判斷醫(yī)院控費的目的不是單純的控制費用，而是控制不合理費用。因此控費需要綜合參考DRG總權(quán)重和CMI值，即當(dāng)醫(yī)院所診斷的病人難度增加、手術(shù)難度增加等因素導(dǎo)致的醫(yī)療費用增加，這是合理的費用增長，不應(yīng)該列為控費的項目。因此，通過數(shù)據(jù)分析找出醫(yī)院費用管控的重點后，還需結(jié)合指標(biāo)進一步評估，做出合理決策。如某專業(yè)組的DRG總權(quán)重、CMI值均增加，且與住院患者人均總費用增長一致，或有新增的DRG病種，該專業(yè)組的費用增長即存在合理性，需判斷費用增長是否因為業(yè)務(wù)范圍調(diào)整、疑難重癥增多、開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)等。如DRG總權(quán)重、CMI值均未增加，而例均總費用增幅明顯，則費用增長多半不合理，需要進行管控。如CMI值增加而各項費用下降，屬于難度系數(shù)增加同時費用消耗控制較好的情況，內(nèi)部考評時可以借此結(jié)果給予獎勵。2.通過數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性研判來尋求效果由于DRG分組還不夠全面、細化，同一DRG分組下也存在不同治療方式，機械化的數(shù)據(jù)比對并不是最佳方式。可以通過病案明細信息，統(tǒng)計對比同一病組下不同治療方式的合理性。還可以利用路徑分析進一步深入研究，通過建立數(shù)據(jù)模型，在手術(shù)與否、手術(shù)方式、合并癥與并發(fā)癥、用藥、ICU等因素中，判斷哪些因素對住院費用影響最大。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院控費管理戰(zhàn)略，定位到費用控制的重點，逐一擊破。3.我們必須考慮醫(yī)生的創(chuàng)新熱情與傳統(tǒng)指標(biāo)相比，DRG指標(biāo)以醫(yī)生診療過程為對象，能更好地結(jié)合業(yè)務(wù)情況綜合評價醫(yī)療服務(wù)能力。4.監(jiān)管特性方面監(jiān)獄醫(yī)院存在特殊的監(jiān)管屬性，監(jiān)管病人的前提是罪犯，罪犯的入院和出院均有一定的條件限制，因此在與同類醫(yī)院比較的過程中要兼顧監(jiān)管特性。以平均住院日為例，社會醫(yī)院中的醫(yī)院通知病人出院一般次日病人即可出院，但是病犯需要調(diào)配羈押民警、武警并經(jīng)過指揮中心審批，確保監(jiān)管安全后方能出院，過程最少也要三五天，這就無形中提高了平均住院日，同時提高了醫(yī)療費用。還有一些需要康復(fù)的病犯，所在監(jiān)獄若無康復(fù)條件，病犯亦不可出院，同樣增加了醫(yī)療費用。這些監(jiān)管特性也需要在控費中結(jié)合實際，綜合考慮。罪犯醫(yī)療費用超支和控費難是擺在全國監(jiān)